不同方法评价壁冠状动脉-心肌桥狭窄程度比较研究*

河北省保定市第二医院CT室(保定071051)郝继伟朱红伟



不同方法评价壁冠状动脉-心肌桥狭窄程度比较研究*

河北省保定市第二医院 CT室 (保定 071051) 郝继伟朱红伟

目的：比较目测、直径测量和实际测量面积三种方法在评价心肌桥-壁冠状动脉狭窄程度优劣性。方法：收集心肌桥患者60例(65处)，采用目测、直径测量和实测面积三种方法对狭窄程度的判断，记录评价不一致的心肌桥数量，进行一致性分析；同时以直径测量和实测面积分别计算狭窄前正常面积和狭窄处面积、狭窄程度。结果：目测、直径测量和实际测量面积三种方法在评价心肌桥-壁冠状动脉狭窄程度方法互相比较具有尚好的一致性，实测面积和直径测量在评价壁冠状动脉狭窄前正常面积和狭窄处面积比较具有统计学差异(P<0.05)，而狭窄程度比较差异无统计学意义。结论：目测、直径测量和实际测量面积三种方法在评价心肌桥-壁冠状动脉狭窄程度方面各有特点，可在临床工作中灵活选择。

心肌桥[1]是冠状动脉常见的发育异常之一，随着MSCT和冠脉后处理软件的广泛应用，可以清晰的冠脉处理图像上观察壁冠状动脉嵌入的深度、长度、收缩或舒张期狭窄的情况、近端和远端血管有无合并动脉粥样硬化等情况、同时观察管壁和管腔的结构。壁冠状动脉-心肌桥的定义已经广泛被人们认识，当心脏收缩时，嵌入心肌内的冠状动脉受到收缩心肌的压迫而产生收缩性狭窄，从而影响远端的血液供应。有文献报道[2]，药物治疗可以改善心肌桥的缺血症状。影像医师对壁冠状动脉狭窄程度的评价主要采取估测方法，即用目测，这可能会使狭窄程度被高估或低估，或影响临床医师对心肌桥的正确治疗。为了更好的进行冠状动脉在心肌桥段的狭窄程度进行正确合理的评价，将我院经过飞利浦128层CT检查证实的60例患者共检出65处心肌桥，对其进行估测、直径测量和实测面积三种方法的比较，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 从2015年1月1日至2015年8月31日间，在我院进行冠状动脉CTA检查患者198例，经128层CT发现心肌桥患者60例，其中男性35例，女性25例，年龄40～73岁，平均年龄55.7岁。病例排除标准：严重心率不齐；心肝肾功能不全；冠脉搭桥或支架术后；碘剂过敏；年龄>80岁或<18岁。

2 评估、测量方法 采用飞利浦64排CT及其EBW后处理工作站，进行以10%为心电周期的重建间隔对冠脉图像进行重建，采用多平面重组、曲面重建、容积重建等进行壁冠状动脉-心肌桥狭窄程度评估或测量，以舒张期70%±10%时相进行评价。

2.1 心肌桥段冠脉血管狭窄程度的评估或测量方法如下：①由两位高年资主治以上医师对壁冠状动脉狭窄程度肉眼估测，意见不统一时，商量确定，并只能给出唯一诊断；②由冠脉心功能后处理软件，测量壁冠状动脉狭窄前正常管腔、狭窄最明显处管腔直径，并由圆的面积计算公式s=πr2计算得出；③由冠脉心功能后处理软件在Coronary Analysis程序上，完成壁冠状动脉狭窄前正常管腔、狭窄最明显处实测面积的读取和记录。三种方法观察壁冠状动脉最狭窄处和正常管径处分别一致。

2.2 冠脉狭窄程度[3]标准如下：无狭窄或管腔不规则：狭窄<25%；轻度狭窄：25%≤狭窄<50%；中度狭窄：50%≤狭窄<75%；重度狭窄：75%≤狭窄<100%；闭塞：狭窄100%。

3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对所有数据进行统计。医师甲和医师乙对狭窄程度的分析结果采用描述性Kappa分析其一致性，以Kappa=1表示两个结果一致性完整，Kappa>0.7表示一致性较好，Kappa<0.4表示一致性结果不够理想。不一致的结果由两位医师商榷后统一意见，将目测、直径测量和实测面积三种方法分别进行两两Kappa一致性的分析。将直径测量和实测面积两种方法进行壁冠状动脉狭窄前面积、狭窄处面积和狭窄程度的t检验。

结 果

1 评价结果 由表1可知，两位医师评价结果Kappa为0.604，结果具有较好的一致性。由表2可知，在医师甲的评价中：轻度狭窄33例，中度狭窄28例，重度狭窄4例。医师乙的评价中：轻度狭窄31例，中度狭窄32例，重度狭窄2例。二者评价不一致的血管共14支，其中医师甲认为轻度狭窄的有7处，而医师乙则认为均为中度狭窄；医师甲认为中度狭窄的有6处，医师乙则认为轻度狭窄；医师甲认为重度狭窄1例，则医师乙认为中度狭窄。经两位医师商榷后，以医师甲的诊断为标准14处评价不一致血管进行如下更正：4处轻度狭窄更正为中度狭窄，其余3处轻度狭窄维持原诊断；3处中度狭窄维持原诊断，另外3处中度狭窄更正为轻度狭窄；2处重度狭窄经商量后改正为中度狭窄。

表1 三种评价方法一致性的比较

2 三种方法的评价结果 目测与直径测量两种方比较，Kappa值为0.771，表示结果具有良好的一致性，见表1。目测轻度狭窄29例，中度狭窄34例，重度狭窄2例。直径测量轻度狭窄32例，中度狭窄30例，重度狭窄3例。两种方法评价不一致有8例，目测认为轻度狭窄2例，而直径测量结果为中度狭窄，目测认为中度狭窄6例，而直径测量评价认为其中5例为轻度狭窄，1例为重度狭窄，见表2。

表2 三种方法及狭窄程度的统计[n(%)]

直径测量和实测面积两种方法比较，Kappa值为0.621，结果较具有一致性，见表1。目测结果见上段表述，实测面积认为轻度狭窄37例，中度狭窄27例，重度狭窄1例。二者评价不一致有13例，直径测量认为轻度狭窄3例，而实测面积则评价为中度狭窄；中度狭窄8例，实测面积则认为轻度狭窄；直径测量认为重度狭窄2例，实测面积认为是中度狭窄。

目测和实测面积两种方法比较，Kappa值为0.680，两种结果一致性尚好，见表1。目测和实测面积结果上面均有表述，二者评价不一致有13例，目测认为1处轻度狭窄，而实测面积认为是中度狭窄，目测认为11处中度狭窄，实测面积认为为轻度狭窄，目测认为重度狭窄1例、，而实测则认为是中度狭窄。

3 直径测量和实测面积相关指标的比较 直径测量和实测面积测量在心肌桥狭窄前面积和狭窄处面积比较差异性具有显著统计学意义(P<0.05)，但由此计算得出的狭窄程度两种方法比较差异性不具有统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 直径测量和实测面积评价结果的比较

讨 论

冠脉血管管腔狭窄的程度决定了血流的多少。武汉忠[4]等认为冠脉的血液供应大部分在舒张期，70%时相图像效果优于40%时相。从本组研究中观察，55例患者(55/60，91.67%)在70%时相的图像可以清晰的显示壁冠状动脉-心肌桥的解剖，进行客观评价。用肉眼观察冠脉狭窄的程度，即目测是影像医师常用的方法，具有便捷、省时的优点。本组研究中，目测狭窄程度分别和直径测量和实测面积比较，两位医师的评价均存在不同程度的差异性。直径测量和实测面积两种方法可得到真实的数据，计算狭窄程度，而肉眼观测仅可得到大致模糊的数据，这无疑和观察者的阅片经验和判断程度有关。由两位医师进行商榷时笔者得知：可能是轻中度或中重度狭窄临界值的判断存在一定难度，因未对两位医师狭窄程度百分数进行记录，所以在此点本组研究存在不足。

本研究重点讨论直径测量和实测面积测量两种方法的差异性。为了减小误差，将测量点均选择为壁冠状动脉狭窄前正常管腔和最狭窄处管腔的两处。轻中度狭窄的临界值或中重度狭窄的临界值，只有真实的数据才能较正确反映狭窄的程度，仅用肉眼估测是会产生误差，这也是不可避免的。理论上分析直径测量计算管腔面积误差性要大于后处理软件实际测量面积，实际得出结论如表3所示可证实二者在评价壁冠状动脉狭窄前正常面积和狭窄处面积真实存在统计学差异性，但二者在评价管腔狭窄程度上却无统计学差异，即可认为两者在评价壁冠状动脉狭窄程度上存在一致性。冠状动脉的走行和其他动脉血管一样，自起始端向终末端像树枝状逐渐变细，管腔直径并不是一唯一值。心功能处理软件可自动用曲线勾勒出壁冠状动脉狭窄前后管腔形态，如实的计算出管腔面积，为更好的评估心肌桥的风险提供了可靠的影像学方法，此外容积再现[5]辅助诊断心肌桥成为现在研究的一个焦点。

所以本组研究中认为实测面积方法比目测和直径测量可较为实际的评估冠脉狭窄程度，方法相对简便，可广泛应用。本文存在以下不足：①入选病例数较少；②未记录两位医师对狭窄程度估计的百分数。在以后的工作中，将进行相关内容的深入研究。

[1] Ishikawa Y, Kawawa Y, Kohda E,etal. Significance of the anatomical properties of a myocardial bridge in coronary heart disease[J]. Circ J, 2011,75(7):1559-1566.

[2] 张安吉，卓鹏展.曲美他嗪治疗心肌桥26例[J].陕西医学杂志，2009，38(8):1050-1052.

[3] 中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组.心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识[J].中华放射学杂志，2011,45:9-17.

[4] 武汉忠，陈 进，王强荣，等.47例心肌桥-壁冠状动脉患者128层CTA双时相冠状动脉重建结果分析[J].山东医药，2014，54(20)：63-64.

[5] 林丽红,钟朝辉,胡 毅,等.64层螺旋CT冠状动脉CTA动态容积再现图像辅助诊断心肌桥的临床应用价值[J].中国CT和MRI杂志, 2014, 12(1): 8-10.

(收稿：2016-03-03)

*河北省保定市科学技术研究与发展指导计划项目(15ZF036) 河北省保定市第二医院青年研究与发展基金资助项目(201508)

心肌桥/诊断 冠状动脉狭窄 体层摄影术，X线计算机 比较研究

R542.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.015