女性患者直肠前突排粪造影显像特点及临床意义

2016-12-15陕西省中医医院放射科西安710003唐安军李小燕蔡关科

陕西医学杂志 2016年11期

陕西省中医医院放射科(西安 710003 ) 唐安军周毅李小燕蔡关科王虎

陕西省中医医院放射科(西安 710003 ) 唐安军周毅△李小燕蔡关科王虎

目的：通过排粪造影探讨盆底弛缓型便秘患者直肠前突的影像学特点。方法：对1074例符合功能性便秘的女性患者的排粪造影表现分类统计。结果：盆底弛缓型便秘872例，盆底失弛缓型便秘123例，排粪造影表现正常79例。会阴下降、直肠远端内套、直肠前突在盆底弛缓型便秘中占比居前三位。结论：直肠前突继发于会阴下降，常与直肠远端内套伴发，是排便动力学紊乱结果之一。

直肠前突是盆底弛缓型便秘盆底解剖结构异常征象之一,常伴有会阴下降、直肠远端内套、盆底疝等。在女性，直肠阴道隔不仅要承受来自产道分娩时张力性损伤，而且在日常生活中还要抵抗排便时的压力。笔者通过1074例女性盆底弛缓型便秘排粪造影实时录像回放分析统计，旨在从排粪造影角度探讨直肠前突的特点及临床意义。

资料与方法

1 一般资料收集2010年1月至2016年3月在我院行排粪造影检查的功能性便秘女性患者1074例；以罗马Ⅲ诊断标准结合排粪造影结果[1]，将1074例患者分为盆底弛缓型 872例，平均年龄(48.00±15.25)岁；盆底失弛缓型124例，平均年龄(40.63±15.03)岁；排粪造影表现正常79例，平均年龄(44.29±17.41)岁三组。该组病例中85.7%伴有肛管本身及肛周疾患, 如肛裂、痔病等。

2 检查方法采用意大利OPERA T90fe 1000mA数字化胃肠机进行排粪造影检查。晨起空腹状态下行中上消化道钡餐透视，在第1～6组小肠充分显影后清洁灌肠，再行钡剂灌肠，结肠充盈满意后，嘱患者坐于排粪造影专用桶上，模拟排便。透视下动态观察，实时选静坐、提肛、强忍、力排、粘膜及正位时相分别摄片一次，尤其在力排时，动态录像。

3 病史采集和数据测量由从事排粪造影的副主任医师亲自问诊，排粪造影检查由工作多年的主治医师完成并进行数据测量，后经两人以上讨论分析，意见一致后，签发报告。

4 统计学方法使用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，两组之间的比较使用独立样本t检验。P<0.05为具有统计学意义上的差异。

结果

1 在本次收集的功能性便秘患者中，女性盆底弛缓型便秘发病率81.19%(872/1074)，盆底失弛缓型便秘11.5%(123/1074)。排粪造影表现，见表1。各年龄段发病人数分布情况，见表2。

2 女性盆底弛缓型便秘中会阴下降与直肠远端内套相关性分析结果：相关系数1.39，P<0.00；会阴下降与直肠前突：相关系数1.99，P<0.00；直肠远端内套与直肠前突：相关系数0.209，P<0.00.

表1 1074例女性功能性便秘排粪造影表现

表2 872例女性盆底弛缓型便秘排粪造影情况 [n(%)]

讨论

直肠阴道隔上端借宫骶韧带将直肠和阴道近端向后上牵拉，悬吊于骶骨，该段的直肠阴道隔最薄弱。直肠阴道隔中段借盆筋膜腱弓将直肠阴道水平固定于两侧坐骨。直肠阴道隔下方与位于阴道下端和远端直肠之间的会阴体结合，与盆底各方纤维相连接，是支持直肠、阴道和维持盆腔稳定的关键结构[2]。先天发育不良以及后天损伤(子宫切除、阴道分娩、会阴侧切和新生儿出生体质量过大是产后盆底功能障碍的危险因素)是直肠前突发生的最主要原因[3]。本组病例小于20岁的直肠前突仅占1.37%(12/872)有力的支持此观点，加之雌激素水平下降、长期腹压增高、直肠阴道隔发育薄弱以及退变等多因素可造成直肠阴道隔支持强度下降。有研究证明，直肠阴道隔上段最薄弱，易发生直肠前突；直肠阴道隔中段支持组织受损也会导致直肠前突；只要上端的悬吊组织完整，直肠前突就不会发生；直肠阴道隔下段损伤，不仅加重直肠前突，而且导致盆底平衡功能失常，盆腔塌陷，脏器下垂，会阴下降，盆底疝形成[4]。我们的统计显示直肠前突继发于会阴下降，常与直肠远端内套等盆底解剖结构异常伴发，可致出口梗阻并伴发排便动力学障碍。

临床资料统计70%的女性会发生直肠前突[5]。直肠前突是引起出口梗阻型便秘的诸多因素之一，其典型症状为：排便困难、时间延长、有梗阻感，可伴有腹胀、会阴部坠胀不适，少数患者需在肛周或阴道内按压协助排便。从排粪造影检查过程中发现，直肠前突与直肠远端内套几乎同时出现，内套的粘膜使得直肠管腔狭窄，增加排便阻力，改变了粪便正常的流出方向，结果造成出口梗阻加重。随着套叠的加重直肠远端螺旋皱襞的“膛线”作用减弱消失[6]，直肠肛管排便动力学紊乱，加重直肠前壁方向上的压力，进而形成直肠前突，加重梗阻。

正常排便时腹压增大，直肠平滑肌收缩，盆底肌群协调运动。在以上诸要素联合作用下直肠腔内的粪便向前下运动，向下为主要的运动方向，而向前运动时则有压力作用于直肠前壁。女性直肠阴道隔直接参与抵抗粪块下降时作用于直肠前壁的压力。当盆底支持组织受损，盆底肌疲劳度增加和阴道压力下降，力排时导致其不能有效抵抗来自直肠腔内排便压力，使部分压力朝向阴道，导致部分粪块陷入直肠前突的囊腔内，不能排出。力排停止后，粪便又返回直肠内，使患者产生排便不尽感，从而更加用力排便，进一步导致会阴下降加重，反复多次形成恶性循环[7]。

由于肛裂、痔疮等肛门疾病引起的肛管狭窄，先天性肛管过长等均可引起肛管张力过大导致粪便排出障碍，使粪便对直肠前壁压力异常增高，从而加重直肠前突形成。本组病例80%来自于肛肠科，因肛管疾患术前排粪造影检查，进而发现直肠前突。

有研究显示，部分功能性便秘患者表现为盆底肌群矛盾运动，尤其在力排时肛管括约肌失弛缓，直肠肛管压力异常增大，致直肠前突进一步加重[8]。此现象在本组病例中占11.45%(123/1074)，极少数先天性骶直曲度变直，排便时增大的腹压长期挤压盆膈，致会阴下降、盆膈脏器下垂，继发排便动力学紊乱，使直肠前壁的压力增高，直肠前突进一步加重。

在临床实践中，对便秘患者伴有直肠前突明显，症状较重者，临床治疗时要兼顾会阴盆膈的加强与位置的相对恢复，防止治标后功能难以恢复。对直肠前突合并会阴下降、直肠远端内套、盆底疝及骶直分离，排粪造影不仅对它们进行确诊，而且还能从程度上加以分度。故排粪造影可作为便秘患者直肠前突确诊和动力学研究的一种首选检查。

[1] 柯美云，方秀才. 罗马Ⅲ功能性胃肠疾病[M].北京科技出版社，2008:568-609.

[2] 邹燕红，任家武.直肠阴道隔的应用解剖学研究[J].基层医学论坛，2010,14(9)：769-771.

[3] 王京晨，袁苗，刘光丽，等.妊娠和分娩对女性盆底支持组织的影响[J].山东大学学报，2012,50(12)：82-86.

[4] 叶晋生，李恒爽，杨维国，等.STARR结合直肠瓣膜结扎术治疗直肠粘膜内套叠106例临床分析[J].中华结直肠疾病电子杂志，2015,4(1)：51-53.

[5] 唐安军，蔡关科，王虎，等.功能性便秘伴会阴下降928例排粪造影表现及临床分析[J].陕西医学杂志，2016,45(3)：336-337.

[6] 刘建新.直肠瓣先天性变异在出口梗阻型便秘中的意义[J].2014中国医师协会中西医结合医师大会论文摘要集，2014,1：149.

[7] 胡石腾，陈德平，刘仕佑，等.直肠前突与出口梗阻性便秘的关系[J].中国现代医生，2009,47(17)：16-18.

[8] 王李，高玉，刘正勇，等.肛门直肠测压在便秘诊断中的作用[J].第三军医大学学报，2013,35(21)：2286-2288 .

(收稿：2016-06-03)

便秘/诊断直肠前突/诊断造影术/方法会阴排便X线摄影术妇女

R445.4

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.033