神经纤维瘤Ⅰ型相关性间质瘤1例

王家兴, 张 杰

攀钢集团总医院长寿路院区 普外科，四川 攀枝花 617000



·病例报告·

神经纤维瘤Ⅰ型相关性间质瘤1例

王家兴, 张 杰

攀钢集团总医院长寿路院区 普外科，四川 攀枝花 617000

神经纤维瘤； 相关性间质瘤； 胃肠道间质细胞瘤； Ⅰ型神经纤维瘤； Ⅱ型神经纤维瘤

Nerve fibroma; Correlation between stromal tumor; Gastrointestinal stromal tumor; Type Ⅰneurofibromatosis; Type Ⅱ neurofibromatosis

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.17

多发性神经纤维瘤，是胚层组织发生障碍所致的常染色体显性遗传疾病，多发生于皮肤上，有多个大小不等的结节，也可累积中枢神经系统。但其很少发生于小肠。本研究对攀钢集团总医院长寿路院区普外科收治的多发性神经纤维瘤致上消化道梗阻患者的临床资料进行分析。现报道如下。

1 临床资料

患者男性，65岁，因反复上腹部胀痛不适2个月于2016年7月23日入院。查体：全身皮肤有多个大小不等的结节，腹部稍彭隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，未扪及肿块，肠鸣音正常。既往无高血压，头痛等病史。胃镜回示“十二指肠降部溃疡(大小约2 cm、深凹)、糜烂性胃炎”；肠镜回示“直肠息肉”，行直肠息肉内镜下粘膜切除术(EMR)治疗。上腹部增强CT提示：(1)十二指肠下水平、空肠起始部不规则软组织密度肿块影，伴腹腔多发结节，考虑恶性肿瘤可能大，考虑神经纤维瘤病，小肠间质瘤或小肠癌，淋巴瘤；(2)双侧肾上腺区占位，考虑转移瘤，肾上腺嗜铬细胞瘤；(3)皮下多发软组织密度结节影，考虑神经纤维瘤，血管瘤病；(4)胆囊结石，双侧肾上腺占位，结合腹部增强扫描考虑转移瘤。见图1。 术前诊断：(1)多发性神经纤维瘤；(2)十二指肠肿瘤。术中见十二指肠降部、水平部，小肠见多个大小不等的结节，外生性生长，最大者位于十二指肠水平部，大小约4 cm，压迫十二指肠，行胆囊切除、十二指肠肿瘤切除、胃空肠吻合术，手术顺利。见图2。术后病理提示：(1)(皮下结节)神经纤维瘤病Ⅰ型。(2)(十二指肠结节、十二指肠水平部肿瘤、小肠肿瘤)间质瘤(危险程度低)。见图3。免疫组化染色肿瘤细胞CD117(+),DOG-1(+),CD34(+),S100(-),CD57(-),SMA(-),Des(-),Ki67<1%(+)。(3)胆囊结石。(4)慢性胆囊炎。术后9 d出院。

2 讨论

神经纤维瘤(neyrofibromatosis,NF)也称Recklinghausen病，是源于神经嵴细胞异常导致的多系统损害的常染色体显性遗传病[1]。目前，根据临床表现、细胞生物学和分子生物学特点将其分为Ⅰ型神经纤维瘤(NFⅠ)和Ⅱ型神经纤维瘤(NFⅡ)[2]。NFⅠ主要临床特点为皮肤牛奶咖啡斑，多发性神经纤维瘤，眼部损害、骨骼改变、内脏症状及并发症。见图4。50%～70%患者有家族遗传史，30%～50%为散发患者。如患者有双侧听神经瘤应诊断为NFⅡ。1987年美国国立卫生研究院制定了诊断标准[3]：(1)≥6个牛奶咖啡斑，其中，青春期前最大直径5 mm，青春期后>15 mm；(2)≥2个任一类型神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；(3)腋窝及腹股沟雀斑；(4)视神经胶质瘤；(5)2个或更多的Lisch结节(虹膜上粟粒状、棕黄色圆形小结节)；(6)明显的骨损坏；(7)一级亲属中有确诊的NFⅠ患者[4]。凡符合2条或2条以上者可诊断为本病。本例患者表皮分布咖啡样斑点和多发神经纤维瘤，具有家族史，虽未发现有丛状神经瘤，虹膜Lish结节等体征，但其病变特征满足神经纤维瘤Ⅰ型诊断标准。神经纤维瘤Ⅰ型临床患病率仅为3/10万，其中0.1%～5.7%的患者伴发肾上腺嗜铬细胞瘤，8.8%的患者合并有胃肠道类癌肿瘤，3种疾病同时伴发的患者非常罕见。该患者CT提示并发肾上腺嗜铬细胞瘤，病理提示十二指肠、小肠间质瘤诊断明确，非常罕见。

图1 CT提示肾上腺嗜铬细胞瘤 图2 术中十二指肠、小肠多发间质瘤 图3 患者表皮分布咖啡样斑点和多发神经纤维瘤 图4 CT提示十二指肠间质瘤

胃肠道间质细胞瘤(GIST)的临床表现无特异性，早期患者多无临床症状或症状不典型，当肿瘤体积增大侵入肠腔或压迫肠管时，可出现非局限性的腹部症状，表现为胃肠道出血，腹痛、腹部肿物、甚至是肠梗阻或穿孔[5]。GIST中CDll7呈阳性表达，其阳性率高达80%～100%。但有研究表明，神经纤维瘤Ⅰ型伴发GIST的发病机制不同于一般的GIST，其可能是存在未知基因缺陷的特殊神经纤维瘤。神经纤维瘤Ⅰ型基因的缺失与嗜铬细胞瘤的发生亦有关[6]。GIST伴发于NFⅠ者有其特殊性，已逐渐引起重视，又称NFⅠ相关GIST[7]。NFⅠ是最常见的常染色体显性遗传性疾病，由NFⅠ基因[17(17q11．2)]突变引起[8]。NFⅠ临床谱系极宽，且通常发生恶性肿瘤的危险性增加。NFⅠ伴发的GIST与散发性GIST在临床病理、c-kit和PDGFRA基因突变状态等方面均有不同[9]，是一种独特的肿瘤，表现为多中心发生，好发于小肠，瘤细胞呈梭形，缺乏kit和PDGFRA突变，对甲磺酸伊马替尼的治疗不产生应答，但大多数临床恢复良好[10]。

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2095-5561(2016)06-0383-02

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2016-09-08