肺癌术后孤立性脾转移一例

张志勇

·短篇报道·

肺癌术后孤立性脾转移一例

张志勇

病人：男，55岁 。因左肺癌术后1年半余，左上腹隐痛半年余于2014年2月18日入院。既往：病人于2012年7月在我院胸外科行左肺癌根治术,术后病理检查示：鳞状细胞癌，术后行化疗2个周期。2014年2月19日做上腹部增强CT提示：左上腹部肿块考虑脾脏占位，考虑为肿瘤性病变，结合病史，多考虑为转移。胸部CT提示：①左肺肿瘤术后；②左肺及右上肺肺气肿改变；③右肺上叶后段及下叶感染。肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP),癌胚肮原(CEA),CA199,CA125, CA153均正常。头颅CT、泌尿系彩超均未见明显异常。

诊治情况：于2014年2月26日在全麻下行脾切除术+胰体尾部切除术，术中探查见：盆腔、肠管及其系膜、大网膜、肝胆、胃未及明显转移性结节，无腹水，脾脏体积明显增大，约18 cm×13 cm。肿块位于近脾门处，大小约12 cm×9 cm,灰褐色，质硬，侵犯胰腺体尾部。手术顺利，术后恢复可。术后病理检查示：脾脏恶性肿瘤(考虑鳞状细胞癌伴广泛坏死形成，肿瘤来源于肺伴脾转移)，肿瘤累及部分胰腺，脾周脂肪组织内未见肿瘤。后在武汉大学中南医院病理科会诊，意见：脾脏鳞状细胞癌伴广泛坏死形成，免疫组织化学：CKP(+)；P63(+)；LCA(-)，考虑转移瘤。

讨论：脾转移性恶性肿瘤少见，其原因目前认为：①脾动脉从腹腔干分支形成的锐角使得瘤栓很难进入到脾；②脾脏节奏性的收缩，从脾窦到脾静脉挤压瘤栓使其很难在脾脏定居；③脾脏缺乏向心性淋巴管使肿瘤细胞进入脾脏；④脾脏本身含有高浓度的淋巴因子的抗肿瘤活性。脾脏作为一种药物和免疫的避难所，较少有转移瘤生长，而一旦出现脾脏转移瘤，则表明避难所器官存在单一克隆地缓慢生长。

脾转移瘤的临床表现：脾脏肿瘤由于病理学上的多样化，没有固定的临床表现，早期多无症状，致使早期发现、早期诊断十分困难。最常发现是脾肿大，伴左上腹不适、痛或压痛。多数在脾脏明显增大时产生左上腹痛，临床上可扪及脾肿大与转移瘤本身并发坏死积液或脾血管受压、栓子形成致脾淤血增大。部分病人还可以伴有脾功能亢进、溶血性贫血、胸腔积液和恶液质。极少数以脾脏自发性破裂引起局限性或弥漫性腹膜炎，甚至休克为临床表现。

脾脏转移瘤的手术指征，鉴于放射治疗及抗肿瘤药物目前不能作为脾脏转移的主要措施，因此只要原肿瘤无复发且转移瘤仅限于孤立性脾转移，无明显手术禁忌证均应在作出诊断的同时，及早进行脾切除术。对于孤立性脾转移瘤合并有严重内科疾患、器官功能障碍、出血性疾患、恶液质等不能耐受手术者，可通过选择性动脉插管行栓塞术或进行抗癌药物的导向治疗，或考虑放射治疗。

脾转移瘤途径一般认为是血行转移，大多数通过脾动脉血行播散，少数可通过脾静脉、淋巴系统和腹膜种植转移到脾脏。脾转移瘤病人手术时未发现淋巴结转移或者多个淋巴结活检阴性，这与通常的淋巴结转移早于器官受累的播散方式不同。

脾转移瘤的手术原则，同其他肿瘤外科治疗一样要求良好的暴露，完整切除脾脏肿瘤脾包膜或肿瘤破裂和残留肿瘤细胞。脾转移瘤的手术切口关系到脾脏的显露及游离，一般肿瘤不大，可选用左肋缘下切口，假如肿瘤太大或怀疑侵犯周围脏器，可用腹正中切口。若脾脏很大，脾脏下极靠近盆腔，可做下达耻骨上的中线切口。若肿瘤与膈肌广泛粘连，胸腹联合切口。手术开始后，应尽早行脾动脉的双重结扎，以缩小脾的体积，减少静脉回流，利于游离脾脏。脾包膜最易撕裂区为脾脏上极，若上方胃短血管没有完全分离，则下极腹膜皱褶在移动脾脏前必须离断。若脾脏与后腹膜或膈肌侵犯粘连不易分离，可适当将部分后腹膜或膈肌与标本一并切除。若肿瘤侵犯胰腺体尾部，可联合行胰腺体尾部切除术。

所以目前对于孤立脾脏转移瘤，多数主张脾切除是最佳治疗方式，安全合理，并发症发生率低。术后结合化疗等治疗方式可能提高其生存率。

病人于2014年3月12日顺利出院，无术后并发症。术后未遵嘱行化疗，亦未定期随访，术后5个月出现全身多处疼痛及乏力，入我院检查：发现头部、肝脏、胸腰椎等广泛转移，病人拒绝行化疗治疗，自行在外口服中药治疗，于2014年12月16日因呼吸循环衰竭而死亡。病人脾切除术后总生存期不足300 d。

435200 湖北阳新，阳新县人民医院普外科

张志勇，Email:734307385@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.010

2015-09-13)