脑出血昏迷患者继发多器官功能障碍综合征危险因素分析

陕西省人民医院神经外科(西安 710068) 侯明山 蔺鹏桢 杨 军



脑出血昏迷患者继发多器官功能障碍综合征危险因素分析

陕西省人民医院神经外科(西安 710068) 侯明山 蔺鹏桢 杨 军

目的:探讨脑出血昏迷患者继发多器官功能障碍综合征(MODS)的危险因素。方法:收集脑出血昏迷患者86例，对其32例继发MODS危险因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果:单因素分析显示，年龄、GCS评分、APACHE-Ⅱ评分、既往冠心病及糖尿病史、入院收缩压以及血肿体积和形态等因素与脑出血昏迷继发MODS有关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，年龄(P =0.025)、既往糖尿病病史(P=0.005)、GCS评分(P=0.003)、APACHE-Ⅱ评分(P=0.005)、血肿量(P=0.004)为脑出血昏迷患者继发MODS的独立影响因素。结论:年龄、既往糖尿病病史、GCS评分、APACHE-Ⅱ评分以及血肿量是影响脑出血昏迷患者继发MODS的独立危险因素，在临床中应积极重视上述危险因素并给予早期干预，从而有效的预防MODS的发生。

脑出血是常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的22%～32%，其致死、致残率高，尤其是脑出血后出现昏迷的患者，其病死率高达30%以上，严重威胁患者的生命安全[1]。多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是指机体在遭受严重的创伤、休克、感染、或者烧伤等损伤后同时或序贯出现2个或者2个以上的器官功能衰竭，其病情凶险，治疗困难，病死率较高、预后差，是导致重症患者死亡的主要原因[2]。脑出血尤其是昏迷患者其预后与MODS的发生与否有着密切的关系[3]，然而到目前为止，脑出血昏迷患者继发MODS的发病机制尚未完全阐明，因此如何发现此类患者的高危因素显得至关重要。本研究拟通过探讨脑出血昏迷患者继发MODS的危险因素，旨在为此类患者的早期预防和治疗提供一定的理论依据，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 收集2012年5月至2015年5月在本院门急诊收治的自发性脑出血昏迷患者86例，按照住院期间是否继发多器官功能障碍综合征(MODS)分为MODS组(32例)和非MODS组(54例)。MODS组中，男性20例，女12例，平均年龄(69.7±8.3)岁；非MODS组中，男32例，女22例，平均年龄(62.9±7.9)岁。入选标准：① 脑出血诊断符合《中国脑血管病防治指南》中的标准[4]；② 入院48h出现昏迷，GCS评分≤8分；③ 年龄<80岁。排除标准：① 入院前2周内有相关感染史；② 肿瘤卒中伴出血者；③ 入院24h内死亡或自动出院者。

2 研究方法 记录患者入院时的基本信息包括：既往病史，既往接受的抗血小板、抗凝治疗方案或降压方案等、收缩压和舒张压、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scal， GCS)、凝血指标。并在入院及起病24h内应用急性生理和慢性健康状况(Acute physiologyical and chronic health evaluation, APACHE-Ⅱ)评分评估患者的病情严重程度。同时采集患者入院24h后的头颅CT影像学信息明确血肿量以及形态。所有患者均按指南推荐进行规范化治疗，临床评分由2名临床医师(均不知晓研究相关信息)独立完成，如有疑问则共同讨论完成。

结 果

1 影响脑出血昏迷患者继发MODS的单因素分析 两组在性别、既往卒中、高血压病史、入院时的舒张压、凝血指标等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但在年龄、GCS评分、APACHE-Ⅱ评分、既往冠心病及糖尿病史、入院收缩压以及血肿体积和形态等方面比较，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 脑出血昏迷患者继发MODS的多因素分析 将单因素分析中P<0.2的因素以及可能影响预后的相关因素纳入Logistic回归分析，将研究结果(是否出现MODS)定义为因变量，将可能影响到MODS的相关影响因素(GCS评分、APACHEII评分、既往相关病史、入院收缩压和舒张压以及平均血肿体积、形态等)为自变量。结果显示，年龄(P=0.025)、既往糖尿病病史(P=0.005)、GCS评分(P=0.003)、APACHE-Ⅱ评分(P=0.005)、血肿量(P=0.004)为脑出血昏迷患者继发MODS的独立影响因素，见表2。

表1 脑出血昏迷患者继发MODS的单因素分析

表2 脑出血昏迷患者继发MODS的多因素分析

讨 论

脑出血多见于老年人，其在全部脑卒中类型中的致残率和致死率最高，而脑出血昏迷患者在住院期间有部分继发多器官功能障碍，使其预后极差，严重影响患者的生活质量。脑出血昏迷患者继发MODS的发病原因复杂，可能与脑出血通过影响下丘脑导致神经内分泌功能的紊乱相关。脑出血发生昏迷后，患者体内分泌的神经肽、血小板激活因子等物质过度激活，从而使其自主神经中枢发生功能障碍，显著增加交感神经的兴奋性，从而大量的释放儿茶酚胺，对患者的心、肝、肺、肾等器官产生损害。脑出血继发MODS的病因涉及到神经、体液、内分泌以及免疫等诸多方面，目前有“代谢学说”、“内毒素学说”、“自由基学说”以及“失控全身炎症反应综合征学说”等各种假说，但目前对于脑出血后继发的MODS的仍无确切的发病机制。因此有效的识别MODS的高危因素，对MODS做到早发现、早诊断、早治疗，从而进一步减少脑出血患者病死率、减轻伤残以及改善预后。

我们的研究结果表明，年龄、既往糖尿病病史、GCS评分、APACHE-Ⅱ评分、平均血肿量是影响脑出血昏迷患者继发MODS的独立危险因素。首先，年龄越大其机体多数脏器均处于低灌注状态，同时由于长期高血压、动脉粥样硬化导致代偿功能极差，脑出血后极易发生MODS。其次，脑出血后高血糖使感染、周围神经损伤、肾功能衰竭、尿路感染、肠麻痹以及电解质紊乱等发生率增高，从而增加MODS的发生率[5]。本研究中经Logistic回归分析排除其他混杂因素后发现既往有糖尿病史的的患者其脑出血后继发MODS的风险增加。APACHE-Ⅱ评分是由急性生理评分以及慢性健康评分两部分组成，是一种评定危重患者疾病严重程度及预测预后的评分体系[6]。有文献报道[7]，危重症患者APACHE-Ⅱ评分> 20分的患者其病死率将明显增加，同样脑出血患者的GCS评分和血肿量反应的是脑原发疾病的严重程度，由于是始动因素，因此其病情越重，继发MODS的可能性也越大。然而本研究与上述研究有所不同的是，本研究所关注的危险因素是临床上常用的测量指标以及评分，例如血压、既往病史、脑出血后血肿的相关信息等因素，上述因素在入院时即可获取，能够在较早的时间获得相关信息，从而对脑出血昏迷患者继发MODS的危险因素进行早期发现及预防。

综上，年龄、既往糖尿病病史、GCS评分、APACHE-Ⅱ评分以及血肿量是影响脑出血昏迷患者继发MODS的独立危险因素。对于存在相关危险因素的脑出血昏迷患者应提高警惕，早期诊断治疗，从而有效预防MODS的发生，改善患者远期预后。

[1] 徐廷伟,周 毅,秦永芳，等.高血压合并脑出血的临床诊治分析[J].中华神经医学杂志,2014,13(2):195-196.

[2] 石松菁.多器官功能障碍综合征诊治进展[J].中华急诊医学杂志,2013,22(8):824‐826.

[3] 刘润过,张焕阳,赵云清.脑出血并发肺炎71例相关因素分析[J].陕西医学杂志,2015,44(5):561-563.

[4] 饶明俐.中国脑血管病防治指南摘要(四) [J].中风与神经疾病杂志,2006,23:132-136.

[5]KavanaghBP,McCowenKC.GlycemiccontrolintheICU[J].NEnglJMed,2010 ,363 :2540-2 546.

[6] 贺 艳,张 静,薛克栋.APACHE-Ⅱ评分在急诊ICU的临床应用分析[J].临床和实验医学杂志,2011,10:1547-1548.

[7]HuangKT,TsengCC,FangWF,et al .Anearlypredictoroftheoutcomeofpatientswithventilator‐associatedpneumonia[J].ChangGungMedJ,2010 ,33 :274-282.

(收稿：2016-06-18)

脑出血/并发症 多器官功能衰竭/预防和控制 昏迷 危险因素

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.019