甲泼尼龙琥珀酸钠致消化道出血1例

王　玫　董利森（鄂尔多斯市中心医院药剂科鄂尔多斯017000）

甲泼尼龙琥珀酸钠致消化道出血1例

王玫董利森（鄂尔多斯市中心医院药剂科鄂尔多斯017000）

甲泼尼龙琥珀酸钠 消化道出血

甲泼尼龙琥珀酸钠为人工合成的中效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、抗毒素作用，有抗休克和抑制免疫反应等作用，常常用于[1]补充机体肾上腺皮质激素分泌不足、急性严重感染、自身免疫性疾病、过敏性疾病、器官移植后排异反应、支气管哮喘、解除炎症症状、抑制瘢痕形成、血液病、皮肤病等等，在医学中得到广泛的使用。但在使用过程中，往往可能会出现失眠、体重增加、医源性库欣综合征、骨质疏松、高血压、高血糖、消化道出血等药物不良反应，现将临床药师发现的1例使用甲泼尼龙琥珀酸钠致消化道出血的病例分析如下：

1　病史摘要

患者，女性，75岁，主因“咳嗽、咳痰、喘息3d”于2014年10月30日入我院治疗。患者既往房颤病史22年，2001年因风湿性心脏病行人工瓣膜置换术，术后口服华法林钠片，至今共服用13年，1.5mg/d，未出现异常。患者于3d前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多为白痰，今日出现少量黄痰，有喘息，多于活动后加重，夜间不能平卧，咳嗽加重时伴有双侧胸痛，偶感胸闷，无咯血，无发热、畏寒及寒战，于社区医院治疗，症状未见好转。为求进一步诊治，于10月30日入我院。入院查体T 37.0℃，P 78次/ min，R 20次/min，Bp 98/52mmHg，双肺听诊可闻及少量干啰音，心率78次/min，节律不整，各瓣膜区可闻及金属撞击音，余未见异常。入院检验便常规正常。患者诊断为：左肺炎、贫血、风湿性心脏病、二尖瓣换瓣术、心力衰竭、尿路感染。予以抗感染、平喘、祛痰等对症支持治疗。

10月30日开始使用甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg，qd，ivgtt），并加用胃黏膜保护剂兰索拉唑（30mg，qd，ivgtt）抗炎平喘。11月1日，患者自述有黑便，急检便常规，便隐血试验：2+；INR值为2.01，未超出正常范围。未停用甲泼尼龙琥珀酸钠，继续服用华法林钠片，并增加胃黏膜保护剂兰索拉唑剂量（30mg，bid，ivgtt）。临床药师告知患者可能是由于甲泼尼龙琥珀酸钠与华法林钠合用致患者出现消化道出血，加用胃黏膜保护剂后，会缓解消化道出血症状，消除患者的紧张情绪。在11月3日，复查便常规，便隐血试验：2+；INR值为1.61，偏低，继续服用华法林钠片，停用甲泼尼龙琥珀酸钠，胃黏膜保护剂仍维持使用。临床药师告知患者消化道出血可能是由于甲泼尼龙琥珀酸钠所致，停用之后，消化道出血症状会缓解，并不影响今后继续服用华法林钠片，消除患者焦虑情绪。临床药师继续对患者的消化道出血症状以及黑便情况进行药学监护，11月9日复查便常规，便隐血试验：阴性；INR值为1.55。11月12日复查便常规，便隐血试验：阴性；INR值为1.83。考虑甲泼尼龙琥珀酸钠同华法林钠片合用致患者消化道出血，甲泼尼龙琥珀酸钠可能性较大。临床药师对患者进行药学监护，患者再未出现便血、黑便以及其他药物不良反应。患者经过抗感染、祛痰、改善心功能等对症支持治疗，于11月16日，症状好转出院。

2　分析讨论

甲泼尼龙琥珀酸钠生物半衰期较短，对于下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制作用较弱，产生的水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙，可长期、相对安全地用于临床。其作用机制[2]：①稳定细胞膜和溶酶体膜，防止过敏活性物质和溶酶体酶的释放；②提高机体应激能力，改善肠道循环功能；③大剂量可直接松弛肠道平滑肌，减轻肠道痉挛及防止肠套叠发生；④抑制变态反应性炎症，减少变态反应部位的黏液分泌、充血水肿和炎性细胞的浸润，对减轻肠道水肿、淤血起着决定性作用。甲泼尼龙琥珀酸钠使用过程中，往往出现失眠、医源性库欣综合征、骨质疏松、高血压、高血糖、消化道出血等药物不良反应。有研究表明，甲泼尼龙琥珀酸钠引起的消化道出血约占2.3％[3]～5.1％[4]，国外有3篇关于糖皮质激素是否会引起消化道溃疡、出血等并发症的荟萃分析显示[5]，糖皮质激素所致的消化道出血发生率约在0.2％～0.8％之间，国内外报道有所差异。尽管甲泼尼龙琥珀酸钠引起的消化道出血发生率远低于其他不良反应，但一旦出现，将会导致严重的后果。

甲泼尼龙琥珀酸钠引起的消化道不良反应往往表现在胃肠道溃疡、胃肠道穿孔以及出血，起初表现为便血、黑便，由于较为隐匿，往往易被忽略，继而进展迅速，多在发生了严重合并症（出血、穿孔等）后才被发现。甲泼尼龙琥珀酸钠引起消化道出血的机制尚不完全明确，现有研究显示[5]，会增加胃酸、胃蛋白酶分泌，减少胃黏液分泌，使胃肠黏膜的抵抗力下降，在胃部的侵蚀因素作用下可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，进一步造成消化道出血或穿孔。另外，甲泼尼龙琥珀酸钠还可以抑制上皮细胞再生和肉芽组织形成，使溃疡修复减慢，从而抑制溃疡的恢复，减少胃肠道保护的机制同非甾体抗炎药相似，都是通过抑制磷脂酶A2，减少花生四烯酸合成，进而减少体内前列腺素，前列腺素具有细胞保护作用，可以促进胃、十二指肠黏液和重碳酸盐的分泌和增加黏膜血流等。

甲泼尼龙琥珀酸钠引起消化道出血往往与使用时间、使用剂量有关，使用时间长、给药剂量较大的患者容易出现消化道出血。还与患者年龄、身体状况、既往有无消化道溃疡病史、是否同时服用非甾体抗炎药以及抗凝药物、吸烟、酗酒等有关[5]。本病例当中，患者既往房颤病史，并因风湿性心脏病于2001年行心脏人工瓣膜置换术，长期口服抗凝药物华法林钠，这也是使患者出现消化道出血的一个潜在风险。

因此，临床药师需要对那些具有高危因素、使用甲泼尼龙琥珀酸钠的患者，明确其既往病史及用药史，关注那些年龄大（60岁以上）、身体状况差、合并使用非甾体抗炎药物或抗凝药物、既往消化道溃疡病史的患者，对于那些需要长期、大剂量使用甲泼尼龙琥珀酸钠的患者，更应该从用药初期监护其排便情况，若出现腹痛、腹肌紧张、便血、黑便，应及时考虑到药物引起的消化道出血，及时告知医师采取治疗措施，可使用胃黏膜保护剂降低消化道出血的风险[5，6，7]，有研究显示[7]，以质子泵抑制剂效果最好，因其抑制胃酸的分泌，可迅速提高胃内pH值，抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，降低胃蛋白酶活性，而有助于血小板在出血部位的聚集、凝结和使已凝固的血凝块不被溶解，从而发挥止血作用。

3　小结

通过以上病例分析，我们认识到，对使用甲泼尼龙琥珀酸钠等糖皮质激素的患者，我们需要明确其有无消化道溃疡病史，以及是否同服非甾体抗炎药或抗凝药，对那些年龄较大、身体状况较差、需要长期大剂量使用糖皮质激素的患者，更应关注用药过程中的消化道症状，对早期出现腹痛、腹肌紧张、便血、黑便的患者，需要考虑药物引起的不良反应，及早使用胃黏膜保护剂，降低消化道出血的风险，为患者安全、有效使用药物提供保障。

[1]杜光.常用糖皮质激素类药物制剂及特点[C].2011年全国医药学术论文交流会，2011.

[2]全香花，荆凡波，隋忠国.临床药师对1例过敏性紫癜患者的药学监护[J].中国药房，2012，23（46）：4410-4412.

[3]王育琴，闻满华，常明，等.460例SARS患者应用糖皮质激素致不良反应的探讨[J].药物不良反应杂志，2004，2：78-82.

[4]谢书和，邱邦东.糖皮质激素的药物不良反应临床观察[J].中国医药指南，2011，9（3）：29-30.

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[7]罗亚丹.泮托拉唑预防甲强龙致上消化道出血的临床观察[J].内蒙古中医药，2013，19：36-37.

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1672-8351（2016）11-0188-02