丝攻试验在踝关节骨折下胫腓联合不稳疗效观察

吴 伟， 刘晓峰， 严松鹤， 王建伟

无锡市中医医院 南京中医药大学附属无锡医院，江苏 无锡 214028



·临床报道·

丝攻试验在踝关节骨折下胫腓联合不稳疗效观察

吴 伟， 刘晓峰， 严松鹤， 王建伟

无锡市中医医院 南京中医药大学附属无锡医院，江苏 无锡 214028

目的 探讨丝攻试验在踝关节骨折术中判定下胫腓联合不稳的优点及疗效。方法 选取自2012年9月至2016年7月无锡市中医医院收治的踝关节骨折患者21例，经丝攻试验阳性判定为下胫腓联合不稳后固定下胫腓联合，观察其临床疗效。结果 所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、皮肤坏死、钢板内固定外露等并发症。所有21例均获得3～24个月随访，平均12.8个月，骨折均获得骨性愈合。其中，轻度关节僵硬者3例，无骨折复位丢失、内固定松动断裂、畸形愈合、骨不连以及踝关节不稳定等。Baird-Jackson踝关节功能评分结果优17例，良2例，可2例，优良率为90.5%。结论 在踝关节骨折术中应用丝攻试验判定下胫腓联合不稳，操作简便、判定客观、伤害小，值得临床推广应用。

丝攻试验； 踝关节； 骨折； 下胫腓联合； 不稳

Tapping experiment; Ankle; Fracture tibio fibular syndesmosis; Unstable

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.14

踝关节骨折是目前临床上比较常见的骨折，约占全身骨折的3.9%，居关节内骨折之首[1]。其受伤机制主要为旋转暴力，踝关节损伤严重时常合并下胫腓联合分离，约占踝关节损伤的1/7[2]。下胫腓联合在维持踝关节的稳定方面具有重要意义，如不能及时诊断，处理不当，常会遗留踝关节慢性疼痛、不稳定及创伤性关节炎，导致踝关节功能活动受到严重影响[3]。但目前对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离损伤的诊断尚未有统一的标准，术中判定方法有拉钩试验(hook test)和外翻外旋应力位影像等，但受主观因素影响较大。丝攻试验是目前术中判断下胫腓联合稳定性的新方法[4]。本研究回顾性分析了无锡市中医医院自2012年9月至2016年7月收治的术中经丝攻试验阳性固定下胫腓联合的踝关节骨折21例患者，取得了良好的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组患者21例。其中，男性12例，女性9例；年龄18～72岁，平均年龄42.6岁。骨折按Lauge-Hansen分型[5]：旋前-外旋型4例，旋前-外展型7例，旋后-外旋型10例，均为闭合性损伤；左侧11例，右侧10例。受伤至手术时间(3.2±1.3) d。致伤原因：交通伤8例，扭伤13例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 入院后常规予患肢抬高，石膏或夹板固定制动，冰敷，药物消肿等治疗，行踝关节正侧位X线影像、胫腓骨全长正侧位X线影像、踝关节CT扫描三维重建，明确诊断。软组织肿胀消退，排除手术禁忌证后手术治疗。

蛛网膜下腔麻醉或连续硬膜外麻醉后，患侧大腿根部上气囊止血带，先处理外踝骨折，予复位后锁定钢板或螺钉固定，选择钢板及上钉时预留下胫腓水平钉孔以便下胫腓固定螺钉时使用。后踝骨折如骨折块>关节面15%,以4.0或4.5空心钉2～3枚固定，如<15%，则予保守治疗。内踝骨折根据骨折特点及皮肤情况，切开复位，用2枚空心钉固定，如为三角韧带损伤则予带线铆钉修补。见图1。此时判断下胫腓联合稳定性。在下胫腓联合踝关节平面上2～5 cm(如外踝钢板固定则尽量通过预留钢板上的空孔)，平行关节线以2.5 mm钻头自后外向前内呈25°～30°方向在腓骨钻孔，在穿过腓骨两层皮质后立即停止钻孔。见图2。拔出钻头，自该孔拧入直径3.5 mm丝攻，仔细体会突破腓骨两层骨皮质后，C臂X光机透视踝关节踝穴位X线影像，以利于对比。见图3。继续拧入丝攻，遇到阻力时，表明丝攻已顶到下胫腓联合的胫骨外侧缘，此时继续再拧入3圈，以增加下胫腓联合胫骨和腓骨间的分离应力，再次C臂X光机透视踝关节踝穴位X线影像，如胫腓骨间隙和/或距骨内踝间隙的宽度增加>2 mm，则为丝攻试验阳性，判定为下胫腓联合不稳定。见图4。予取出丝攻，在踝关节背伸5°时进行钳夹复位，沿骨孔继续钻孔后通过腓骨钢板用1～2枚直径3.5 mm或4.5 mm全螺纹皮质骨螺钉或者4.5 mm空心钉穿三层皮质固定。术毕行踝关节被动活动无异常，C臂X光机透视满意，缝合切口。见图5。

图1 内外后踝骨折复位固定，但下胫腓联合复位不佳 图2 2.5 mm钻头在腓骨上钻孔，穿过腓骨两层皮质后立即停止钻孔 图3 拧入直径3.5 mm丝攻，突破腓骨两层骨皮质后，C臂X光机透视踝关节踝穴位X线影像 图4 继续拧入丝攻，遇到阻力再拧入3圈，透视踝关节踝穴位X线影像，见胫腓骨间隙增加>2 mm，丝攻试验阳性，判定为下胫腓联合不稳定 图5 踝关节背伸5°时进行钳夹复位，沿骨孔拧入1枚直径3.5 mm全螺纹皮质骨螺钉固定下胫腓联合，显示位置良好

1.2.2 术后处理 术后常规消炎、消肿、止血以及制动处理伤口换药，1～2 d拔除引流管，10～14 d拆线，15 d出院，术后逐步加强锻炼，出院后按医嘱门诊复诊随访，根据患者骨折愈合情况指导逐步不负重功能锻炼。术后8～12周取出下胫腓联合分离固定螺钉后逐步进行负重锻炼。

1.3 疗效评价 根据Baird-Jackson踝关节功能评分系统[6]进行评价疗效，疼痛15分、踝关节稳定性15分、行走能力15分、跑步能力10分、工作能力10分、踝关节运动10分、踝关节X线影像结果25分等评价指标。评定结果：优为96～100分，良为91～95分，可为81～90分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计数资料采用百分率表示。

2 结果

术后切口均获得Ⅰ期愈合，无切口感染、皮肤坏死、钢板内固定外露等并发症。所有21例患者均获得3～24个月随访，平均12.8个月，骨折均获得骨性愈合，随访结果有轻度关节僵硬者3例，无骨折复位丢失、内固定松动断裂、畸形愈合、骨不连及踝关节不稳定等。根据Baird-Jackson踝关节功能评分系统[6]，结果优17例，良2例，可2例，优良率为90.5%。

3 讨论

根据Lauge-Hansen分型分析，旋转暴力是踝关节骨折损伤的主要受伤机制，下胫腓联合稳定结构极易被损伤，尤其是Denis-Weber B型和C型。下胫腓联合是一个环状结构，由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成，是维持踝关节稳定的重要结构。下胫腓韧带复合体为环状结构，包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带和横韧带，起到加强并维持关节在运动时的稳定作用。下胫腓联合任何 一部分损伤都会造成环状结构缺损，导致下胫腓联合稳定性的破坏[7]。

目前，对于踝关节骨折合并下胫腓联合分离的术前诊断尚无统一标准，常需要临床查体和影像学检查相结合。临床上常用的体格检查有4种：挤压试验、外旋应力试验、Cotton试验、腓骨横移试验[8]。影像学检查最常用的检查方法包括踝关节的正侧位以及踝穴位上X线影像的相关测量参数，即下胫腓联合间隙(TBCS)、胫骨前结节外缘与腓骨内缘之间重叠影(TBOL)、胫骨距骨间隙、距骨内踝间隙。但De César等[9]认为，体格检查对下胫腓联合损伤的诊断不可靠，下胫腓联合分离的影像学最佳参考测量参数难以确定[10],外伤后的疼痛和限制体位也会影响结果的判断。CT、超声以及MRI检查能够对下胫腓联合是否损伤作出判断，但无法判断下胫腓联合是否存在动态不稳定性。一些隐匿性病例不能及时发现，下胫腓联合不稳被遗漏时有发生。由于术中首先复位并固定了下胫腓联合骨性结构，下胫腓联合分离可能得到复位。但是，有部分患者会因韧带的损伤稳定性仍未恢复，可能仍需要再固定下胫腓联合。因此，对下胫腓联合稳定性的术中再判断非常重要。

术中判断下胫腓联合不稳的常用方法均会受术者施加应力的方向、大小及对结果的如何判定等主观因素的影响，并且需要在透视下进行，增加了对术者的伤害。丝攻试验是术中判断下胫腓联合稳定性的新方法，利用对丝攻的扭力转化为下胫腓、胫腓骨间直接的分离应力，通过X线影像观察下胫腓间距以及内踝距骨间距是否分离来判定下胫腓联合稳定性。黄建华等[11]研究发现，丝攻试验的阳性检出率可以与外翻外旋应力试验和拉钩试验相媲美，其优点在于操作的标准化以及X线影像判断的客观性，同时通过丝攻施加的应力直接作用于下胫腓联合，减少了漏诊率，并且术者可远离射线，减少自身伤害。

在本研究中，我们体会到：(1)腓骨钻孔选择的部位和方向应与下胫腓螺钉置入的部位方向一致，防止丝攻进入时顶住的不是胫骨外侧缘的中心，导致施加应力时滑脱，失去诊断意义，同时如果判定为下胫腓不稳，可无须改道，沿此孔洞继续钻孔拧入下胫腓螺钉；(2)如果临时术中需要行丝攻试验，事先未备丝攻，可钻腓骨孔后直接以皮质骨钉代替丝攻完成试验；(3)严重骨质疏松患者因骨质薄弱无法承受丝攻推顶分离应力，不适用于本法。

综上所述，在踝关节骨折术中应用丝攻试验判定下胫腓联合不稳，操作简便、判定客观，对术者伤害小，经判定下胫腓不稳后加用螺钉固定，中远期功能优良，是一种理想的选择，值得推广应用。

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吴 伟(1973-)，男，江苏无锡人，副主任医师

吴 伟，E-mail：wuwei717@sina.com

2095-5561(2016)06-0374-03

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2016-10-21