临床药师参与泛耐药细菌感染治疗典型病例观察

王梦芝（东莞市长安医院药剂科　东莞　523843）

临床药师参与泛耐药细菌感染治疗典型病例观察

王梦芝（东莞市长安医院药剂科东莞523843）

摘要：目的：分析临床药师参与泛耐药细菌感染治疗方法。方法：选取铜绿假单胞菌属、鲍曼不动杆菌属、粪肠球菌感染作为典型病例进行研究。结果：临床药师在参与泛耐药细菌感染治疗中取得良好疗效，再运用自己所学专业协助医师进行用药的调整，减少了患者的治疗时间，同时提高治疗有效率。

关键词：临床药师 泛耐药铜绿假单胞菌 泛耐药鲍曼不动杆菌 治疗

近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药性不断增强，临床上在治疗细菌感染时抗菌药的使用量不断增加，导致此现象原因为抗菌药的大量使用甚至滥用，部分细菌呈现多重耐药性，这种耐药性已成为世界医学上面临的棘手问题［1］。泛耐药细菌感染是临床治疗严重感染的主要难题，泛耐药细菌是指对除黏菌素外在临床上所有的可获得抗生素均耐药的非发酵菌，包括铜绿假单胞菌属、鲍曼不动杆菌属、粪肠球菌等［2］。本研究选取3例典型病例，对泛耐药细菌感染治疗效果进行分析，现报道如下。

1泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗

患者女性，35岁，在孕周为33周时检查发现胎停育，随后进行剖宫产手术，手术结束后患者出现急性肾衰竭、弥漫性血管内凝血，临床给予呼吸机、输血、抗凝血、预防感染等治疗。治疗中，患者出现低热，听诊后发现患者双肺出现干湿啰音，胸部X光片显示，患者胸腔出现积液并伴有广泛的感染性病变，在血常规检查中发现存在感染迹象。对患者进行连续3d的痰培养，发现泛耐药铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、头孢他啶、环丙沙星等均存在耐药性，给予西司他丁静脉滴注，1.0g/次，12h/次，效果不佳。

临床药师建议将治疗方案调整为：①帮助患者排出痰液，增加患者免疫抵抗力，对患者进行营养支持；②对患者抗感染治疗调整为静脉滴注乳酸环丙沙星，0.4g/d，1次/d；静脉滴注阿奇霉素，0.5g/d，1次/d；哌拉西林静脉滴注，2.25g/d，1次/6h，4次/d；③患者继续进行痰培养，观察患者病情变化。经过治疗，患者病情反复，痰培养依旧检出泛耐药铜绿假单胞菌、黏菌素B、环丙沙星等，仍存在耐药性，临床药师会诊建议调整治疗方案，方案如下：①哌拉西林静脉滴注，4.5g/d，1次/8h，3次/d；②静脉滴注环丙沙星，0.6g/次，1次/d；停用阿奇霉素。

评价分析：泛耐药铜绿假单胞菌可产生粘附性较强的糖蛋白生物被膜，可阻止巨噬细胞、白细胞及抗菌药物进入被膜杀死细菌，此是造成抗菌药物产生耐药性的主要原因［3］。对此，临床药师认为联合使用大量抗菌药物可有效杀死病菌，所以建议使用哌拉西林、环丙沙星及阿奇霉素三种抗菌药，理由如下：①患者在初期采用西司他丁静脉滴注，但效果不佳且出现耐药性，因此停用；②哌拉西林对患者肾衰竭起到良好的控制作用，对铜绿假单胞菌存在强大的抗菌作用，由于患者感染较重，痰培养中出现较多病菌，且均存在耐药性，选用哌拉西林进行抗感染治疗；③环丙沙星属广谱抗菌药，耐药性较低，故选用；④阿奇霉素具有破坏铜绿假单胞菌生物被膜的作用，可有效抑制被膜菌产生。三种药物联合使用，可有效控制患者的病情，对泛耐药铜绿假单胞菌感染的治疗具有重大意义［4］。

2泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗

患者男性，55岁，在心胸外科进行主动脉夹层II型手术，包括主动脉弓、瓣置换术，给予呼吸机支持，术后进行抗凝、抗感染治疗。患者在手术后3d内继发肺部感染，痰多，无法正常呼吸，依靠呼吸机支持呼吸。给予替考拉宁、氟康唑、西司他丁钠、头孢曲松治疗，但效果不佳。经血常规检查，WBC：20.28×109·L-1，患者持续发热，中性粒细胞比例为85.32%，经床边X光显示，双肺存在感染且出现斑片状阴影。痰培养检出泛耐药鲍曼不动杆菌，对阿莫西林、头孢西丁、左氧氟沙星、环丙沙星等均存在耐药性。

临床药师建议调整治疗方案，方案如下：为患者建立静脉通道，给予抗感染治疗。①静脉滴注阿米卡星，0.6g/d，1次/d；头孢哌酮静脉滴注，3.0g/d，1次/6h，4次/d；②使用硫糖铝混悬液，预防患者出现应激性溃疡，停止使用奥美拉唑；③继续对患者进行痰培养，为患者进行阿米卡星和头孢哌酮药敏试验；④严密监测患者生命体征，监测患者肝肾功能变化；⑤医护人员应做好患者间隔离措施，预防交叉感染；⑥帮助患者排出痰液，加强营养支持，提高患者抵抗力。患者经过5d的药物治疗，体温得到稳定，血常规检测显示，WBC：10.83×109·L-1，中性粒细胞比例为72.21%，痰培养中仍可检测出泛耐药鲍曼不动杆菌，但阿米卡星和头孢哌酮两者联合作用可有效降低感染，患者肝肾功能恢复正常，可自主呼吸，此时停用阿米卡星，头孢哌酮使用量改为3.0g，2次/d，静脉滴注。

评价分析：鲍曼不动杆菌是医院病菌感染中常见病原菌，在ICU及免疫缺陷患者中常见，常引起获得性肺炎、尿路感染、伤口感染及菌血症等感染［5］。该病菌常出现以下耐药机制：①细胞功能及靶位的突变；②灭活酶的产生，不利于治疗；③对抗菌药物的主动外排泵机制；④外膜的通透性逐渐下降及外膜蛋白的缺失。对于感染泛耐药鲍曼不动杆菌，临床上通过筛选有效的抗菌药进行治疗，在本病例中，采用大量的阿米卡星和头孢哌酮治疗取得了良好的疗效，两种药物的药敏反应证实本方案的可行性，在治疗过程中停止使用奥美拉唑，目的在于保护患者胃黏膜组织不被破坏，保证胃中pH值稳定［6］。

3泛耐药粪肠球菌感染治疗

患者男性，63岁，3年前医院诊断患有糖尿病，并未治疗，近期发现脚趾疼痛并伴有局部红肿，继而出现破溃，有黄色脓性分泌物排出，医生接诊后将患者收入内分泌科治疗，入院后给予患者抗感染及控制血糖治疗，包括静脉滴注头孢吡肟，2.0g，3次/d；伤口换药等。入院3d后出现发热，血常规检测发现WBC：15.43×109·L-1，中性粒细胞比例为84.93%，对患者伤口分泌物进行培养，检测出泛耐药粪肠球菌对环丙沙星、克林霉素等均具有耐药性。

临床药师建议调整治疗方案，方案如下：①对抗感染治疗方案调整为：静脉滴注替考拉宁，首次剂量为0.4g，1次/12h，使用3次后，将剂量维持在0.2g，1次/d；氨苄西林/舒巴坦静脉滴注，3.0g，1次/8h；②使用黄连水500mL泡脚，30min/次，3次/d，连续泡脚5d；③对患者分泌物继续进行培养，对替考拉宁和氨苄西林/舒巴坦进行药敏试验。经过治疗，患者体温恢复正常，血常规恢复正常，伤口愈合，无分泌物产生。

评价分析：糖尿病患者由于末梢血管不同程度的病变同时并发神经病变造成下肢出现感染、深部组织被破坏，出现溃疡，对该病症的治疗，临床上首先进行抗感染治疗［7］。其中粪肠球菌为致病菌，主要引起手术伤口及泌尿道的感染，本研究对泛耐药粪肠球菌感染采用替考拉宁和氨苄西林/舒巴坦治疗取得良好的疗效，在两种药物药敏试验中发现，两种药物协同作用可得到良好的抗感染效果，同时选用黄连水泡脚，可有效清除病灶，并对病灶进行消毒，促进伤口的愈合［8］。

4小结

临床上如何选用有效的抗菌药治疗泛耐药细菌感染已经成为目前医学上的难题。近年来，随着医学技术的发展，临床常采用联合用药的方式，结合药敏试验测定抗菌药物敏感性，可有效改善或消除患者感染症状，控制患者的感染，达到治愈目的。此外，临床药师运用所学专业协助医师进行用药的调整，减少了治疗时间，同时可提高治疗有效率。

参考文献

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［3］周燕斌，黄炎明，黄丽霞，等.多重耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的危险因素及预后分析 ［J］.中国感染与化疗杂志，2015，15（6）：527-532.

［4］刘琳，叶贤伟，张湘燕.耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌耐药机制与检测［J］.临床内科杂志，2015，32（6）：428-430.

［5］赵兵.噬菌体治疗细菌感染的临床进展［J］.中外医疗，2015，34 （1）：33-34.

［6］王立兰，安儒峰.2012～2014年铜绿假单胞菌耐药性变迁及抗菌药物应用分析［J］.中国现代医生，2015，53（35）：70-73，76.

［7］杨艳，刘进.替加环素耐药鲍曼不动杆菌感染临床特征分析［J］.浙江医学，2015，37（24）：2025-2028.

［8］武静，杨通钰，胡鑫，等.综合性ICU住院患者下呼吸道鲍曼不动杆菌感染及耐药性监测 ［J］.中华实验和临床感染病杂志，2015，9（2）：242-244.

中图分类号：R446.5

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）07-0153-02