RSNA2015腹部影像学

冯翠，李震，李拔森，梁丽丽，可赞，李浩杰，冯朝燕，闵祥德，余浩，李安琴，邹显伦，竺迪，张配配，汤浩，胡道予，王良



RSNA2015腹部影像学

冯翠，李震，李拔森，梁丽丽，可赞，李浩杰，冯朝燕，闵祥德，余浩，李安琴，邹显伦，竺迪，张配配，汤浩，胡道予，王良

【摘要】RSNA今年在腹部诊断技术方法上有了新的突破性进展，肝脏磁共振弹性成像、体素内不相干运动、动态增强MR成像、双源CT、炎性肠病功能成像、虚拟平扫的应用是讨论的热点问题。一系列新技术的报道为今后的临床和科研工作开拓了新的思路。

【关键词】腹部疾病；虚拟平扫；能谱CT；炎性肠病；磁共振弹性成像；动态增强扫描；磁共振成像

作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科

第101届北美放射学大会（RSNA2015）已经落下帷幕，今年的主题是"创新"。本次RSNA大会在腹部诊断技术方法上也是主要体现在技术方法上的创新，使影像诊断技术从定性向定量诊断的方向发展，主要体现在以下几个方面。

肝脏影像学

磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography，MRE）是近年来研究的热点，它成为评估肝硬度和肝纤维化的一个重要的非侵入性方法，在本次大会，又有一些新的发现。

Mathilde等将2维-梯度回波成像（2 D／gradient recalled echo，2 D-GRE）MRE与2维-自旋回波-平面回波成像（2 D／spinecho／echo-planar imaging，2 D-SE-EPI）MRE在测量图像质量（image quality，IQ）和肝硬度（liver stiffness，LS）上进行比较。2 D-SE-EPI和2 D-GREMRE在LS测量结果上无明显差异，并且显著相关，并表现出高度的重复性，但是2 D-EPIMRE的IQ评分更高，并且具有更快的采集速度。

Zhang等应用动态对比增强磁共振成像（dynamic contrast enhanced MRI，DCE- MRI）进行肝血流动力学定量对肝炎后肝硬化（post-hepatitic liver cirrhosis，PHLC）患者肝储备功能的评估，发现量化DCE- MRI参数如肝动脉灌注指数（hepatic arterial perfusion Index，HPI）、血容量（blood volu me，BV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）有助于评估PHLC肝储备功能，因此DCE- MRI可以作为PHLC分级及肝储备功能评估的重要指标。

Fetzer等在探讨T1rho MR序列对肝脏纤维化的定量评估时发现，T1rho值与肝纤维化分期具有良好的相关性（r = 0 .74），与肝纤维化的炎症活动没有相关性（r = - 0 .26），而与肝硬化程度呈中等负相关（r = - 0 .66）。T1rho值与肝纤维化分期具有良好的相关性，是无创性评估慢性肝脏疾病严重程度的良好定量指标。

Fujita等对38例非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）患者进行CT增强扫描，用CT容量法自动和手动计算总肝、左外侧段、左内侧段、尾状叶及右叶肝的容积。随着NAFLD纤维化分期的增加，尾状叶及左外侧段体积增加，而右叶体积减小，因此CT容量法计算的尾状叶体积百分比为NAFLD患者纤维化分期一个有用的诊断参数。Manning等回顾性分析了确诊为NAFLD的患者，运用幅值MRI（magnitude MRI，M- MRI）评估质子密度脂肪分数（proton density fat fraction，PDFF）与MRE评估肝硬度相结合，可以提高成人NAFLD患者晚期纤维化的预测能力。

多种影像技术应用于肝脏小结节的检出，Aube等对大量慢性肝病患者进行前瞻性研究，评估了不同影像技术（CEUS、CT和MRI）单独和联合应用对3cm以内肝结节的定性能力，证实了欧洲肝病研究协会（European Association for the Study of the Liver，EASL）和美国肝病研究协会（American Association for the Study of Liver disease，AASLD）最近更新指南的建议，突出了CT和MRI在大量人口中检出小肝癌的价值。

Akpinar等回顾性对比了肝局灶性病变患者中肝脏影像报告和数据管理系统（liver imaging reporting and data system，LIRADS2014）、器官获取与移植网络-美国器官共享网络（Organ Procurement and Transplantation Network／the United Network for Organ Sharing，OPTN-UNOS）、AASLD、美国国立综合癌症网络（National Co m prehensive Cancer Network，NCCN）、欧洲肝脏研究学会和欧洲癌症研究治疗组织（European Association for the Study of the Liver／European Organisation For Research And Treatment Of Cancer，EASL-EORTC）、韩国肝癌研究组的治疗指南（Korea Practice Guideline for the Management of Hepatocellular Carcino ma Korean Liver Cancer Study Group，KLCSG-NCC）这些非侵袭性诊断标准对肝细胞癌（hepatocellular carcino ma，HCC）诊断的准确性，发现尽管LIRADS2014为放射学医师广泛应用，其对HCC的诊断特异性却低于OPTN-UNOS标准，而敏感度低于AASLD及EASL标准。

对肝细胞癌切除术后预后的相关因素分析是临床也是科研关注的重点，在本次大会中也有新的发现。Sano等对病理诊断为中度分化HCC并经过手术切除的患者的复发危险因子和低生存率进行了分析，发现术前钆塞酸（gadoliniu m ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）增强MR成像肝实质期的少血供低信号结节是富血供肝细胞癌肝切除术后复发的重要危险因子。

能谱CT依然是今年大会讨论的热点。为评估双源双能（dual-energy dual-source，DSDE）CT在疑似肝铁超负荷的患者中对肝脏铁含量（liver iron content，LIC）评估的可行性及准确性，以MR检查结果作为参照，将具有铁蛋白升高且怀疑是肝铁超负荷的受试者进行了上腹部双源双能CT和MR扫描。计算80和140k Vp之间肝CT值差异（Δ H），获得肝脏R2*和LIC。得出Δ H与LIC有很好的相关性，DSDECT在对肝脏铁含量进行定量和分级上与MR有很好的一致性。虚拟平扫（virtral non contrast，VNC）是双能量技术的诸多临床应用之一，由Liver VNC软件将增强图像进行双能量重建得出。

为评价VNC能否替代普通平扫（true non-enhanced，TNE）从而降低辐射计量，Duan等对50例成人的腹部三期增强CT的图像进行回顾性分析，TNECT采用传统的120k Vp。动脉期（artiral phase，AP）和门静脉期（venous phase，VP）的对比增强扫描采用低剂量能谱CT模式。VNE图像来自于AP和VP能谱CT图像。对肝脏、胰腺、脾脏、肾脏和肌肉的平均CT值、信噪比和对比噪声比进行了测量，将病变检出率、图像质量、辐射剂量进行了评估和比较。与TNE相比，产生于对比增强低剂量能谱CT的VNE图像对病变检测提供了足够的图像质量，同时减少了30 %的辐射剂量。

呼吸运动伪影是腹部动态对比增强图像质量下降的主要原因之一，使用并行采集技术可以缩短采集时间，但是会导致伪影和图像信噪比的下降。为探讨使用卷褶控制更快加速并行成像（controlled aliasing in parallel imaging results in higher acceleration，CAIPIRINHA）技术的三维容积式插入法屏气检查（3-dimensional volu metric interpolated breath-hold examination，3 D-VIBE）序列能否替代传统的自动校准部分并行采集技术（generalized autocalibrating partially parallel acquisition，GRAPPA）技术，研究者将30例肝局灶性病变患者分别采用GRAPPA（加速因子AF= 2），GRAPPA（AF= 4），CAIPIRINHA（AF= 4）进行扫描。结果发现，与GRAPPA（AF= 4）相比，CAIPIRINHA（AF= 4）信噪比高且伪影少（P＜0 .0005）。与GRAPPA（AF= 2）相比，CAIPIRINHA（AF= 4）图像运动伪影减少（P＜0 .0012），说明3 D-VIBE序列使用新的并行采集技术在缩短扫描时间的同时，提高了信噪比，减少了图像伪影，且提高率图像质量。

胆道系统成像

在胆道病变磁共振成像方面，一些团队做出了一些值得关注的成果。为比较T2WI和Gd-EOB-DTPAT1WI评估肝供体胆管成像准确性，Cai等纳入35例准备接受肝左叶或右叶切除的供体，术前接受MRI检查，比较3 DT2WI和3 DGd-EOBDTPAT1WI增强检查显示肝胆管二级分支的效果。结果发现，3 DGd-EOB-DTPAT1WI对二级胆管分支的显示效果高于3 DT2WI。

为探讨单次激发平衡快速梯度回波（single-shot balanced turbo field-echo sequence，b-TFE）诊断胆总管结石的价值，将临床怀疑胆总管结石患者分别行常规MRI图像（非增强T1，T2，MRCP）或常规MRI图像+ b-TFE。比较两种方法诊断胆总管结石的敏感性，特异性。结果显示常规MRI图像+ b-TFE组较常规MRI图像组有更好的特性性，而敏感性相当，因此常规MRI+ b-TFE能够提高胆总管结石的诊断价值。

胰腺影像学

Elizabeth等对18例临床怀疑胰腺癌的患者进行11个b值（0～800s／m m2）呼吸触发EPIDWI扫描，由两位独立诊断医师对表观扩散系数值（apparent diffusion coefficient，ADC），灌注分数值（perfusion fraction，f）和真性扩散系数值（real diffusion coefficientD）进行测量。组织病理学显示肿瘤组织微血管密度（microvessel density，MVD）明显较低，纤维化程度明显增高；D值，f值及ADC值在肿瘤组织和未见肿瘤组织间无明显差别，D值与肿瘤组织及未见肿瘤组织纤维化程度呈负相关，MVD、肿瘤细胞密度及肿瘤组织分级与ADC值无相关性。D值与肿瘤组织的纤维化程度呈负相关，可作为胰腺癌治疗后反应的评估指标。

肾脏影像学

对肾脏疾病方面今年有较多的报道，用无创性方法评估肾功能与肾实质损伤依然是今年大会讨论的热点。为探讨移植肾后早期肾小球滤过率（estimated glo merular filtration rate，eGFR）与基于体素内不相干运动（intravoxel incoherent m otion imaging，IVIM）的弥散和灌注成像参数之间关系，Chen等将71例受试者在3 .0 T磁共振扫描仪进行11个b值IVIM序列扫描。采用双指数模用于计算慢速表观扩散系数（ADCslow）、快速表观扩散系数（ADCfast）和灌注分数（f）。eGFR和肾皮质ADC、ADCslow、f值及肾髓质ADC、ADCslow值呈显著正相关。肾皮质ADC、ADCslow、f值与肾髓质ADC、ADCslow有助于评估移植肾功能。因此IVIM技术可用于评估与检测移植肾功能状态。

Katarzyna等为评估在慢性肾脏疾病不同阶段患者肾实质ADC值，探讨ADC值与受试者的肌酐水平，估算与肾小球滤过率关系，将20例健康志愿者和34例不同阶段的CKD患者进行1 .5 TMR检查。结果显示，ADC与eGFR呈显著的正相关关系，与肌酐水平之间呈负相关关系。在健康个体与中度和重度期CKD患者之间，ADC值差异有统计学意义，说明DWI成像可潜在评估肾功能，ADC值与eGFR及肾功能损害严重程度呈相关关系。

磁共振引导下的经皮穿刺技术不仅具有可行性还很新颖。我们回顾性分析了在磁共振引导下的经皮穿刺肾脏肿瘤冷冻消融术，并对该技术实施的可行性、产生的并发症及治疗效果等方面进行评估。相较于CT引导定位来说，磁共振引导下的经皮穿刺技术具有实时探针定位、较高的软组织对比度、多平面影像成像以及无电力辐射等优势。

膀胱影像学

在膀胱癌的诊断中，有许多新技术的应用值得关注。以内镜和病理结果作为评价标准，与传统二维超声相比，四维超声仿真内镜技术发现与诊断膀胱病变的效能更高。Parikh等将膀胱癌和良性膀胱占位患者在注射磁共振造影剂后采用最新的梯度加速波普序列（gradientaccelerated spectropy，GRASP）进行扫描。结果显示，膀胱癌灌注定量参数Ktrans显著高于膀胱良性占位和正常膀胱壁。因此，GRASPDCE- MRI能够为我们同时提供传统的动态MRU和高分辨率灌注图像。

肾上腺成像

为探讨PDFF在准确量化肾上腺结节的脂肪含量、鉴别腺瘤与非腺瘤结节中的意义，Meng等对37例患者进行MRI检查，采用基于最小二乘法估计和不对称回波迭代分解和脂肪成像（IDEAL-IQ）序列及可变容积加速肝脏采集（LAVA-FLEX）序列得到同相位（in phase，IP）和反相位（out of phase，OP）图像，并与IP和OP的磁共振成像比较。计算PDFF，SI指数（signalintensity index，SII）、肾上腺与肝SI（adrenal-to-liver ratio，ALR）和肾上腺与脾SI（adrenal-to-spleen ratio，ASR）。采用SPSS17统计软件进行统计分析。与IP和OP相比，PDFF在定量肾上腺结节脂肪含量中更为精确，从而更为有效鉴别腺瘤与非腺瘤。总之，IDEAL-IQ在鉴别腺瘤与非腺瘤结节上具有高灵敏度，且相对较高的特异性，同时可避免辐射暴露。

前列腺影像

为探讨磁共振指纹图谱-稳态进动快速成像（magnetic resonance fingerprinting／fast imaging with steady state processison，MRF-FISP）定量参数T1弛豫时间、T2弛豫时间联合ADC值诊断前列腺癌的价值，研究者将可疑前列腺癌患者均进行MRF-FISP和DWI序列扫描，定量测定癌区和正常前列腺外周带的T1弛豫时间、T2弛豫时间和ADC值。采用ROC曲线分析各定量参数的诊断效能。结果显示T1弛豫时间、T2弛豫时间和ADC值鉴别前列腺癌和正常前列腺外周带的ROC曲线下面积分别为0 .978，0 .982，0 .801，而T2弛豫时间联合ADC值的曲线下面积最大。MRF-FISP序列为前列腺癌的定量诊断提供了新的技术，在指导前列腺穿刺、前列腺癌的诊断及疗效评估方面具有广阔的应用前景。

生殖系统影像学

对比增强三维T2可变翻转角加权快速自旋回波成像技术（three dimensional-T2weighted imaging-sam pling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions，SPACE）序列作为一种新的磁共振神经成像方法，在评估盆腔子宫内膜异位症患者的骶丛神经方面优于传统常规的2 D序列，它可以清楚显示子宫内膜异位症对骶神经纤维的浸润，从而揭示骶丛改变与盆腔子宫内膜异位症患者的慢性盆腔疼痛之间的关联。实时虚拟超声（real-time virtual sonography，RVS）是一种新技术，它利用磁力导航和计算机软件实现实时超声的同步展示和多平面重建图像，来评价RVS用于探查盆腔子宫内膜异位症的可行性。超声和磁共振信息的融合成像能够更好识别盆腔内膜异位，优于标准化超声评估。

为探讨基于体素内不相干运动（intravoxel incoherent m otion imaging，IVIM）的DWI对中晚期宫颈癌对新辅助化疗（neoadjuvant chem otherapy，NACT）反应性的预测与评估，Wang等收集42名宫颈癌患者，所有患者均行三次IVIM-DWIMRI扫描，分别在NACT治疗前、第一次NACT治疗后3周、第二次NACT治疗后3周进行。在第二次NACT治疗后3周，根据实体瘤的反应评价标准（response evaluation criteria in solid tu m ors，RECIST）对治疗反应做出评定，并根据评定结果将所有患者分为有反应和无反应两组。测量标准ADC值，D值，灌注相关假性扩散系数值（pseudo diffusion coneffcient，D*），f值，发现IVIM能有效的预测及监测宫颈癌对NACT治疗的反应性情况，其中D值和标准ADC值能提供可靠的定量指标。

胃影像学

在评估胃癌化疗疗效方面，Yu等选取18例经病理证实的胃癌中晚期患者。所有患者接受了为期3个月的化疗，并在化疗前后都接受了能谱CT增强检查。根据RECIST评价标准，将疗效分为两组。测量肿瘤放疗前后的碘浓度，并计算碘浓度下降百分比。结果发现，在动脉期，放疗前两组肿瘤的碘浓度有明显差异（P＜0 .05）。疗效好的一组的碘浓度下降百分比为（0 .42±0 .23），高于疗效差的一组（0 .29±0 .17）。碘浓度下降百分比与疗效的相关系数为r = - 0 .73（P= 0 .007）。治疗前后的碘浓度下降百分比与治疗疗效具有显著相关性，可以作为终末期胃癌化疗疗效预测的良好指标。

小肠、结肠影像学

磁共振活动指数（magnetic resonance index of activity，Ma-RIA）是一种基于磁共振小肠口服造影法（enterography enterography，MRE）的评分方法，用于评估小肠和结肠克罗恩氏病的活动性。Michal等将处于临床缓解期或表现为轻微症状的小肠克罗恩氏病患者纳入研究，并进行MRE和胶囊内镜检查，分别计算远端小肠的MaRIA、路易斯评分（Lewis Score，LS）和胶囊内镜克罗恩氏病活动指数（capsule endoscopy Crohn's dseaseactivity index，CECDAI），评价C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和粪便钙卫蛋白（（calprotectin，FCP）水平与临床得分的相关性。得出MaRIA和CECDAI显著相关，MaRIA与LS、CECDAI评分之间的相关性是相似的，CRP与MaRIA、CECDAI有相关性。与CRP相比，FCP与MaRIA有更好的相关性。MaRIA得分能对远端小肠克罗恩病进行非侵袭性定量评价，并因此指导临床治疗方案的制定及预后评估。

小肠间质瘤（small bowl gastrointestinal stro mal tu m or，sb-GIST）一种具有恶性潜能的肿瘤，常因不明原因胃肠道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）进行检查或行腹部CT时偶然发现。Vasconcelos等回顾性分析了83例经病理证实的sb GIST。并基于组织分级（低级、中级、高级、恶性）进行生物攻击性行为评分（biologic aggressiveness score，AS）和临床随访。如患者在临床随访期间发生局部或远处转移，则将所有低级到高级的sb GIST归为恶性的AS分级中。结果显示，sb-GIST的发生率逐渐增加很大程度上是由于CTE检查的应用，同时结果显示大多数经CTE检出的sb GIST不是恶性的。

为比较低剂量CT小肠造影法联合迭代重建算法（iDose4）和标准剂量CT小肠造影的辐射剂量、图像质量以及诊断性能，Vimercate等对克罗恩病患者进行单一静脉相低剂量CT增强扫描，发现低剂量CT增强方案联合iDose4重建算法提供了高质量图像并具有较低的辐射剂量，适用于年纪轻且需要经常进行CT检查的患者。

直肠影像学

为评价3 .0 TMR基于IVIM的DWI在术前诊断直肠癌淋巴结转移方面的应用，Qiu等收集了62例直肠癌患者的IVIM序列扫描资料和病理结果，分别测量无淋巴结转移病例组和有淋巴结转移病例组的IVIM扫描参数（标准ADC，D，D*和f值）和b = 1000s／m m2时DWI信号强度值（S1000）。经配对t检验，淋巴结转移病例组的标准ADC值，D值和S1000值高于无淋巴结转移病例组，说明具有多种参数的IVIM序列有助于淋巴结转移的诊断。

Sun等将直肠癌患者进行盆腔DWI扫描，间隔30 min重复扫描一次。采用Bland-Altman比较IVIM参数的短期可重复性以及观察着之间的一致性，测量D，D*，f值，采用Bland-Altman比较IVIM参数的短期可重复性以及观察着之间的一致性。结果发现两位观察者测量D，f和D*值的差异不具有显著性（P= 0 .256，P= 0 .088，P= 0 .112）。D，f和D*短期再测试的重复系数和Bland-Altman偏差分别为47 .3 %，126 .3 %，197 .4 %；10 .9 %，- 21 .6 %，20 .1 %，D值具有较好的短期可重复性，而D*和f值测量的重复性差。因此临床利用DWI评估直肠癌的治疗效果时，要充分考虑到测量的变异性。

急腹症影像学

肠壁囊样积气症（pneu matosis intestinalis，PI）最常见的病因是肠缺血，其次是感染、阻塞性及非阻塞性肠扩张、药物、炎症和其它。既不分散也不扩展的PI明显与潜在的缺血相关，相关的门静脉与肠系膜静脉气体（porto mesenteric venous gas，PMVG）的分布与潜在的缺血也有明显相关性。肠壁对比增强消失是唯一与缺血相关的MDCT表现。根据MDCT的评估结果，动脉粥样硬化的钙化程度与潜在的缺血有明显的相关性，而不与其它的心血管危险因素相关。排除年龄等其它因素，肠缺血较非缺血的PI患者具有更高的致死率（P= 0 .003）。PI患者出现PMVG和／或肠壁对比增强消失提示存在潜在的肠缺血。而在癌症患者，不伴肠梗阻的PI可能具有自限性，考虑癌症患者发生肠积气可能是化疗的一种并发症，而非肠缺血。

急性肠缺血和肠梗死是致命的急腹症，死亡率高达93 %，它的临床表现多样，且与其它急腹症不易鉴别，而传统CT检测急性肠缺血的灵敏度不高，仅有60 %～80 %。Pedro等运用DECT（100和140ke V）和碘图像对诊断急性肠缺血进行评价。传统的120ke VCT对于急性肠缺血或急性肠梗阻的灵敏度、特异性、PPV和NPV分别为77 .8 %、89 .1 %、73 .7 %和91 .1 %。碘图像在诊断疾病的本质方面比传统的CT更强大，其灵敏度、特异性、PPV和NPV分别达到94 .4 %、93 .5 %、85 .0 %和97 .7 %。碘图像是一种可靠的且可再现的图像技术，在诊断肠缺血方面明显优于传统CT。

·述评·

基金项目：国家自然科学基金（NO：81171307，81571642，81501447）

作者简介：冯翠（1984 -），女，湖北黄石人，博士研究生，主治医师，主要从事腹部影像诊断与研究工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .002

【中图分类号】R445 .2；R814 .42

【文献标识码】A

【文章编号】1000-0313（2016）02-0107-04