ERCP并发急性胰腺炎预防措施的进展

陈延丽（天津市海河医院普外科　天津　300350）

·综述·

ERCP并发急性胰腺炎预防措施的进展

陈延丽（天津市海河医院普外科天津300350）

摘要：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术成为肝胆胰疾病诊治的重要方法，已取代部分外科手术治疗，具有疗效满意、创伤少、副作用小、患者易于接受等优势，开创了疾病诊治的新局面。但是ERCP属于侵入性操作，势必存在风险，有发生并发症的可能，其中，急性胰腺炎是最为常见的并发症，虽然发生率并不高，但可危及患者生命。ERCP术后并发症的预防和治疗关键在于:严格掌握手术指征，患者基础疾病的改善，术者的熟练操作和术中个体化问题的判断与处理，预防药物的使用，并发症的及时发现和妥善处理。

关键词：ERCP胰腺炎 预防

经内镜逆行胰胆管造影术是近年开展的针对肝、胆、胰疾病诊断和治疗的重要方法，具有疗效满意、创伤少、副作用小、患者易于接受等优势，但也存在一些风险，有可能发生并发症。ERCP术后2～24h出现高淀粉酶血症，即血清淀粉酶高于正常3倍，如若再合并典型的胰腺疼痛，即可诊断为急性胰腺炎，高淀粉酶血症发生率可达50%，是ERCP最常见的并发症［1］。ERCP术后急性胰腺炎的危险因素包括患者自身危险因素、手术操作者危险因素和操作过程中相关的危险因素三个方面［2］。本文就国内外近年对ERCP术后并发急性胰腺炎的预防措施的研究作一介绍。

1严格掌握ERCP治疗指征

内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，逆行显影胰胆管的造影技术，肝外胆道系统及肝内3～5级以内的胆管可清晰显示，是目前诊断胰胆管疾病的金标准，可以用来评估胰腺和胆管疾病，或者用来确认血液检查或影像学（超声或CT）检查的异常结果。可在胆囊手术前或手术后用于协助诊断和治疗胆囊手术的合并症，诊断并清除胆管结石［3］。无论是良性还是恶性的肿瘤都可以用ERCP诊断，并使用内置旁路的方式治疗胆管堵塞。如果怀疑或者确认患有胰腺疾病，ERCP可以用来帮助决定是否需要施行手术以及选择最佳的手术方式。有时候，还可以用来清除胰腺结石。ERCP术后，根据情况可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下取石术、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）及胆道支架置入术等介入治疗［4］。流行病学调查结果显示，ERCP术后易发生胰腺病变患者的特点包括：反复腹痛（尤其是妇女）而没有胆道的堵塞性病变，如年轻患者、以前曾有过ERCP术后并发胰腺炎病史、可疑结石或奥狄括约肌功能障碍等。多变量分析的结果显示，危险因素包括患者可疑括约肌功能不全［5］、年轻患者、胆红素正常、曾有过ERCP术后胰腺炎病史、反复插管困难、胰管内注射造影剂、胰管括约肌切开病史、括约肌切开及胆道括约肌气囊扩张史等。半定量分析：危险因素包括女性、胰腺腺泡损伤、胆管无结石、ERCP操作例数较小。合并多种危险因素的患者为特别高危患者，严格掌握ERCP诊治的指征是避免术后并发症的重要措施。能用无创的磁共振胰胆管成像（MRCP）代替的要避免ERCP操作，可完全避免医源性胰腺炎［6］。

2减少胰胆系感染因素

通过对患者ERCP的术中术后危险因素进行综合分析，ERCP引起胰胆系感染有很多方面因素，如患者抵抗力，操作过程污染，环境污染，无菌观念，注入造影剂的压力、量、浓度等。十二指肠镜及附件的清洗消毒为最重要因素之一［7］。ERCP中所用的十二指肠镜和内镜附件要经过通道深入人体内部，势必接触患者的体液、血液和组织，如若十二指肠镜及附件污染，没有进行严格消毒，就会造成术后感染及医源性的交叉感染。另外清洗时增加酶洗液刷洗程序十分重要，清洗是决定消毒灭菌质量的关键，酶洗液可有效地分解各种分泌物、蛋白质、粘多糖、脂肪、碳水化合物等，可使内窥镜有效地与消毒液接触，防止细菌蛋白凝固堵塞内镜孔道。

3药物预防

药物主要用来阻断ERCP术后胰腺炎的各种可能发病途径。

3.1生长抑制素类似物奥曲肽可通过抑制消化酶的分泌和促胃液素及缩胆囊素的产生，影响胰腺的外分泌功能，还可以诱导胰腺腺泡细胞的凋亡从而减轻炎性反应。ERCP术后大剂量低浓度静脉滴注奥曲肽可减少ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症［8］。ERCP术前及术后应用小剂量生长抑素能有效预防胰腺炎。

3.2 NSAIDs药物中吲哚美辛是COX-1和COX-2的非选择性抑制剂，可通过抑制磷脂酶A2（PLA2），对炎症前介质进行调节，从而使急性胰腺炎早期的炎症反应减轻［9］。

3.3中药：在中医药领域中我们启用清胰汤柴芍承气汤，在防治ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎上取得了不错的疗效［10，11］。

研究发现H2受体阻滞剂雷尼替丁、西咪替丁与奥曲肽一样能有效地预防急性胰腺炎，硝酸甘油片也能降低急性胰腺炎的发生率［12］。术前应用抗生素和低分子肝素改善胰腺微循环，术后禁食，补液，加强病例管理也是急性胰腺炎的预防措施［13］。

4器械在ERCP操作中发挥的作用

4.1掌握导丝的操作技巧灵活应用导丝，能够降低ERCP术后并发症的发生率［14］。导丝前端有弹性，湿润时很光滑，对组织损伤很小，可以探索进入胆管或胰管并穿过阻塞或狭窄处，并引导其他附件通过，从而提高手术成功率。超滑导丝可以超选进入胆总管，避免了胰管腺泡损失，减少急性胰腺炎［15］。

4.2胰管支架适用于疑有奥狄括约肌功能障碍的年轻患者、先前有胰腺炎病史患者、插管困难者、乳头预备切开者和胰管括约肌切开术者。支架可以在1wk内移除。胰管支架可以降低急性胰腺炎的发生率［16、17］。经胰管括约肌放置支架可以缓解器械造成的乳头损伤，保证胰液的引流，并（或）排空腺泡内酶激活的底物。与引流梗阻的胆道可预防胆管炎一样，放置合适的胰管支架，可完全消除重症或坏死性胰腺炎的发病危险。

4.3术后放置鼻胆管引流可减轻奥狄括约肌水肿或痉挛，对胆汁胰液的引流，减轻胆管及胰管的压力，可以缓解、减轻或治疗ERCP术后急性胰腺炎。

如操作目的是胆管显影，应避免胰管显影。若导丝进入胰管时，应改变插管方向，严禁过多、速度过快、压力过高注射造影剂。当目的是胰管显影时，可采用“曲镜法”，也应避免过多过快在胰管内注入造影剂。术中减少反复插管损伤乳头，引起组织水肿，避免胰液流出受阻。另外乳头切开时十二指肠乳头不宜大面积灼伤，应使用切割电流，避免长时间电凝，减轻乳头术后水肿。避免损伤胰管开口。乳头大切开或术后放置鼻胆管引流，保证胆汁引流通畅，减轻胆道压力，避免胆汁流入胰管，造成胰管损伤。减少内镜操作时间，以20～25min内完成为宜。

不管是从国内外的资深ERCP从业者处还是从专业的文献报告中，ERCP并发症发生率有比较大的差异，但是在学术界有一个共识：急性胰腺炎是ERCP术后常见并发症，这些并发症应重在预防。ERCP是一种有创性、侵入性诊治操作方法，潜在风险大，一旦发生并发症较为严重，所以术前、术中及术后预防显得尤其重要。操作医师要充分认识ERCP手术具有危害性，术后并发症不可轻视；要提高对并发症原因的认知能力和分析能力，采取积极的预防措施，尽力避免并发症和死亡，保证医疗安全。

参考文献

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中图分类号：R576

文献标识码：A

文章编号：1672-8351（2016）07-0127-02