两种手术方式治疗盆腔脏器脱垂Ⅲ期的临床比较

姚志芹

河南省濮阳市油田总医院妇产科，河南濮阳 457001

两种手术方式治疗盆腔脏器脱垂Ⅲ期的临床比较

姚志芹

河南省濮阳市油田总医院妇产科，河南濮阳 457001

目的 比较坐骨棘筋膜固定术与骶棘韧带固定术治疗盆腔脏器脱垂Ⅲ期的临床特点。 方法 回顾性分析了2009年2月～2015年4月间在我院行手术治疗的盆腔脏器脱垂Ⅲ期（POP）的83例患者的临床资料，患者均先行阴式子宫全切术后再行阴道顶端的悬吊术，其中坐骨棘筋膜固定术 42例，骶棘韧带固定术41例，比较两组的手术情况、手术效果、术后并发症及术后半年性生活满意度，并进行统计学分析。 结果 坐骨棘筋膜固定术组在平均手术时间、术后病率及臀部疼痛等方面显著少于骶棘韧带固定组（P＜0.05）。两组在平均出血量、术后尿潴留、直肠侧间隙血肿发生率[2.44%（1/41）、0]方面差异无统计学意义（P＞0.05）；术后半年两组POP-Q测量各指示点较术前均明显上升（P＜0.05），半年性生活满意度调查骶棘韧带固定组略优于坐骨棘筋膜固定组（P＞0.05）。 结论 坐骨棘固定术和骶棘韧带固定术均是治疗盆腔脏器脱垂Ⅲ期的安全有效的手术方式，坐骨棘固定术组操作简单，手术时间短，并发症少,更易学习和推广。

坐骨棘筋膜固定术；骶棘韧带固定术；盆腔脏器脱垂；临床比较

随着人口老龄化的不断进展，盆腔脏器脱垂（pelvicorgan prolapse，POP）已成为新时代下老龄患者及妇科大夫均要面对的严重公共卫生问题[1]。传统的阴式子宫全切加阴道壁修补已经不能解决中盆腔脱垂问题，目前公认的治疗中盆腔脱垂的手术方式是将阴道顶端缝合悬吊于骶骨、骶棘韧带、坐骨棘筋膜上，其中因骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）及坐骨棘筋膜固定术（ischiospinous ligament fixation，ISLF）相对拉力好、无需放置网片已被在临床广泛应用。现回顾我院2009年2月～2015年4月间行两种手术治疗的盆腔脏器脱垂Ⅲ期（POP）的83例，探讨两种手术方式的优缺点，以便于对不同患者选择合适的手术方式。

表1　两组手术时间、术中出血、术后阴道长度及术后住院天数比较

表1　两组手术时间、术中出血、术后阴道长度及术后住院天数比较

组别　n　　手术时间 （min）　　术中出血 （mL）　　术后阴道长度（cm）　　术后住院天数（d）ISLF组　42　　80.54±27.15　130.36±70.35　5.17±1.21　4.64±0.72 SSLF组　41　125.41±34.12　150.96±86.78　6.20±1.35　4.93±0.65 t 6.638　0.150　0.970　0.110 P＜0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2009年2月～2015年4月间在我院行手术治疗的盆腔脏器脱垂Ⅲ期（POP）的83例患者的临床资料，患者均在术前根据国际尿控协会制定的POP-Q分期法诊断为Ⅲ期，年龄均在55～70岁，其中坐骨棘筋膜固定术（ISLF）42例，平均年龄61.8岁，合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病6例，合并压力性尿失禁6例；骶棘韧带固定术（SSLF）41例，平均年龄62.5岁，合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病7例，合并压力性尿失禁6例，混合性尿失禁2例。两组术中均先行阴式子宫全切术后再行阴道顶端的悬吊术，再分别行坐骨棘筋膜固定术和骶棘韧带固定术，同时行阴道前后壁修补68例，ISLF33例，SSLF35例；同时行尿道中段无张力悬吊术5例，ISLF2例，SSLF3例。两组基础资料具有可比性。

1.2手术方法

麻醉方式均采用硬膜外或气管插管全身麻醉，手术均由同一位副高级医师操作。手术均先行经阴道子宫全切术，将右侧主骶韧带缝合留线埋于阴道后壁黏膜下，缝合阴道前后壁残端，在其下方1cm、阴道口内2cm皮肤黏膜交界处钳夹阴道后壁，向黏膜下注水进行水分离，在两钳之间纵形切开阴道后壁黏膜3cm，分离右侧直肠间隙，直达坐骨棘水平，坐骨棘筋膜固定术（ISLF）是指用7号丝线在坐骨棘外上1cm处缝合筋膜一针，骶棘韧带固定术（SSLF）是指暴露坐骨棘及骶棘韧带，在坐骨棘内2cm处7号丝线缝合骶棘韧带一针，两种缝合均牵拉缝线有拉力后，将埋于阴道后壁粘膜下的主骶韧带留线取出，与坐骨棘筋膜或骶棘韧带缝线打结，缝合阴道后壁，碘伏纱布填塞阴道次日取出。

1.3评价指标

根据麻醉单及手术记录、医嘱及护理记录，比较两组年龄、住院时间及住院费用等一般情况以及手术时间、出血量、术中术后并发症， 其中术后病率是指手术结束24小时以后的10d内，每日用口表测4次体温，每次间隔4h，其中两次体温达到或超过38℃。所有患者均在术后5d拔除尿管，自主排尿后行超声测量残余尿量，大于80mL者归为尿潴留。术后半年均接受随访，通过术前术后行国际POP-Q测量各指示点位置来评估手术效果，解剖点与处女膜平行为0点，分别测量阴道前壁Aa、Ba和后壁Ap、Bp以及后穹窿D点距离处女膜的距离（cm），位于处女膜以上用复数表示，处女膜之下用正数表示。性生活评价采用问卷方式调查统计。

1.4统计学方法

所有数据均采用SPSS 15.0软件进行统计处理，记量资料采用的形式表示，t检验，计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况

两组患者在年龄、住院费用等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2手术情况比较

ISLF组比SSLF组平均手术出血量少，但差异无统计学意义（P＞0.05），主要于手术熟练程度有关。ISLF组的平均手术时间显著少于SSLF组（P＜0.05）。两组在术后阴道长度和住院时间方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3术中术后并发症

本资料中SSLF组术中术后并发症相对较多，包括直肠间隙血肿、周围脏器（泌尿系及肠管）损伤、术后病率、术后臀部痛、尿潴留等。两组均无泌尿系及肠管损伤，SSLF术后发现直肠间隙血肿一例，给予局部理疗后均缓解，主要发生于开展此类手术初期，与操作者技术有关。在术后病率、并发臀部痛方面ISLF组优于SSLF组（P＜0.05），其中臀部疼痛患者均给予理疗及营养神经治疗，在术后1周内均有所减轻，不影响日常活动。ISLF组总体并发症较少（P＜0.05），详细并发症比较情况见表2。

2.4术后POP-Q评价及生活质量调查

两组患者均在术前术后半年均接受了复查及POP-Q测量，两组POP-Q测量各指示点较术前均明显上升，，ISLF组有两例复发，SSLF组1例，均为阴道前壁，但Ap点在处女膜缘之上，属POP-Q I期，无再手术指征。ISLF组术后阴道平均长度（TVL）为（6.0±0.4）cm，SSLF组术后平均TVL为（6.8±0.6）cm，ISLF组略短，但差异无显著性（P＞0.05），其他各指示点均值比较无统计学差异（P＞0.05）。两组发生臀部疼痛的患者均在出院后继续理疗及营养神经治疗，在术后半年复查4例患者完全缓解。术前有性生活患者共20例，术后半年有13例患者恢复性生活，其中ISLF组7例，4例性生活满意；SSLF组6例，4例性生活满意，两组性生活满意率分别为57.14%和66.67%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组术中及术后并发症发生情况[n（%）]

表3　两组术后半年POP-Q测量评价

表3　两组术后半年POP-Q测量评价

组别　n　　 Aa　　Ba　　D/TVL　　Ap　　Bp ISLF组　42　-2.5±0.6　-2.6±0.7　-6.0±0.4　-2.4±0.6　-2.8±0.3 SSLF组 　41　-2.0±1.1　-2.5±0.6　-6.8±0.6　-2.6±0.5　-2.6±0.4 t 0.15　　-0.11　　0.96　　0.51　　0.56 P＞0.05　　＞0.05　 ＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

3　讨论

ISLF和SSLF均遵循了现代盆底重建原则，利用患者自身的韧带、筋膜组织作为支持结构进行盆底重建手术，手术费用低，效果肯定，也避免了使用网片引起的侵蚀、暴露等问题[2]。近年来有学者提出腹腔镜SSLF，但费用高，操作难度大，在基层医院难以开展[3]。本文研究的两组手术均经阴道这个天然孔道操作，可以同时完成盆底三个水平的修复，还可以根据个体情况同时进行TVT-O或阴道前后壁修补。手术可以采取椎管内麻醉完成，减少了全麻及腹腔镜气腹等带来的心脑血管风险，特别适合合并有高血压、冠心病、糖尿病的老年患者[4-5]。坐骨棘是骶棘韧带、肛提肌腱弓、盆筋膜腱弓和闭孔内肌筋膜的附着处，是两种手术的重要解剖标志。其最突出点外侧1cm的肌肉筋膜组织即为坐骨棘筋膜。骶棘韧带为扇形的致密结缔组织，后内侧附着于骶骨约第四骶椎平面到尾骨间的侧缘和前面，向前外行附着于坐骨棘[6]。两种手术缝合点分别为坐骨棘最突出点前外侧1cm的坐骨棘筋膜、骶棘韧带距离坐骨棘2.5cm处，具有相同的手术路径，SSLF手术效果好，但骶棘韧带位置深难以暴露及操作；周围有丰富的阴部神经及血管，缝合时可能损伤臀下动静脉、髂内静脉丛及阴部内动静脉导致出血及血肿[6-7]；也可能损伤邻近的阴部内神经和坐骨神经，有时需拆除缝线，有学者提出坐骨棘和骶棘韧带中断之间的1cm是SSLF理想的缝合部位[8]。有时对盆底解剖不够熟悉、惧怕损伤而缝合过浅，可能仅缝合骶棘韧带表面较薄的尾骨肌及其筋膜，导致拉力不够[9]，从而导致术后脱垂复发。而坐骨棘筋膜组织致密，无重要的神经及血管走行，作为阴道顶端悬吊点是安全、可行的[10-11]。坐骨棘比骶棘韧带位置浅，较靠前，更容易触摸及缝合，治疗POP-Q Ⅲ期患者疗效与SSLF相当，且术后与SSLF相比，阴道顶端向外前方偏了1cm左右[12]，虽然缝合后阴道总长度略短于SSLF，但可能正好弥补了SSLF术后阴道过于向后倾斜的问题，在术后性生活满意度上两者不存在显著差异，所以ISLF更易学习和推广。但两种手术均靠单侧缝线，力量有限，术后仍有部分患者发生不同程度的阴道壁膨出，前壁多见，但均未超出阴道口，给予局部涂抹雌激素软膏可以取得较好效果，阴道条件好者可行双侧缝合，理论上可更好地预防阴道壁及穹窿脱垂的复发[13]。两者远期疗效比较有待于进一步随访和大样本研究。对于IV度的POP-Q患者，仍建议使用网片进行子宫或阴道骶骨固定，或者使用全盆底重建手术，以减少术后复发[14-16]。

[1]陈娟，朱兰，郎景和，等. 坐骨棘筋膜固定缝合术治疗III度盆腔脏器脱垂的疗效评价[J].中华妇产科杂志，2012，47（7）：492-495.

[2]王志玲，柳晓春，谢庆煌，等.腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术与经阴道骶棘韧带固定术治疗年轻子宫脱垂患者的临床效果评价[J].实用妇产科杂志，2014，30（4）：273-277.

[3]王慧霞，侯保萍，石晓燕. 腹腔镜下骶棘韧带固定术在治疗盆底器官脱垂中的临床观察[J].中国妇幼保健，2012，27（8）：1246-1247.

[4]吴伟英. 经阴道骶棘韧带固定术治疗子宫、阴道穹窿脱垂的临床效果[J].重庆医学，2014，43（6）：728-730.

[5]周宁，赵恩峰，张云，等. 单侧骶棘韧带固定术治疗盆腔脏器脱垂[J].解放军医学院学报， 2014，35（3）：221-285.

[6]徐松，罗明英，邓鹏程，等. 骶结节韧带和骶棘韧带的解剖定位研究[J].解剖学研究， 2010，32（5）：351-353.

[7]王玉玲，柳晓春，谢庆煌，等.坐骨棘筋膜固定缝合术治疗盆腔脏器脱垂的疗效评价[J].实用妇产科杂志，2015，31（8）：602-605.

[8]彭萍，朱兰，郎景和，等.骶棘韧带固定术治疗重度盆腔脏器脱垂的临床研究[J].中华医学杂志，2009，89（17）：1211-1213.

[9]朱兰，郎景和. 女性盆底学[M].北京：人民卫生出版社，2008：183-189.

[10]张庆霞，郎景和，朱兰，等. 坐骨棘筋膜固定术的临床解剖研究[J].中华妇产科杂志，2009，44（5）：350-353.

[11]黄丽，罗永芳. 坐骨棘筋膜固定缝合术治疗重度盆腔脏器脱垂（POP）的疗效[J].中国医药导刊，2014，16（1）：3-4.

[12]Zhu L，Lang J，Zhang Q. Clinicai study of ischia fascia fixation-a new Pelvic reconstructive surgery[J]. Int Urogynecol J，2011，22：499-503.

[13]耿爱芝，武传中，刘叔会. 吊带法双侧骶棘韧带固定术治疗盆腔脏器脱垂的临床研究[J].中国医师进修杂志，2011，34（3）：14-16.

[14]索丽娜. 278例非脱垂子宫阴式全子宫切除术的临床分析[J].中国医药导刊，2010，12（11）：2009.

[15]陈玉清，裴慧慧，常亚杰，等. 保留子宫Prolift全盆底重建术与传统手术治疗重度盆腔脏器脱垂疗效比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（7）：513-514.

[16]蔡柏岑，韩燕华，苏园园，等.手术治疗盆腔脏器脱垂137例临床分析[J].中国当代医药，2015，22（8）：76-78.

Clinical comparison of two surgical methods in treatment ofⅢphase of pelvic organ prolapse

YAO Zhiqin
Department of Obstetrics and Gynecology, Oilfield General Hospital, Puyang 457001, China

Objective To compare the clinical characteristics of fixation of sciatic spine fascia and fixation of sacral spine ligament in treatment of Ⅲphase of pelvic organ prolapse. Methods 83 cases of data of patients with Ⅲphase of pelvic organ prolapse cured in our hospital from February 2009 to April 2015 were retrospectively analyzed. All the patients were treated with total vaginal hysterectomy first, and then with suspension of the top of the vagina. 42 cases were treated with fixation of sciatic spine fascia, and 41 cases were treated with fixation of sacral spine ligament. Operation condition, operative effect, postoperative complication, and the second half life satisfaction of the two groups were compared and carried on the statistics analysis. Results Mean operative time, postoperative morbidity, and hip pain, and other aspects of fixation of sciatic spine fascia group were significantly less than those of fixation of sacral spine ligament group (P＜ 0.05). There were no statistical significance on mean blood loss, postoperative urinary retention, and the incidence of rectal side clearance [2.44% (1/41), 0] (P＞ 0.05). POP-Q measurement of each indicator point of the two groups six months after surgery was significantly increased than before the surgery (P＜0.05). Sexual life satisfaction of six months of fixation of sacral spine ligament group was significantly higher than that of fixation of sciatic spine fascia group (P＞0.05). Conclusion Both fixation of sciatic spine fascia and fixation of sacral spine ligament are safe and effective operation method in treatment of III phase of pelvic organ prolapse. The operation of fixation of sciatic spine fascia is simple, its operation time is short, its complication is less, and it is easier to learn and promote.

Fixation of sciatic spine fascia; Fixation of sacral spine ligament; Pelvic organ prolapse; Clinical comparison

R713

B

2095-0616（2016）18-69-04

（2016-06-13）