超声造影引导下射频消融治疗肝细胞癌125例疗效分析*

2016-12-15河北省秦皇岛市第四医院南区超声科秦皇岛066000徐丽丽李春晖谢芳芳

陕西医学杂志 2016年11期

河北省秦皇岛市第四医院(南区)超声科(秦皇岛 066000) 徐丽丽李春晖李静谢芳芳

河北省秦皇岛市第四医院(南区)超声科(秦皇岛 066000) 徐丽丽李春晖△李静谢芳芳

目的：探讨超声造影引导下射频消融治疗肝细胞癌的应用价值。方法：在超声造影引导下对125例肝细胞癌患者149处病灶进行经皮下射频消融治疗，规律性随访1～60个月，观察1个月后病灶灭活率和复发率，患者总体1年、3年、5年生存率和特殊解剖部位肝细胞癌患者射频消融疗效。结果：治疗1个月后，总体病灶灭活率97.32%(145/149灶)，复发率6.71%(10/149灶)，>3.5cm肿瘤灭活率90.91%(50/55灶)；总体1年生存率84.80%(106/125例)，3年生存率60.80%(76/125例)，5年生存率46.40%(58/125例)；特殊解剖部位病灶临近胆囊13灶，灭活12灶，灭活率92.31%，临近膈肌24灶，灭活22例，灭活率91.67%，临近肠管12例，灭活11例，灭活率91.67%，临近大血管13例，灭活12例，灭活率92.31%。术后未发生其他严重并发症，有13例患者出现少量胸水，经相应处理后消失。结论：超声造影引导下射频消融治疗肝细胞癌，有助于提高特殊解剖部位和大体积肿瘤的灭活率和降低术后并发症，增加射频消融治疗效果。

肝细胞癌恶化程度高，确诊有症状的肝细胞癌患者一经发现，有效存活率大多为3个月，70%的患者就诊时已失去手术切除最佳时机[1]。近年来，由于影像学的进步和局部治疗的发展，使不能切除肝细胞癌患者的5年生存率得以明显提高[2]。医学研究表明，在各种非手术局部治疗方法中，射频消融技术因具有操作简便、癌症病灶灭活效果明显、对机体免疫影响较小和复发率低等特点被越来越多的应用于临床[3]。本研究通过在超声造影引导下射频消融治疗肝细胞癌的病例分析，旨在找出超声造影引导下射频消融治疗肝细胞癌的临床价值，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料选取我院2010年1月至2014年12月收治的肝细胞癌患者125例，男90例，女35例，年龄38～78岁，平均(60.42±10.74)岁，共检查出病灶149灶，病灶直径1.26～6.51cm，平均(3.06±1.37)cm。所有患者均符合2011年版《原发性肝癌诊疗规范》，并经甲胎蛋白、穿刺活检等实验室检查和加强CT影像证实为肝细胞癌确诊病例。125例患者符合射频消融治疗条件，治疗前根据患者知情同意权，签订知情通知书，自愿参加本研究。

2 治疗方法应用日立HIVISION Preirus及飞利浦U22超声造影仪(探头频率3.5～5.5MHz)，意大利Bracco公司生产的SonoVue磷脂包裹六氟化硫超声微泡造影剂冻干粉，用5ml生理盐水充分溶解混匀，应用2.4ml/次经肘部浅静脉2～3s快速团注，并对注射后6min内的动脉期、门脉期、实质期病灶内部及周边造影剂灌注和消退方式、分布强度做好观察记录，并根据超声造影记录确定病灶大小、位置、血供和周围重要解剖关系等临床指标，给制定射频消融治疗方案提供依据。

应用德国Selon 双极射频消融治疗系统，主机功率1～200W，内置水循环冷却设计，射频频率470kHz+10,以超过肿瘤边界0.5～1cm为正常射频治疗范围。根据射频消融数学计算表，计算出不同大小、形状的肿瘤体覆盖消融灶数目，获得布针定位模式和消融最佳程序。对直径<3cm病灶，运用2根射频针组合消融，对直径>3cm病灶，运用3根射频针消融；对特殊解剖位置肝细胞肿瘤和直径>3.5cm肿瘤，应用“分离相邻脏器法、提拉式扩针、拉压式消融、拽拉式扩针、追加式消融”等相应消融技术；对富血供区肿瘤，应用“沙袋垒加”凝固法，短暂控制肿瘤血供，并迅速经皮穿刺栓塞荷瘤动脉行射频消融治疗。

3 观察指标及疗效判定标准射频消融治疗后规律随访1～60个月，观察1个月后病灶灭活率、复发率，患者1年、3年、5年生存率以及特殊解剖位置射频消融疗效。疗效评价标准：病灶灭活消融区域超越肿瘤，边界清晰，无增强；病灶残留治疗后24h至30d，消融区域仍有异常增强活性区；病灶复发治疗后30d证实消融区域无活性，120～180d后发现消融灶周围有活性肿瘤；异位复发在射频消融治疗区域外发现新的病灶。

4 统计学方法运用SPSS14.0统计学软件，计数资料以(%)表示，采用χ2检验，以P<0. 05为差异有统计学意义。

结果

1 总体治疗效果本研究共治疗病例125例，病灶149灶，治疗后1个月总体病灶灭活率97.32%，复发率6.71%，>3.5cm肿瘤灭活率90.91%；总体1年、3年、5年生存率分别为84.80%、60.80%和46.40%。

2 不同肿瘤因素的治疗效果患者肿瘤不同UICC-TNM分期、大小、数目和肝功能Child-Pugh不同分级之间的治疗效果比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见附表。

附表患者各因素与治疗效果的关系[n(%)]

3 特殊解剖位置射频消融治疗效果共治疗特殊解剖位置病灶62灶，其中临近胆囊13灶，灭活率92.31%，临近膈肌24灶，灭活率91.67%，临近肠管12例，灭活率91.67%，临近大血管13例，灭活率92.31%。

4 术后并发症术后有13例患者出现少量胸水，经相应处理后消失，未发生其他严重并发症。

讨论

射频消融作为安全可行的微创治疗方法，已被广泛的临床应用所证实，在肝细胞癌的治疗中，可对≤5cm的单发肿瘤、≤3cm的多发肿瘤进行有效灭活[4]。超声造影由于能够实时、动态的观测肿瘤病灶组织的血流灌注情况，全程指导射频消融治疗操作，对射频消融治疗肝细胞癌的价值越来越受到重视[5]。

由于射频消融治疗肝细胞癌的治疗效果与肿瘤的大小、位置、数量、和TNM分期等临床因素密切相关[6]。本研究结果提示，不同因素肿瘤的治疗结果比较，差异有统计学意义，故消融治疗前对肿瘤的正确定位和评估尤为重要。常规超声检查利用回声的强弱来判断肿瘤的大体形态，对肝硬化背景下大型肿瘤的浸润边界不能够清晰界定[7]。超声造影采取静脉注射造影剂，通过观察肿瘤病灶的血流灌注过程，来获得具有明显肿瘤形态特征的动态影像，不但能清晰的表现出肿瘤的大小、数量、边界和在特殊解剖部位肿瘤病灶与临近重要脏器的关系，对无包膜或包膜不完整的膨胀性较大肝细胞肿瘤的浸润边界也能够清晰呈现，给制定射频消融治疗方案提供正确依据[8]。本研究中，超声造影引导下射频消融<3.5cm病灶94灶，≥3.5cm病灶55灶，特殊解剖部位病灶62灶，术后1个月复查，总体灭活率97.32%。特别是在对特殊解剖部位(临近膈肌、肠管、胆囊、大血管)病灶消融治疗时，由于治疗前制定了合理的消融方案，设计了多种操作技艺，克服了覆盖消融范围大易造成临近重要器官热损伤、覆盖消融范围小易造成肿瘤残留复发的技术难题，使特殊解剖位置的病灶灭活率达到91.94%；血供丰富的病灶消融时，由于快速流动的血液会带走部分消融热能，形成“热沉效应”，影响灭活效果。本研究中应用“沙袋垒加”凝固法，首先对荷瘤血管入瘤区域进行射频消融，在阻断血供的同时，即刻行肿瘤病灶消融治疗，避免了国际上惯用的经皮经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)法阻断血供给正常肝组织带来的损害，使射频消融治疗成为肝功能失偿肿瘤患者的常用临床治疗手段。

大体积不规则和有浸润征象肿瘤，由于包膜不完整、恶性程度高、肝功能分级差，在射频消融治疗中极易产生残留，引起复发。医学研究表明，射频消融治疗后24h内行肿瘤灭活检查，如有残留及时补充治疗，可明显提高灭活效果[9]。因为此时消融肿瘤还没有完全纤维化，补充治疗不仅比较容易操作，还能使病灶组织更容易灭活。常规超声虽然可以检查出消融治疗后肿瘤的大小及形态，但不能判定肿瘤是否已经灭活。临床上被广泛应用的增强CT和MRI由于无法正确分辨充血带和残留肿瘤区，也不能够即刻获得判断结果[10]，由于超声造影以显示病灶组织的血流灌注情况为检查特征，而灭活病灶没有血液灌注，所以超声造影即刻获得肿瘤灭活初步判断结果，引导对灭活不完全肿瘤进行补充消融治疗。本研究中，>3.5cm肿瘤治疗1个月后灭活率90.91%，患者1年、3年、5年总体生存率达到84.80%，60.80%和46.40%，肿瘤总体复发率6.71%，没有出现严重并发症，并发症发生率10.40%，疗效均优于同类国际报告水平，充分说明了超声造影引导下射频消融治疗大型肝细胞肿瘤的可靠性。

综上，超声造影引导下射频消融治疗肝细胞癌，能够提高大体积癌和特殊解剖位置病灶的灭活率，降低并发症，并经规律性随访证实，患者5年生存率优于国内和国际同类报告水平，具有重要临床应用价值。

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(收稿：2015-12-31)