基于自我效能干预对2型糖尿病合并心脏病患者的效果观察

蔡忠香，鲁小庆，王 念

（武汉大学人民医院，湖北 武汉430060）

※内科护理

基于自我效能干预对2型糖尿病合并心脏病患者的效果观察

蔡忠香，鲁小庆，王 念

（武汉大学人民医院，湖北 武汉430060）

目的探讨自我效能干预在2型糖尿病合并心脏病患者中的应用效果。方法采用方便抽样法，选取武汉市某三级甲等医院心内科2型糖尿病合并心脏病患者53例，采用随机数字表法分为对照组27例和观察组26例。对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上给予自我效能干预。观察比较2组患者出院时、出院3个月末生存质量及自我效能水平。结果出院3个月末观察组患者生存质量和自我效能总分均高于对照组（P＜0.05）；观察组患者生存质量各维度得分均高于对照组（P＜0.05）。结论自我效能干预可提高2型糖尿病合并心脏病患者的生活质量，可提升其自我效能水平，调动患者参与治疗积极性。

糖尿病；心脏病；自我效能；生活质量

近年来，随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的发病率呈明显增高的趋势[1]。糖尿病合并心脏病的发病率也随之增加。糖尿病合并心脏病是指糖尿病并发或伴发的心脏血管系统的病变，涉及心脏的大、中、小、微血管损害[2]。糖尿病性心脏病是糖尿病并发症中危害最为严重的一种疾病，会导致生活质量下降，经济负担加重等一系列问题[3]。自我效能理论来源于美国心理学家 Bandura的社会学习理论，指个体对自己执行某一特定行为并达到预期效果的自信心[4]，自我效能可以在很大程度上影响行为的选择和持续。目前，针对患者的自我效能研究越来越多[5]，有研究报道2型糖尿病患者通过提高自我效能水平的自我管理过程能改善生活质量[6]，心脏病患者通过自我管理过程也能改善生活质量[7]。而自我效能干预能否使2型糖尿病合并心脏病的患者康复更好，是否能提高此类患者的生活质量，其相关研究较少。因此，本研究基于自我效能理论对2型糖尿病合并心脏病患者实施自我效能干预，取得较好效果。现报道如下。

1 研究对象

采取便利抽样法，2015年7—12月选取武汉市某三级甲等医院心内科就诊的2型糖尿病合并心脏病的患者。纳入标准：（1）符合世界卫生组织/国际糖尿病学会制定的2型糖尿病诊断标准[8]；（2）首次发作心脏病，在本院心内科住院，住院时间＜2周；（3）有独立的民事责任能力，自愿参加本研究。排除标准：（1）美国纽约心脏病学会心功能分级为4级者；（2）合并有瓣膜病、先天性心脏病等其他病因的器质性心脏病者；（3）合并有其他系统的严重并发症者；（4）合并有其他系统慢性功能不全病史；（5）患有较严重的神经、精神系统症状，不能正确表达自己意愿的患者；（6）有严重听力或视力障碍，在自我效能的干预实施时交流困难的患者。退出标准：(1)由于各种原因而失访者；（2）依从性较差，不能配合研究者完成研究的患者；（3）在研究期间并发其他疾病，影响研究者对结果判断的患者；（4）研究期间因突发其他状况而死亡者。根据纳入标准和排除标准选取2型糖尿病合并心脏病患者57例，采用随机数字表法分为对照组29例和观察组28例。对照组因患者并发其他疾病退出研究2例，观察组因患者并发其他疾病退出研究2例。对照组实际纳入患者27例,男 13 例,女 14 例;年龄 47～56（52.46±6.98）岁；婚姻状况：与配偶同住25例，丧偶但与子女同住1例，独居1例；受教育程度：小学9例，初中4例，高中及中专6例，大专5例，本科及以上3例；住院时间（5.73±1.89）d。观察组实际纳入26例，男13例，女 13 例；年龄 45～57（52.35±5.36）岁；婚姻状况：与配偶同住23例，丧偶但与子女同住1例，独居2例；受教育程度：小学8例，初中4例，高中及中专6例，大专 6例，本科及以上 2例；住院时间（5.46±1.45）d。2组患者的性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、住院时间等一般资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 对照组 对照组给予常规护理，主要内容包括:密切观察生命体征及病情变化,观察是否有胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等症状。监测血糖、血脂、电解质、心电图的变化等。对糖尿病合并心力衰竭的患者要严格控制输液速度。向患者说明药物的作用、不良反应、用药注意事项，并讲解胰岛素使用及血糖监测的方法及重要性、低血糖反应的识别及处理等；向患者讲解低盐、低脂、低碳水化合物、高蛋白、高纤维等饮食原则；做好运动、出院指导。

2.2 观察组 在常规护理基础上，给予自我效能干预，具体方法如下。

2.2.1 成立研究小组 研究小组由1名组长和2名成员组成，组长为研究者本人，博士学历，副主任护师，护理部副主任，原心内科护士长，护理工作时间≥20年，主要负责干预措施的制定、实施指导及效果评估。2名成员是本院心内科护士，均为本科学历，院级糖尿病小组专科护士，具有5年以上工作经验，护师职称。由2名成员负责干预措施的落实完成及资料的收集。

2.2.2 研究参考理论依据 自我效能（self-efficacy）是美国心理学家Bandura提出，认为个人行为与个人、环境因素相互关联与影响[1]，行为的变化会导致个人因素和环境因素变化；而个人因素和环境因素的变化也会导致行为变化。自我效能是人类行为的决定因素,是个人因素的中心，自我效能的主要作用是调节和控制行为,并通过行为影响结果。Bandura认为，可以通过以下3个途径来培养自我效能感：直接性经验、替代性经验及言语劝说。其中直接经验对自我效能的形成影响最大，是指个体对自身行为成败的体验；替代性经验即角色榜样作用，是指他人行为改变的成功经验，是影响自我效能的第2大因素；另外，言语劝说对自我效能的形成也有较大的影响。

2.2.3 自我效能干预的实施 参考糖尿病患者特点、《中国2型糖尿病防治指南》[9]、《中国居民膳食指南》[10]、《2013 欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南》[11]，结合自我效能理论，制定自我效能干预计划及内容。本研究干预时间为患者入院病情稳定后至出院后3个月末。主要结合自我效能3个方面进行干预。在出院后1周内进行1次电话随访，出院1个月末门诊随访，之后每个月电话随访干预1次。在每次干预时，研究者对患者自我效能进行评估，根据实际情况对干预措施适时给予调整。

2.2.3.1 直接性经验 入院时为患者建立健康档案，入院第2天，为患者制定第1步的干预计划，采用科室自制的糖尿病合并心脏病患者健康教育手册，图文并茂地向患者讲解糖尿病和冠心病相关疾病知识以及二者之间的关系。第2步干预计划，即饮食干预[12]，密切监测血糖、血脂的变化等。根据患者饮食情况，制定控制目标，并及时对目标完成情况进行检查和总结，7 d/次，对完成目标的患者给予肯定与鼓励，对目标没有完成的进行原因分析，根据具体情况制定个性化的饮食指导方案。第3步心理干预，糖尿病合并心脏病的患者，大多比较敏感、多疑、内心脆弱[12]，并且2种疾病都属于慢性病，需严格控制饮食，这会让患者感觉生活受到严重限制，而对于治疗和未来的生活失去信心，甚至产生消极的态度。责任护士通过加大与患者沟通接触的频率，敏锐地觉察患者的心理问题，给予实时鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，调动患者的参与治疗的积极性。第4步，运动指导，详细告知糖尿病合并心脏病在运动过程中注意事项，既要随身备硝酸甘油预防心脏病的发生，又要备糖果，预防低血糖的发生，保障患者安全运动。

2.2.3.2 替代性经验 开展2型糖尿病合并心脏病同伴支持性健康教育，定期组织患者开展糖尿病合并心脏病自我管理专题病友座谈会、病友联谊会等活动。1次/月，每次45 min，邀请康复良好的糖尿病合并心脏病患者进行自我效能管理经验分享与交流，介绍有益的健康管理方法、饮食、运动方案等，相互学习、讨论，通过榜样的力量，增强患者控制疾病进展的信心，提高其自我效能水平，促进患者主动参与自我健康管理。同时建立QQ群或微信群，研究员也加入该群，一方面研究员可以对患者遇到的疑难问题给予合理的解释，增加患者的信心，另一方面也能让该类患者出院后依然可以通过网络平台与病友进行交流学习，缓解患者的焦虑孤独的情绪。

2.2.3.3 言语劝说 举办2型糖尿病合并心脏病相关知识讲座与咨询，1次/7 d，每次60 min，及时解决患者疾病知识及自我健康管理方面的疑问及困惑。采用多种健康宣教方式，如播放视频视听教材、发放健康教育处方，责任护士口头宣教等，让患者首先意识到做好自我健康管理对于疾病控制的重要性。同时要将患者如何做好自我健康管理作为健康宣教的重点。另外，在患者出院1周、1个月、2个月的3次电话回访或门诊复查时继续帮助患者提高自我效能水平。责任护士结合患者住院期间的健康档案，评估患者出院后的健康管理的状况，比如用药、运动、饮食等方面，根据患者的实际情况，给予及时纠正以及合理的解释，取得患者的理解和配合。

2.3 观察指标 观察比较出院时、出院3个月末2组患者生活质量及自我效能水平。

2.3.1 生活质量 采用汉化版美国医学结局研究组制定的简明健康调查量表[13]（Medical Outcomes Study Short Form 36，SF-36），主要用于评定临床各个领域某一人群的生活质量状况,此量表应用广泛，具有良好的信度和效度，Cronbach’s α 系数为 0.86[14]。 该量表包括8个维度，共36个条目。8个维度分别为生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和心理健康。由于SF-36各维度包含的条目不同，为便于比较，应用特定公式将各维度的评分总和换算成百分制标准分，使各维度得分均在0～100分。得分越高,代表生活质量越好。参考美国SF-36量表总分分级的截断点[14]推荐划分标准，总分≥117分，说明生活质量属于良好水平；总分为＞72～＜117分，属于中等水平;得分≤72分，属于低水平。

2.3.2 自我效能水平 采用慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale,SES6）。该量表由美国斯坦福大学 Lorig等[15]研制，主要用于慢性病患者在疾病症状、角色功能、情绪控制、与医生沟通等方面自我效能状况的评估。此量表在国内已经得到广泛应用，信效度较高[16-18]，Cronbach’s α系数为 0.96。量表共包含6个条目，各条目从“完全没有信心”到“完全有信心”实行10级计分制，总分值为 6～60分。得分越高，自我效能水平越高。

2.4 统计学方法 本研究所有数据资料均录入SPSS 19.0处理分析，计量资料采用 X±S表示，计量资料符合正态分布的数据采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组2型糖尿病合并心脏病患者生活质量各维度得分及总分的比较 出院时2组患者的生活质量各维度得分及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院3个月末观察组患者的生活质量各维度得分及总分高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 2组2型糖尿病合并心脏病患者生活质量及各维度得分的比较（±S，分）

表1 2组2型糖尿病合并心脏病患者生活质量及各维度得分的比较（±S，分）

生理功能 生理职能 躯体疼痛出院时 出院3个月末 出院时 出院3个月末 出院时 出院3个月末对照组 27 52.98±0.34 58.42±5.32 56.13±0.93 59.34±6.85 60.29±1.32 63.43±0.36观察组 26 53.09±1.32 76.34±4.43 59.09±2.09 84.34±6.32 62.93±3.02 79.32±7.13 t 0.231 3.083 0.321 3.531 1.039 4.088 P 0.529 ＜0.001 0.712 ＜0.001 0.364 ＜0.001总体健康 活力 社会功能出院时 出院3个月末 出院时 出院3个月末 出院时 出院3个月末对照组 27 50.02±2.31 51.06±0.47 58.12±1.32 61.62±4.73 49.03±1.34 56.43±4.32观察组 26 53.01±1.32 68.43±1.74 59.27±2.37 73.50±4.75 52.03±2.31 68.52±6.06 t 2.087 9.424 0.920 3.087 0.134 7.028 P 0.073 0.002 1.372 ＜0.001 0.245 ＜0.001情感职能 心理健康 生活质量总分出院时 出院3个月末 出院时 出院3个月末 出院时 出院3个月末对照组 27 45.93±2.03 48.40±0.53 53.32±2.30 54.44±1.37 55.98±7.94 66.43±7.21观察组 26 52.03±3.02 64.43±5.73 59.03±3.29 88.52±6.21 58.19±8.67 105.68±6.84 t 1.235 6.422 0.326 5.442 0.825 5.065 P 0.456 ＜0.001 0.094 ＜0.001 0.315 ＜0.001组别 n组别 n组别 n

3.2 2组2型糖尿病合并心脏病患者自我效能得分的比较 出院时2组患者的自我效能得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院3个月末观察组患者的自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 2组2型糖尿病合并心脏病患者自我效能得分的比较（±S，分）

表2 2组2型糖尿病合并心脏病患者自我效能得分的比较（±S，分）

组别 n 出院时 出院3个月末对照组 27 27.98±5.14 35.34±6.11观察组 26 25.19±6.67 54.18±4.84 t 0.496 3.393 P 0.142 ＜0.001

4 讨论

4.1 基于自我效能干预可提高2型糖尿病合并心脏病患者生活质量 本研究结果显示，出院3个月末观察组患者的生活质量各维度得分及总分高于对照组，这与姜节卫等[19]研究结果一致。对照组患者给予常规护理，观察组在常规护理的基础上，从入院到出院后3个月给予自我效能的干预，设置科学、合理的目标，利用示范对象强化方法的学习、相互行为契约等方法，帮助患者树立了自己能克服困难的信心，提高患者的自我效能感，进而促进患者有更好的依从性及做好自我健康管理。2型糖尿病合并心脏病较其中任何一种单纯疾病更加严重，预后差，病死率高[20]。患者的自我效能感在疾病进程及康复中起了非常重要的作用。患者自我效能感越强，在自我健康管理中的依从性越好,如饮食控制得当、运动适度、正确用药、发现症状及时识别和处理等，均可以有效地促进自身生理功能的恢复，发挥最大的生理职能，减少躯体疼痛,使患者更有活力,总体健康状况提升，自然也极大程度上促进了社会功能的恢复，从而促使生活质量得以提高。

4.2 基于自我效能干预可提高2型糖尿病合并心脏病患者自我效能水平 自我效能理论是Bandura社会学习理论体系的重要组成部分之一。自我效能是个体在执行某一行为操作之前对自己能够在什么水平上完成该行为活动所具有的信念、判断或主体自我感受，是其行为的重要决定因素[21]。糖尿病是终身性疾病，糖尿病合并心脏病是其严重的并发症之一，比单纯的心脏病患者病情更加严重。由于此类疾病需要长期治疗，常常使患者丧失信心，势必会影响到自我健康管理行为，从而加速疾病的进程。本研究结果显示，出院时2组患者自我效能得分差异无统计学意义。可能是因为提高患者自我效能感是一个循序渐进的过程，而这类患者住院时间一般1周左右，时间较短。观察组患者在出院3个月末自我效能较对照组明显提高。究其原因，观察组在自我效能理论指导下给予干预，通过患者亲身体验提高自我健康管理的主观能动性，同时通过病友之间交流学习，榜样示范作用等间接体验来增强患者疾病康复的自信心。通过形式多样的健康教育方式，提高患者疾病知识及健康管理水平。责任护士在出院1周、每个月都对患者进行随访和干预，及时发现患者存在问题，帮助患者树立战胜疾病的信心，调动了患者参与治疗的积极性。

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Effect of Self-efficiency-based Intervention on Type 2 Diabetic Patient with Heart Disease

CAI Zhong-xiang,LU Xiao-qing,WANG Nian

2016-05-26

蔡忠香（1972-），女，湖北荆门人，博士，副主任护师，护理部副主任。

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.028

周春兰 谢文鸿]