成人前臂骨干骨折的治疗

2016-12-15王晗煦

国际骨科学杂志 2016年6期

成人前臂骨干骨折的治疗

王晗煦

2016年9月1日至3日在上海举办的AO创伤基础教育班上，来自新加坡中央医院的Joyce Koh Suang Bee教授以“成人前臂骨干骨折的治疗”为题详尽阐述了前臂骨干骨折治疗原则和手术技巧，在与会者中引起强烈反响。作为报告的翻译，笔者受益匪浅。现征得Joyce教授同意，特将报告内容整理成文，供骨科同道们分享。

前臂骨干骨折约占所有骨折的10%～14%，有5个关节与尺、桡骨相关，骨折后往往需要手术治疗，按照关节内骨折的原则进行处理。前臂双骨干骨折通常由高能量损伤造成，偶由站立位跌倒所致，损伤机制多为暴力经手部沿前臂轴向传导。

1 前臂解剖特点

前臂活动由5个关节协同完成：肱尺关节、肱桡关节负责肘关节屈伸功能；肱桡关节、上尺桡关节与下尺桡关节联合完成前臂旋前、旋后活动；桡腕关节则是腕关节活动的基础。此外，完整的骨间膜能确保桡骨围绕尺骨旋转，对前臂旋转活动至关重要。可见，前臂功能的解剖学基础较为复杂，它浑然是一个由尺桡骨、骨间膜及5个关节协同运作组成的整体关节。因此，前臂骨干骨折需视作关节内骨折，其治疗目标除恢复骨干长度、力线和旋转对位外，还要解剖复位上、下尺桡关节，使前臂得以恢复完全的旋前、旋后运动功能。

2 治疗原则

对前臂骨干骨折进行内固定以重建前臂稳定性时，需考虑骨折损伤机制和软组织情况，从而做出理想选择。对于简单骨折，应进行绝对稳定固定；若为复杂骨折，无法进行绝对稳定固定，则应采用相对稳定固定，目的是便于术后早期活动及利于骨折愈合和后期功能康复。

2.1 诊断及临时处理

首先要了解患者的外伤史、是否伴有其他损伤、前臂皮肤和软组织情况及肢体远端血运和神经症状。Joyce教授强调，肿胀伴有被动牵拉痛是骨筋膜室综合征最重要的早期征象，一经发现，须及早行前臂切开减压。前臂摄片须包含肘关节和腕关节，特殊类型的骨折如孟氏骨折、盖氏骨折可能需要CT或MRI检查辅助诊断。对闭合性前臂骨干骨折患者，需要临时行肘关节石膏固定，以减少患者疼痛、骨折部位内出血，降低神经血管损伤风险。对开放性前臂骨干骨折患者，需静脉滴注抗生素，进行破伤风预防注射，临时处理伤口如伤口冲洗、无菌辅料覆盖等，以备早期外科清创。

2.2 AO分型

前臂骨干骨折AO分型：A1型为单一尺骨骨干简单骨折，A2型为单一桡骨骨干简单骨折，A3型为尺、桡骨双骨干简单骨折；B1型为单一尺骨骨干楔形骨折，B2型为单一桡骨骨干楔形骨折，B3型为尺、桡骨双骨干楔形骨折；C1型为桡骨干简单骨折合并尺骨干复杂骨折，C2型为尺骨干简单骨折合并桡骨干复杂骨折，C3型为尺、桡骨双骨干复杂骨折(图1)。

图1 前臂骨干骨折AO分型

2.3 手术指征

前臂骨干骨折手术指征为：①尺、桡骨双骨折；②成角大于10°、旋转移位大于10°、有移位的单一尺骨或桡骨骨折；③孟氏骨折、盖氏骨折、Essex-Lopresti损伤；④所有开放性骨折。

2.4 手术时机

对闭合性前臂骨干骨折应及早进行手术。对于Gustilo Ⅰ、Ⅱ及ⅢA型开放性前臂骨干骨折，可行一期冲洗、清创、切开复位内固定；对于Gustilo ⅢB、ⅢC型开放性前臂骨干骨折，先行彻底清创、外固定支架固定，待软组织情况稳定后再行内固定。如患者为多发创伤，必要时应采取创伤控制手术。前臂骨筋膜室综合征一经发现，立即手术切开减压，否则可能造成灾难性后果。

2.5 术前计划

通常患者采取仰卧位，因此伸肘时可使用前侧入路，屈肘时可使用后侧入路。最常用的手术入路为背侧Thompson入路、掌侧Henry入路和背侧尺骨入路。因前臂背侧为尺桡骨张力侧，钢板放置于背侧能提供更好的生物力学强度，而钢板放置于掌侧能提供更好的软组织覆盖。因此，手术入路的选择取决于骨折部位、解剖特点及软组织情况。

背侧Thompson入路适用于桡骨近端骨折，其避开了经前侧入路可能损伤的神经血管结构。然而，经此入路仍须注意保护骨间后神经，其位于距肱桡关节4 cm处，可在旋后肌附着处分离，操作时令前臂旋前有助于保护此神经并使之远离术野。

掌侧Henry入路适用于桡骨干骨折，尤其是桡骨干中远段骨折，其临床应用最为宽泛，是桡骨切开复位内固定的经典入路。术中分离深层软组织时，需由远及近依次分离5块肌肉，分别为旋前方肌、拇长屈肌、旋前圆肌、指浅屈肌和旋后肌。剥离旋前圆肌时，令前臂旋前以便于暴露；与之相应，令前臂旋后以便剥离旋后肌。由于掌侧Henry入路位于肱桡肌与旋前圆肌及桡神经与正中神经支配区之间，因此对前臂神经损伤较小。然而，在前臂近端手术操作时应注意保护骨间后神经，因为它可能直接附着于桡骨近端，甚至在剥离桡骨近端后侧骨膜时就可能将其损伤。

背侧尺骨入路适用于尺骨骨折，此处皮下软组织较少，手术损伤血管神经的可能性不大，还可避免损伤骨间膜，减少异位骨化发生的可能，便于暴露。尺神经皮支在尺骨茎突水平由掌侧向背侧走行，剥离软组织时应注意保护此神经。此外，老年患者由于皮肤条件不佳，不应直接从背侧尺骨脊处切开皮肤，应从尺骨旁肌间隙切开，以有足够的软组织覆盖内固定物，从而减少切口并发症。

3 手术技巧

对前臂骨干简单骨折和楔形骨折最好采用绝对稳定固定，对前臂骨干粉碎性骨折可使用桥接钢板进行相对稳定固定，但仍需维持前臂尺桡骨原始长度、力线和旋转对位，同时需要注意复位桡骨弓结构。对尺、桡骨双骨折，宜先复位简单骨折，再复位复杂骨折；若尺、桡骨皆为复杂骨折，则先复位桡骨以建立前臂稳定性，然后屈肘以复位尺骨骨折。

典型病例1：患者男性，27岁，踢足球时摔倒，闭合性损伤，右肘及右前臂中重度肿胀、活动受限，X线片显示右前臂孟氏骨折合并肱骨远端骨折(图2a)。术中先行肱骨远端切开复位内固定，而后复位尺骨(图2b、c)。术中肘关节侧位X线片显示，尺骨初步复位并用锁定加压钢板(LCP)临时固定后桡骨头仍处于半脱位(图2d)。在调整尺骨近端背侧角(即尺骨干背侧皮质与鹰嘴背侧皮质的夹角，PUDA)后，桡骨头复位。处理孟氏骨折时，只要尺骨获得准确复位，桡骨头通常会自动复位。因此，如非必要，不必一期修复环状韧带，肘关节仍可达到良好的功能预后。

图2 前臂孟氏骨折切开复位内固定 a. 前臂正侧位X线片显示尺骨干骨折短缩移位，桡骨头脱位，肱骨远端骨折移位 b. 术中正侧位透视影像显示肱骨远端骨折复位内固定 c. 术中透视显示尺骨临时固定后桡骨头仍脱位 d. 术中透视显示尺骨解剖复位固定后桡骨头复位

典型病例2：患者女性，85岁，行走时摔倒，左手撑地致桡骨远端骨折短缩，尺骨远端骨折移位，闭合性损伤，无明显神经血管症状(图3a)。手术切开解剖复位桡骨，加压接骨板内固定，达到绝对稳定。桡骨解剖复位后尺骨远端骨折自动复位，远侧尺桡关节解剖位置满意，稳定性好，不需要另行内固定(图3b)。术后桡骨骨折一期愈合，尺骨骨折二期愈合，功能恢复良好。

图3 桡骨干骨折合并尺骨远端骨折切开复位、加压接骨板内固定 a. 术前正侧位X线片显示桡骨中远段骨折短缩移位，尺骨远端骨折移位 b. 术后正侧位X线片显示桡骨解剖复位，尺骨远端骨折自然复位

对于盖氏骨折，若复位桡骨骨折后尺骨仍脱位或半脱位，这可能是由于桡骨骨折未能解剖复位引起，此时如果强行复位尺骨头并进行内固定，很可能引起畸形愈合，导致前臂功能障碍。手术恢复桡骨解剖形态后，尺骨头脱位即可得到纠正。复位桡骨时还应注意桡骨弓的形态，否则会导致前臂旋转功能障碍。

Rouleau等[1]测量50例患者双侧PUDA进行尺骨近端形态学研究，得出PUDA平均为5.7°(0°～14°)(图4)。测量PUDA对尺骨近端骨折，尤其是孟氏骨折解剖复位有重要意义。尺骨复位后桡骨头仍半脱位的最重要原因是忽略了PUDA的存在。重建PUDA对于应用解剖型钢板复位尺骨近端粉碎性骨折，预防畸形愈合、骨不连也有重要的指导意义。

Windisch等[2]在一项尺骨近端形态学研究中测量74例尸体标本，得出尺骨近端内翻角平均为17.70° (11°～28°)，从尺骨鹰嘴到PUDA顶点的距离平均为85.40 mm (65.0～110.0 mm)，内翻角顶点处尺骨干宽度平均为16.00 mm (11.0～23.0 mm)；后缘至骨间缘平均距离为3.53 mm (1.0～7.0 mm)，前缘至后缘平均距离为12.45 mm (4.1～17.0 mm)(图5)。在使用背侧钢板，尤其是非解剖型钢板固定尺骨近端骨折时，需注意复位此内翻角，否则可能导致复位不良以至畸形愈合。

图4 PUDA的测量

图5 右肘关节解剖后面观

注：α表示尺骨近端内翻角；①表示尺骨鹰嘴顶点到尺骨近端内翻角顶点距离；②表示尺骨干宽度；③表示尺骨内侧缘到尺骨后缘距离；④表示尺骨骨间缘到尺骨后缘距离

Joyce教授指出，正常人群肘关节侧位X线片上，桡骨近端解剖轴与肱骨小头中心点在同一条直线上(图6)。复位尺骨鹰嘴复杂骨折时，此线段可作为术中复位标志：尺骨鹰嘴粉碎性骨折复位时，如果难以确定尺骨鹰嘴是否准确复位并与肱骨滑车准确咬合，可先将桡骨头解剖轴对准肱骨小头中心，并用克氏针将其临时固定，再进行尺骨鹰嘴复位，此时往往能达到满意的功能复位。

图6 屈肘位侧位X线片显示桡骨干近端解剖轴正对肱骨滑车中心

骨折复位、钢板置入并固定后，需常规透视检查尺桡骨力线，确定肘关节屈伸和前臂旋转功能是否受限，然后修复旋前圆肌和旋前方肌桡骨附着点，肌肉筋膜不予缝合。若前臂肿胀较轻、软组织张力较小，可一期缝合切口；若软组织张力较大，因尺骨背侧切口软组织覆盖薄弱，优先缝合尺骨背侧切口，掌侧入路可采取负压吸引敷料覆盖，待肿胀消退后二期关闭切口。

对于前臂骨干骨折是否需要植骨以及植骨确切指征，至今仍无定论。一般来说，前臂血运较好，尺、桡骨骨不连发生率低；粉碎性骨折通常不需要一期植骨。但对于骨质疏松及骨皮质缺损较大的患者，自体髂骨松质骨植骨有利于骨折愈合[3]。