互联网医疗的法律规制

郑砚璐，黄有霖

(1.福建中医药大学 海外教育学院，福建福州350122;2.福建中医药大学，福建福州350122)



互联网医疗的法律规制

郑砚璐1，黄有霖2

(1.福建中医药大学 海外教育学院，福建福州350122;2.福建中医药大学，福建福州350122)

分析了互联网医疗发展的域外经验和发展趋势，针对目前我国互联网医疗发展中存在的资源对接和准入监管的双重不足、部门监管和基础设施建设的不足、权利救济的缺憾等法律困境，提出健全立法、规范准入、约束行为、优化管理、明确责任、救济权利等互联网医疗发展的法治路径。

互联网医疗；法治路径；准入；监管

随着我国宏观经济增速的放缓，国民经济结构的调整被视为时下经济转型的重头戏，尤其是互联网信息技术的日新月异，传统行业面临转型，互联网技术对传统行业的改良和升级是国民经济结构调整的一大契机。“经济的腾飞不代表社会整体生活质量的完善提高，或者说决定社会整体生活质量提高的不仅仅是经济因素，更重要的是一种‘社会基建’。”[1]我国医疗行业在传统“以药养医”的非常态体制下步履蹒跚，公民的生命健康权与现有医疗体制之间的矛盾日益升级，医疗行业的转型和医疗体制的改革迫在眉睫。为传统医疗行业注入互联网基因，用互联网的概念和技术解决现有医疗领域的矛盾不仅顺应了经济结构调整的时代趋势，也是我国医疗行业转型升级的应有之义。

一、互联网医疗的兴起

互联网医疗是“互联网+”在医疗服务行业的显著表征，体现了互联网对医疗行业的改良，希冀通过互联网的透明化、便捷性来整合现有的医疗资源，进而使医疗行业走出现有困境。通俗而言，互联网医疗是指依托互联网平台满足公众的医疗服务需求，同时向公众传播健康知识、提供健康咨询与管理服务。互联网医疗的兴起不仅是时代发展的必然趋势，还是由其内在价值功能决定的。

(一)互联网医疗的缘起

1.互联网的产业化变革。早在上世纪90年代，我国就出现了运用互联网提供医疗服务的雏形，历经了从健康知识的宣传和咨询到个人健康的信息搜集与管理的蜕变。然而，由于早期信息技术及其周边产业的信息化处于起步阶段，这一阶段的互联网医疗服务主要通过信息资料的搜集和评估来实现，信息的来源较窄，准确性受限，进而导致服务的实效性不足。近年来，随着互联网及其信息技术的发展，出现了诸如可穿戴设备等极具时代意义的新产品，极大地扩大了个人健康信息的来源，直接的信息源确保了信息的真实性和准确性，为实现有针对性的医疗服务创造了条件；“互联网的风起云涌也带动了周边产业的发展，诸如移动互联网、大数据和物联网等新兴技术日臻成熟，对信息的搜集分析能力大大提高”[2]，线下资源的平台式整合意识和能力较之以往有了显著地提升，这为互联网医疗的兴起奠定了技术基础。

2.电子商务的强势驱动。进入21世纪以后，电子商务进入飞速发展的新时期，不仅覆盖了多个行业，而且资源的整合力度不断提升，互联网医疗即是电子商务对医疗服务行业的改造升级。医疗服务涵盖了医药、医院、医生、患者、支付等多个环节，受制于我国医疗体制的特殊性，要将各个环节“打通”十分困难，但是“互联网医疗电子商务仍然不断寻求整合医疗资源的途径，以构建多赢的盈利模式”[3]。比如，以微医集团为代表的分级组织型，以挂号为切入口，累计整合了大量的重点医院和专家医生，旨在为患者提供多元化的医疗服务；“春雨医生”则从患者端着手，注重提取患者的医疗需求，以此集合优质医院和医生，从而吸引更多的患者，形成良性循环，打造互联网众包模式；“平安健康”则选择自筹自建型，着眼支付端，对接医疗保险，前端的医生和诊所则依靠自营，在解决支付困难的同时，还能够对医疗服务的质量进行有效地控制。

3.医院的信息化发展。居民的医疗健康需求是刚需，是其他需求不可取代的，尤其在我国居民的整体收入水平不断提升的情况下，居民的医疗健康需求日益旺盛。医疗健康需求的增加不仅体现在总量上，更重要的是居民对医疗健康需求的质量提升，即居民不仅需要疗效更好的药品、更加高端的医疗诊断设备，更需要优质的服务设施和医疗管理服务。目前，制约我国居民医疗健康需求的关键因素是医疗资源配置不合理。具体而言，由于我国相对稀缺的医疗资源集中在公立医院，这些公立医疗机构普遍以追求利润为主要目标，并通过内部的管理制度对医生资源形成垄断，在优厚的待遇条件和职业发展前景的吸引下，大量优质的医生资源向这些公立医疗机构聚集，导致基层的医疗资源相对贫瘠，这种医疗资源的分配不均加剧了患者对基层医疗机构的不信任感，逐渐向大型医疗机构集中，进一步使得基层医疗机构趋向萎缩。由此，我国医院信息化的发展对于缓解医疗资源的分布不均具有重要意义，其中，对接医院与患者的互联网医疗商业模式就有利于“克服医院与患者之间的信息不对称性、提高存量医疗资源使用效率”[4]。比如，直接链接医院和患者的远程医疗，可以利用大型医疗机构和医生资源为基层医疗机构提供支持，为欠发达地区患者直接会诊；互联网医院可以将医院的信息呈现于云端，患者在挂号、预约、缴费等环节都可以实现移动互联，实现信息的透明化和对称性，切实提高医疗服务的质量。

(二)互联网医疗的价值功能

1.实现医疗资源的优化配置。受我国经济发展城乡差异和地域差异的影响，医疗资源的分布也具有类似的分布特征。一方面，优质的医疗资源大都集中于东部沿海地区，中西部地区的医疗服务水平相对落后；另一方面，大中城市能够提供更好的经济环境和支持，汇集了优质的医疗资源。另外，公立医院在我国具有政策优势，也是优质医疗资源的代表，民营医疗机构的医疗资源和医疗服务水平则相对滞后。互联网医疗的模式可以打破医疗资源的这种地域差异，通过线上整合医疗资源，形成资源的汇聚与共享，降低跨地域就医模式的成本，提高医疗服务水平。处于医疗资源“贫瘠”地区的患者可以通过网上寻诊和咨询，了解自身的健康状况，提升自身的健康管理意识。对于非公立医院而言，可以有效借助公立医院的优质医疗资源，提升自身的服务水平和实力。

2.提升医疗信息的传递效率。互联网模式下的信息传递具有透明化、时效性的特点。相较于传统的信息传播，通过互联网可以使信息实现主体之间的无障碍传递，信息的传递效率得到前所未有的提升，堪称人类信息沟通史上的伟大变革。就医疗服务来说，前端的病情问诊、中端的病情跟踪和后端的持续治疗都对信息的传播效率提出了很高的要求，患者不仅可以通过线上针对性地选择医院和医生，还能够与其进行直接有效的沟通。这大大提高了医疗信息在医疗主体之间的流动效率，改善了医疗服务的供给模式，促进医疗机构和医务人员提高服务意识和技术水平。另外，医疗服务水平和医疗信息沟通效率的提高，会大大提升患者的就医体验，增强其主体意识，缓解医患矛盾，减少医患冲突。

二、互联网医疗发展的域外经验和发展趋势

在国际上，美国凭借先进的互联网技术和前沿的互联网理念，加之完善的社会保障体系和健全的医疗卫生资源，使得美国的互联网医疗发展始终处于国际前列，研究美国的互联网医疗发展路径，剖析其互联网发展的内在规律和支撑，对于厘清我国互联网医疗的发展道路、建立科学的法律规制机制都大有裨益。

对互联网医疗核心价值需求的重视和发现，是支撑美国互联网医疗发展的重要动力。美国互联网医疗发展的核心动力是其切中了互联网医疗的最关键部分，最大限度地挖掘互联网医疗的价值。依托美国完善的社会保障政策和医疗保险制度，美国医疗事业的发展逐渐由后端治疗转变为全程的健康管理，对于居民医疗健康数据的获取能力日益受到重视，医疗的精准化不断推进，大大提高了医疗健康价值的效率。这一发展形态的出现，不仅节约了政府的健康管理费用支出，提升了保险机构的盈利能力，还有利于医疗机构注重提高诊疗质量，建立居民健康档案，提高健康管理水平。

1.多方主体参与互联网医疗的发展，共同推进健康管理。正是由于多方主体的参与，美国互联网医疗的发展才呈现出蓬勃发展的态势。在政府方面，为了加强对国民医疗健康水平的管理和提升，政府出台了以《平价医疗法案》为主的支持互联网医疗发展的法案，为互联网医疗的发展创造了良好的政策环境；在社会主体方面，保险公司降低投保客户的赔付金的有效手段之一就是防止客户得病，并在客户得病后防止疾病趋向恶化，因此，出于成本管理的考量，保险公司会不遗余力地投资于健康管理领域，这“不仅仅是建立自身的健康管理业务，更重要的是那些有助于促进个人健康水平的新技术、新商业模式的发展会得到很好的支撑”[5]。

2.价值医疗和健康大数据的应用大大提升医疗健康管理水平。保险公司为了控制赔付费用、降低管理成本，其必会大力支撑基于健康管理的商业模式，促进与互联网医疗相关的新技术和新商业模式的发展。按医疗效果付费的方式倒逼医疗机构提升诊疗的效果和效率，同时注重流程管理，注重对患者医疗健康数据的积累，从而降低患者的重复就诊率。巨大的医疗健康数据采集和分析需求，为大型互联网医疗创新型公司的出现营造了基础，因此出现了从数据采集、数据分析到数据干预、数据应用的互联网医疗公司。

3.支持和完善互联网医疗的发展和管理。美国互联网医疗之所以频现全球性的巨头公司，与其相对完善的互联网医疗法律和政策环境密不可分。至今，已有十余款互联网医疗产品通过美国FDA批准。这些产品有两个特点：一是健康管理和康复领域包括如心脏病、糖尿病及孕期监测等是获得批准的主要产品；二是数字医疗已经开始介入医生的工作和决策。美国政府对互联网医疗监管基本上持鼓励发展和标准化的态度，出台了以《平价医疗法案》为主的支持互联网医疗发展的法案，已经有19个州表示将大力支持互联网医疗的发展，政府将出资研发互联网医疗产品。

三、目前我国互联网医疗发展的法律困境

2014年被誉为是互联网医疗的“元年”，医疗服务行业转战互联网成为时代的大势所趋，中关村移动互联网产业联盟移动医疗专委会的成立更是让互联网医疗的发展迈入一个新台阶。然而，纵使互联网医疗的发展具备技术支撑和有益的价值功能，但是受制于法治环境的滞后，其发展壮大仍然面临很多现实障碍。

(一)事前阶段：资源对接和准入监管的双重不足

1.医疗资源质和量的不足。在我国，大型公立医院能够享受政府的政策支持和财政补贴，拥有先进的医疗设备，能够为医务人员提供良好的经济和工作环境，因此集中了几乎全社会最优质的医疗资源，医疗资源的相对集中和垄断决定了医疗服务的供给集中于少数医疗机构中。“互联网医疗可以运用互联网进行资源的平台式整合，但是医疗服务的最终提供方仍然是医院和医生”[6]，如果没有足够质量和数量的医疗资源，互联网医疗的发展就是无源之水、无本之木。然而，现实中互联网医疗能够聚集的医疗资源在数量和质量上都捉襟见肘。首先，就数量而言，面对我国庞大的医疗服务需求，医疗资源的供给明显不足，大多数医疗机构和医务人员都处于满负荷状态，难有闲暇去满足线上的医疗服务需求；其次，就质量而论，大型公立医院和医生本身就处于卖方市场，没有通过线上渠道进行市场推广的需求，其参与互联网医疗的动力明显不足，这就决定了大多数优质的医疗资源很难被整合到互联网上。

2.互联网医疗的准入不规范。医疗行为关乎患者的生命安全和身体健康，对医疗资源的准入要实施严格的限制，互联网医疗目前尚未建立起完善的资源准入规范。第一，互联网医疗企业的准入门槛较低。目前，大多数互联网医疗企业的盈利模式还处于原始阶段，基本靠赚取流量以获取丰厚的广告收入，只要获得经营性互联网运营的资质许可，就可以开发运营互联网医疗项目，缺乏专门针对互联网医疗的资质审核标准。第二，互联网医疗对接的医疗资源没有统一的标准。由于互联网医疗企业没有相关的资质，对接的线下医疗资源也没有提出明确的要求，很多医院担心医生从事线上的健康诊断和咨询属于非法行医，因而明令禁止医生从事互联网医疗服务，这就使得很多互联网医疗企业私自对接没有职业资质的“赤脚医生”，准入门槛太低。第三，医生私自从事互联网医疗服务的性质目前难以定性。根据我国目前的医疗法规，医生只有在特定单位进行执业，除非得到所在单位的许可，否则不得在所属医院以外的单位从事医疗服务。互联网医疗明显不具备医疗机构的资质，其私自对接执业医生进行网上诊疗的行为该如何定性，目前尚无定论。这也是导致目前互联网医疗准入门槛低的一个因素。

(二)事中阶段：部门监管和基础设施建设的不足

1.互联网医疗行为的监管缺失。随着互联网医疗行业的发展，国家也逐渐强化对远程医疗行为的规制。2014年8月，国家卫计委通过的《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》(以下简称《意见》)就对远程医疗行为制定了专门的指导意见和规范。随着技术的进步和医疗资源的两极分化程度不断加大，远程病理诊断、远程影像诊断、远程监护等新的远程医疗服务项目得到比较广泛的应用。《意见》的出台无疑有助于远程医疗服务的规范化，实现医疗资源的优化配置和下沉，保障公民的生命健康和安全权。然而，《意见》明确指出远程医疗行为的主体是医疗机构，没有将医生个人的行为纳入监管范畴。因此，用户在互联网医疗终端获得的医生个人的医疗服务和诊断并没有得到很好的规范，如果出现误诊或者不良的医疗后果，患者就会陷入维权困境，这是互联网医疗行为监管缺失的必然后果。

2.互联网医疗基础设施建设的滞后。互联网医疗健康发展与其相关的基础设施建设有着密切关系，但目前的现实情况尚不足以支撑互联网医疗的持续健康发展。首先，医疗卫生机构的信息化建设相对滞后。随着我国综合国力的提升，我国的医疗机构信息化建设虽然取得了长足进步，但是仅限于重点、大型、公立医院，绝大部分的乡镇医疗机构的信息化建设相对落后，与我国将近过半的乡镇人口相比，整体医疗机构的信息系统建设难以满足现实需求。其次，与医药相关的物流系统建设不足。事实上，国家对药品物流环节的要求是非常严格的，大多数物流企业都不符合既定的标准。比如，部分药品为了保持其药效需要低温储存，不仅对物流配送的速度还对冷链配送提出了很高的要求；另有部分药品是易碎品，国内顶尖的物流企业很难达到这种配送的严苛要求。

(三)事后阶段：权利救济的缺憾

1.医疗责任的划分与承担不明晰。医疗行业是一种高风险行业，实施得当，能够救死扶伤、悬壶济世，一旦诊疗失误，就会给患者的生命和健康造成难以弥补的损失。如果不能对受害患者的权益进行有效地保护和救济，就会导致医患关系紧张，甚至会引致医患冲突，频频上演的“医闹”事件就是最好的例证。在互联网医疗中，患者权益保护也是一个非常敏感的问题。由于较低的准入门槛，在互联网提供医疗服务的主体目前或没有相关资质，或缺乏对提供方的组织化管理，患者通过互联网进行健康咨询、医疗诊断或者寻医问药，如果因此导致误诊或者使用不合适的治疗方法，患者的损失难以得到很好的救济。

2.患者个人信息的保护力度不够。公民的个人医疗信息是公民隐私权的重要组成部分，其中所蕴含的与公民个人健康有关的情况直接关乎公民的个人隐私。在医疗实践中，随着公民权利意识和维权意识的日益提升，保护个人医疗信息显得越来越重要。然而，互联网医疗的出现将这一问题摆在风口的位置。互联网医疗的精髓在于运营信息技术，使医患双方都能够直接有效地实现对接，包括医药企业在内的能够提供医疗服务的机构都对互联网医疗平台上的信息“虎视眈眈”，因为在互联网时代，谁掌握了信息的主动权，谁就具备攻克市场的先发优势。因此，随着互联网医疗的发展，公民的个人医疗信息也从封闭走向开放，患者的个人信息面临着前所未有的挑战。另外，我国目前医疗机构和医务人员对患者医疗信息的保护意识不够，医疗机构在患者医疗信息安全保护方面的投入也明显不足，这就给了企业非法获取患者医疗信息以可乘之机，加大了公民个人医疗信息被侵犯的概率。

四、互联网医疗发展的法治路径

互联网医疗对于解决医疗资源分配不均、保障公民的生命健康权、促进医疗体制改革具有十分重要的现实意义，但是由于发展的阶段性原因尚面临诸多困境。长远来看，要实现互联网医疗的长期可持续发展，需要将其纳入法治轨道，加强法律规制，这也是“依法治国”的题中之义。

(一)健全立法，规范准入

坚持“软硬兼施”的立法理念，注重“硬法”和“软法”的结合，既发挥“硬法”由国家强制保障实施的优势，又挖掘作为公民社会智识资源的“软法”规范。事实上，“软法”规范与“硬法”规范在功能上可以优势互补，法律目标的实现离不开二者的合力。因此，法治语境下的现代社会治理，要坚持“软硬兼施”的指导理念。一方面，要加快互联网医疗的立法进度，建立互联网医疗法律规范体系；另一方面，还要注重政策和习俗的效力，此类“软法”资源在社会理解和接受基础方面具有“硬法”无可比拟的优势。另外，还应该注重二者之间的协调和融合，避免出现相互冲突和矛盾的情形。

此外，还要通过推进政府工作职能转变来提高服务意识和服务能力，并规范互联网医疗的准入门槛。第一，医疗卫生主管部门应尽快制定相应的规范性制度，加快医疗卫生体制的改革进度，不断引导包括公立医院在内的医疗服务机构转变服务模式，运用云计算和大数据技术，不断延伸服务链条、拓展服务领域，注重患者后端的康复进展和健康管理。第二，制定互联网医疗平台的准入标准，严格规范准入资源的质量，将企图通过互联网攫取非法利益的单位和个人隔离于互联网医疗门外，确保互联网医疗资源的高标准，从根本上提高互联网医疗服务质量的水准和公信力。

(二)约束行为，优化管理

首先，互联网医疗的重要特性就是透明化和高效率，要充分利用这一特性来加强对互联网医疗行为的监管，加强对互联网医疗行为主体的约束。比如，建立中立第三方的监督约束机制，这种监督约束机制可以由行业协会来主导。通过发挥这种约束机制的作用，加强行为主体的自律性，树立自下而上的行业自律性；建立患者评价机制，根据用户自身的体验和实际效果对医疗服务的提供者进行客观评价，将评价信息纳入供给方的信用档案，“通过诸如此类的用户评价和反馈机制，赋予用户用脚投票的权利，淘汰信用状况不好的医疗服务提供者”[7]。

其次，建立点对点的医疗联合体，实现高端和较低层级的医疗资源的支持和对接，通过提供线上医疗顾问的方式来加强对患者后续康复的关注，并建立居民健康档案，实现信息化管理。制约我国医疗卫生事业均衡发展的最大障碍是医疗资源分配不均，这种不均主要体现在地域性分配不均和城乡差异，通过互联网可连接高端和底层级医疗资源，缓解这种分布不均所带来的危害。

(三)明确责任，救济权利

首先，要求互联网医疗企业加强对平台所属资源的管理，严禁利用虚假宣传、滥用数据等方式吸引优质医疗资源，加重互联网医疗企业的前端验证和中端管理责任，对线上医疗服务的供给方实行实名制注册，一旦出现医疗损害事件，可以有效追究侵权方的责任。这也是追究事后责任的必要措施，试想，如果发生损害责任以后不能将责任落实到个人，再健全的追责制度和保护措施都是空中楼阁，责任体系的建立和明确是整个互联网医疗责任体系的基础。

第二，加强互联网医疗支付端的创新，实现其与公民医疗保险的有效对接。这就要求互联网医疗企业具备成本预算和费用控制能力，强化对患者个人数据的安全保护，加强与医疗保险企业的合作，有效地节约社会资源，提高互联网医疗服务的整体效率。尤其要注重对患者个人隐私的保护，在互联网的放大作用下，患者的就医信息一旦泄露，其危害可能会被无限放大，严重损害患者的根本利益。

[1]刘乃梁.公益法人制度的理论逻辑与现实发展[J].理论月刊，2014(9)：153.

[2]李洪磊，王 强.我国互联网医疗服务发展现状及对策研究[J].中国管理信息化，2015(17)：54.

[3]黄 露.医药电子商务的法律规制探究[J].新西部，2014(30)：82.

[4]中国证券网.《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》的解读[DB/CD].(2014-8-21)(2015-11-18)http://www.cnstock.com/v_news/sns_zxk/201408/3160148.htm

[5]汪 鹏，吴 昊.国外移动互联网医疗应用现状及未来趋势探讨[J].中国数字医学,2014(1)：8.

[6]王珊珊.“互联网+”时代下医疗卫生行业信息化建设探析[J].中国管理信息化，2015(18)：63.

[7]王 颖，刘书恩，赵 妍，等.新医改下医院信息网络的建设[J].医学信息，2010(6)：1581.

(编辑：常志卫)

2016-03-01

2015年福建省科协科技思想库研究项目(FJKX-A1525)

郑砚璐(1991-)，女，研究实习员。研究方向：医学法律。

黄有霖,Email:13328850187@189.cn

D922.16

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1009-4784(2016)02-0019-05