同轴微切口白内障超声乳化吸除术对角膜散光影响研究*

西安市第四医院眼科(西安 710004) 惠 娜 喻 磊王从毅 杨新光



同轴微切口白内障超声乳化吸除术对角膜散光影响研究*

西安市第四医院眼科(西安 710004) 惠 娜 喻 磊△王从毅 杨新光

目的：观察和比较1.8mm透明角膜微切口与3.2mm透明角膜小切口白内障超声乳化吸除术后对角膜散光的影响。方法：选取行白内障超声乳化人工晶体植入术的年龄相关性白内障患者85例117眼，将患者按随机数字表法分为两组。微切口组59眼行1.8mm同轴白内障超声乳化吸除术，小切口组58眼行3.2mm同轴白内障超声乳化吸除术。术前、术后1d、术后7d、术后30d和术后90d分别进行LogMAR视力、中央角膜厚度和角膜散光检查。比较两组术前和术后不同时间点各项检查结果的差异。结果：术后1d微切口组比小切口组视力恢复快，差异具有统计学意义(P<0.05)，余时间点两组间视力差异无统计学意义(P>0.05)。术后各时间点微切口组和小切口组的中央角膜厚度增厚差异无统计学意义(P>0.05)。术后各时间点微切口组和小切口组的手术源性散光差异有统计学意义(P>0.05)，两组均在术后30d角膜散光趋于稳定。结论：与3.2mm小切口白内障超声乳化吸除术相比，同轴1.8mm微切口白内障超声乳化吸除术的手术源性散光小，术后视力恢复快。

标准同轴小切口白内障超声乳化吸除术指手术切口在2.8～3.2mm的白内障手术。同轴微切口白内障超声乳化吸除术指手术切口2.0mm及以下的白内障手术[1]。标准同轴小切口白内障超声乳化吸除术目前在临床上广泛应用，效果令人满意，但是仍存在手术源性散光大、前房不稳定、切口密闭性差等缺点。随着白内障超声乳化手术设备和技术的发展，新型人工晶体的问世，微切口白内障超声乳化吸除术逐渐进入大众的视野。微切口白内障手术是否带来与标准同轴小切口白内障手术一样的视力恢复？是否能改善术后角膜散光等问题？本研究比较1.8mm同轴微切口与3.2mm小切口白内障超声乳化摘除术后视力、角膜厚度和手术源性散光的变化，为微切口白内障超声乳化吸除术的临床应用提供理论基础。

资料和方法

1 一般资料 选择2012年12月至2014年12月在我院眼科进行白内障超声乳化人工晶体植入术的年龄相关性白内障患者85例117眼。纳入标准：根据LOCSⅢ分级标准，晶状体核硬度为Ⅱ-Ⅲ级；角膜屈光度<1.0D；眼轴22～24.5mm；角膜内皮细胞密度大于1500个/mm2。排除标准：角膜变性、葡萄膜炎、青光眼、高度近视眼、视神经病变、视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、眼外伤病史、准分子激光手术和其他内眼手术史；全身严重疾病史不能耐受手术者。男40例(55眼)，女45例(62眼)，年龄48～81岁，平均年龄(63.68±8.27)岁。将患者按数字表法随机分为两组：微切口组59眼行1.8mm同轴白内障超声乳化摘除术，常规组58眼行3.2mm同轴白内障超声乳化摘除术。两组患者年龄、性别、核硬度等比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组年龄、性别和核硬度构成比较

2 手术方法 术前予以左氧氟沙星眼药水滴术眼3d， 4次/d。所有患者采用IOL-Master进行生物学测量，包括角膜曲率、前房深度和眼轴长度，并用SRK-T公式计算人工晶状体的度数，术前目标屈光度设定为0～±0.25D。手术当日充分散瞳。超声乳化仪为Bausch&Lomb Stellaris。手术由同一位术者操作。常规消毒铺巾，丙美卡因滴眼液滴术眼，1滴/次，间隔2～3min，共3滴，30dm穿刺刀于2：00透明角膜做辅助切口，前房注入适量粘弹剂。所有患者切口均位于11：00角膜，微切口组做1.8mm透明角膜切口，小切口组做3.2mm透明角膜切口。连续环形撕囊，充分水分离、水分层，劈核，超声粉碎核，注吸皮质，囊袋内注入粘弹剂，植入折叠人工晶体，微切口组植入AkreosMI60一片式非球面人工晶状体，小切口组植Adapt-AO一片式非球面人工晶体。彻底注吸粘弹剂，水密角膜切口。

3 观察项目 术前、术后1、7、30和90d分别进行下列检查：检查并记录裸眼LogMAR视力；常规行眼压、裂隙灯和眼底检查；前节OCT测量角膜中央厚度；角膜地形图检查：记录术眼角膜曲率，应用矢量分析方法计算手术源性散光(Surgically induced astigmatism,SIA)。所用公式为K2=[K12+K32-2 KlK3cos(2θ3-2θ1)]1/2(Kl、K2、K3分别为术前角膜散光、手术源性散光、术后角膜散光，θ1和θ3分别为术前和术后角膜散光轴)。

结 果

1 术后裸眼LogMAR视力 术后1d微切口组的裸眼LogMAR视力为0.16±0.11，小切口组的裸眼LogMAR视力为0.22±0.18，两组比较差异有统计学意义(t=-2.25,P=0.026)。术后7、30和90d，两组的裸眼LogMAR视力比较差异均无统计学意义(t=-1.760、-1.158、-0.638,P=0.081、0.249、0.525)，见表2。

表2 微切口组与小切口组术前和术后LogMAR视力比较

2 中央角膜增厚 术后1、7、30和90d两组的中央角膜增厚比较均无统计学意义(t=-1.88、1.477、-1.467、-1.700,P=0.851、0.142、0.145、0.092)，见表3。

表3 两组术后中央角膜增厚(μm)比较

3 术后手术源性散光 两组术前散光比较无统计学意义(t=1.264，P=0.209)。术后1、7、30和90d两组SIA比较均有统计学意义(t=-20.4、-19.592、-19.582、-11.892,P=0.000)，见表4。微切口组和小切口组的SIA均在术后30d才趋于稳定。

4 术中和术后并发症 所有117只眼白内障超声乳化吸除术均维持术中前房稳定，均无切口热损伤、后囊膜破裂、悬韧带断裂等严重并发症。术后无感染性眼内炎，仅2眼一过性高眼压，予以对症处理后眼压恢复正常。

表4 微切口组与小切口组术前散光和术后SIA(D)比较

讨 论

目前微切口白内障手术 (Microincisioncataractsurgery,MICS)主要包括双轴微切口白内障手术(Bimanualmicroincisioncataractsurgery,B-MICS) 和同轴微切口白内障手术 (Coaxialmicroincisioncataractsurgery,C-MICS) 。双轴微切口白内障手术将灌注系统与乳化/抽吸系统分开，通过两个微切口完成手术，手术切口可缩小至1.5mm以下，具有提高核的跟随性，方便注吸上方皮质等优点。但是也有切口热灼伤、前房稳定性差等缺点，同时双手操作需要手术医生改变自己的手术习惯，学习曲线长，适合1.5mm切口以下的人工晶体种类有限。这些都大大限制了双轴微切口白内障手术在临床上的广泛应用。同轴微切口白内障手术与标准同轴白内障手术相似，灌注系统与乳化/抽吸系统同在一个主切口(同轴)，因此手术方法和技巧也相似，手术者不需改变手术习惯，学习曲线短，受到更多手术医生的选择。

术后1d，微切口组裸眼视力高于小切口组，提示微切口白内障超声乳化吸除术后视力恢复比小切口白内障手术快。姚克等[2]发现术后1d,1.8mm组裸眼LogMAR视力优于3.0mm小切口组，与我们的研究结果相一致。Orczykowska等[3]也发现术后1d，1.8mm透明角膜组的裸眼视力明显优于2.75mm透明角膜组，并将这归功于1.8mm白内障手术的微创切口。而Shentu等[4]通过Meta分析发现术后7、30和90d微切口白内障手术和小切口白内障手术的最佳矫正视力无明显差异，这与我们的研究结果相似，即微切口白内障手术与小切口白内障手术最终的视力预后无统计学差异。

白内障超声乳化过程中超声能量释放、灌注液湍流及晶体碎块和手术器械的机械性损伤，都会影响角膜内皮细胞的数量或功能，进行引起术后早期角膜水肿。角膜水肿使相应位置的角膜曲率增加，影响术后角膜散光和视力恢复。测量术前和术后角膜厚度，计算角膜厚度增加值可反映术后角膜水肿情况。Luo等[5]分别行1.8mm、2.2mm和3.0mm大小透明角膜切口的白内障超声乳化吸除术，术后1月发现1.8mm组的平均最大透明角膜切口厚度大于其他两组。但是Wylegaa等[6]发现和小切口组相比，微切口组术后1、7和30d中央角膜厚度增加值较小切口组小，说明微切口组能降低术后角膜水肿的发生。我们研究发现术后1、7、30和90d两组的中央角膜厚度增加值差异无统计学意义，提示和小切口白内障手术相比，微切口白内障手术不会增加术后中央角膜水肿，与姚克[2]和Shentu[4]的研究结果相一致。

手术源性散光(SIA)是指手术所引起的角膜散光，是影响白内障术后视觉质量的主要因素。SIA是一个矢量，既有大小又有方向，计算SIA时既要考虑大小，还要考虑方向。矢量分析法能将SIA的散光及其轴位变化都设计在内，结果可靠性高。因此，我们采用余弦定律公式[7]。SIA在术后一段时间内是一个变量，随着角膜切口的愈合，逐渐趋于稳定。SIA受手术技巧、切口的类型、位置和大小、手术缝线等因素影响。切口越靠近角膜中央，散光越大。Rana等[8]研究白内障术后不同位置透明角膜切口的散光后发现鼻侧和上方切口引起的散光较大，颞侧和颞上引起的散光较小。原因可能是鼻梁和眉弓影响手术切口的制作，使得切口过于陡峭，上方切口愈合时受眼睑压迫作用影响散光较大，而颞侧和颞上离角膜光学中心较远。本研究中所有手术均由同一术者完成，手术切口均位于11：00角膜，手术切口均不缝合。去除其他因素的影响，手术切口的大小成为影响SIA的重要因素。

HayashiK[9]通过对比白内障超声乳化吸除术中透明角膜切口和巩膜切口的SIA发现，3.0mm透明角膜切口和3.0mm巩膜切口比较，造成较大的SIA，而2.0mm透明角膜切口和2.0mm巩膜切口造成的SIA相似，说明透明角膜切口更适合于微切口的白内障手术。Wei等[10]研究发现3.5mm透明角膜切口组的SIA在术后3周明显大于2.5mm透明角膜切口组，但是术后6周起，两者的SIA没有统计学差异。Masket等[11]发现2.2mm同轴微切口的SIA约0.35±0.21D，3.0mm传统切口的SIA约0.67±0.48D，说明减小手术切口能降低SIA。Luo等[5]研究发现术后1月1.8mm和2.2mm切口的SIA明显小于3.0mm切口，而1.8mm和2.2mm切口的SIA之间无明显差异。而Shentu[4]通过Meta分析研究发现微切口白内障手术比小切口白内障手术的SIA小。我们的研究结果发现术后1、7、30和90d微切口组的SIA均较小切口组小。术后1d微切口组SIA明显小于小切口组，可能是术后1d微切口组视力恢复快的原因之一。术后30d，微切口组和小切口组的SIA均明显下降，提示术后30d角膜散光趋于稳定。这与杨军等[12]报道的微切口白内障术后角膜散光稳定时间基本一致。

微切口白内障超声乳化吸除术手术切口仅1.8mm，术中操作时溢出粘弹剂少，抽吸时灌注液外流少，前房稳定性好。术后SIA小，散光稳定早，视力恢复快。切口小，密闭性好，术后眼内炎发生的几率小。本研究不足之处在于仅选取Ⅱ-Ⅲ级核，未涉及Ⅳ核。微切口白内障超声乳化吸除术处理硬核时的超声效率、角膜水肿和手术源性散光等问题仍需进一步研究。

[1]AlióJ,Rodríguez-PratsJL,GalalA,et al.Outcomesofmicroincisioncataractsurgeryversuscoaxialphacoemulsification[J].Ophthalmology,2005,112(11):1997-2003.

[2] 姚 克,王 玮,吴 炜,等.同轴1.8mm微切口超声乳化白内障手术临床效果评价[J].中华眼科杂志,2011,47:903-907．

[3]OrczykowskaM,OwidzkazM,SynderA,et al.Comparativeanalysisofearlydistancevisualacuityinpatientsaftercoaxialphacoemulsificationthroughthemicroincision(1.8mm)andafterstandardphacoemulsificationthroughthesmallincision(2.75mm) [J].KlinOczna, 2014,116(1):7-10.

[4]ShentuX,ZhangX,TangX,et al.Coaxialmicroincisioncataractsurgeryversusstandardcoaxialsmall-incisioncataractsurgery:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PLoSOne,2016,11(1):e0146676.

[5]LuoL,LinH,HeM,et al.Clinicalevaluationofthreeincisionsizedependentphacoemulsificationsystems[J].AmJOphthalmol, 2012,153(5):831-839.

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[12] 杨 军,张 红,田 芳. 2.2mm与1.8mm透明角膜切口白内障超声乳化术后角膜散光的对比研究[J].中国实用眼科杂志,2012,30(5):273-276.

(收稿：2016-06-20)

Clinical study of changes in corneal astigmatism after coaxial microincision phacoemulsification

Department of Ophtalmology,Xi’an No.4 Hospital(Xi’an 710004) Hui Na Yu Lei Wang Congyi et al

Objective:To observe and compare changes in corneal astigmatism in patients after clear corneal incision phacoemulsification with 1.8mm and 3.2mm.Methods: Using a random number table,117 eyes of 85 patients with age-related cataract in our hospital were divided into two groups:59 eyes in the coaxial 1.8mm microincision cataract surgery group(C-MICS),58 eyes in the coaxial 3.2mm traditional small incision cataract surgery group(C-SICS).117 eyes were received phacoemulsification cataract surgery with intraocular lens implantation.Uncorrected visual acuity,central corneal thickness and corneal astigmatism were recorded preoperatively and postoperatively at 1,7,30 and 90d.Results:At 1d postoperative,Uncorrected visual acuity results of C-MICS were better than the results of C-SICS.The difference was statistically significant(P<0.05).There were no significance on central corneal thickness increase between C-MICS and C-SICS at1,7,30 and 90d after surgery(P<0.05).Compared with C-SICS, surgically-induced astigmatism in C-MICS was smaller at 1,7,30 and 90d after surgery. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Compared with 3.2mm tradional small incision,coaxial 1.8mm microincision phacoemulsification is associated with less surgically-induced astigmatism and could get earlier visual rehabilitation postoperatively.

@Microincision Phacoemulsification/methods Astigmatism Corneal pachymetry Postoperative complication

*陕西省科学技术研究发展计划项目[2012K16-11(5)]

@微切口 超声乳化白内障吸除术/方法 散光 角膜测厚 手术后并发症

R776

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.009

△通讯作者