PDCA循环在呼吸内科住院患者检查退费管理中的应用

朱 晶，杨 霞，周婷满，冯 梅

（四川大学华西医院 呼吸内科，四川 成都 610041）

【护理管理】

PDCA循环在呼吸内科住院患者检查退费管理中的应用

朱 晶，杨 霞，周婷满，冯 梅

（四川大学华西医院 呼吸内科，四川 成都 610041）

目的探讨PDCA循环在呼吸内科住院患者检查退费中的应用。方法对呼吸内科住院患者患者采用PDCA循环的管理方法，对科室退费的常见原因进行分析，制定对策，规范并公示标准化退费流程，加强医护人员培及患者教育，医护一体多节点共同监督，并不断进行检查反馈，促进持续质量改进。比较PDCA实施前（2014年6—11月）、实施后（2015年2—7月）检查退费人次及漏退费人次，以及患者对检查退费流程的知晓率和满意度等指标间的差异。结果PDCA循环实施后，总退费数由52人次下降至21人次，未及时退费比例由实施前的37%下降至10%，差异具有统计学意义（P＜0.05），无出院结算后退费；住院患者对检查退费流程的知晓率从72%上升至97%，对检查费用查询途径的知晓率从31%上升至96%，对住院检查退费流程的满意度从92%上升至99%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论PDCA循环运用于住院患者检查退费管理，能有效降低退费及漏退费的发生，促进患者对医院的信任，提高患者满意度。

住院患者；呼吸内科；PDCA；检查退费；护理管理

PDCA循环是指在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行计划（plan,P）、实施（do,D）、检查（check,C）和处理（action,A）的循环过程[1]，每一次循环都能将起点提高到新的水平[2]。退费是医院管理的重要部分，如果不重视退费管理，不但会影响医院收入的客观及真实性，还会影响患者对医院的满意度[3]。呼吸内科老年危重患者较多，检查项目繁多复杂，常常有退费发生。以往许多医护人员对退费管理不重视，认为费用最终退给患者了，不会造成患者的经济负担[4]，因此退费大多在患者和家属提出疑问后再处理，容易造成患者及家属对医院费用的质疑及漏退费的发生。漏退费特别是结算后甚至出院后的漏退费一旦发生，患者或家属需往返病房及结算处多次才能完成退费，使患者产生“收费容易退费难”的认知及“医院的错误由患者承担”的抱怨，造成对医院整个的不信任甚至导致医患纠纷的发生。为进一步优化住院流程，提高患者满意度，推动科室“三好一满意”活动的开展，2015年2月起，我科将PDCA循环运用于检查退费管理，用科学的管理工具使退费管理进入不断改进的良性循环，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 我院住院检查使用电子预约系统，为避免漏费，大多数检查都是预约时计费，患者取得预约单后才能进行检查。检查开出后，预约单当天或第2天返回,预约等待过程根据检查的不同，约为1～7 d，在预约单返回及等待检查的过程中，因为患者、医护人员等各种原因患者不再进行此项检查需要退费，退费过程涉及患者及家属、主管医生、中央运输工人、检验科室多个环节，首先患者及家属需将预约单退交给主管医生，医生在预约单上填写退费原因并签字后通知中央运输工人再送往检验科室，检验科室人员撤销执行，最后医生停止医嘱，完成退费。在这个过程中任何环节出现问题均会导致退费甚至漏退费。2014年6月起科室设置检查退费登记本，对退费人次、原因、漏退费人次、原因等进行登记。

2 PDCA管理方法

2.1 计划阶段

2.1.1 退费管理中常见问题及原因分析 2014年6—11月根据科室设立的退费管理登记本，对退费及漏退费的具体原因进行现状调查。共有检查退费项目52人次，由可控制因素造成28人次（54%），19人次（37%）未及时退费。分析可控因素造成的退费原因，主要包括（1）医护人员因素：①医护人员由于工作忙，责任心不强，不重视退费等原因与患者沟通不足，检查前未充分了解患者已做检查及对检查的需求；②健康教育不足：未充分告知患者检查注意事项、检查等待时间、退费方法及流程等；③以往的退费流程培训均为医护人员入科时进行统一口头培训，医护人员在真正需退费时往往不清楚退费流程；④更改医疗计划过于频繁。（2）患者及家属因素：①老年危重患者较多，记忆力、理解力下降，不能很好的理解及配合检查注意事项；②危重患者需做检查项目多，对检查注意事项记不全;③长期反复住院,已做许多检查，对检查不重视不理解；④遗失检查预约单。退费及漏退费的具体原因见表1、表2。

表1 病房检查退费原因（n=52）

表2 未及时退费原因（n=19，人次）

2.1.2 制定对策 科室管理小组成立由科主任牵头的医护一体科室检查退费管理小组，形成由主任/护士长—医疗组长/护理组长—主管医生/责任护士组成的三级管理体系，优化检查退费流程，加强医护人员培训，明确落实医护人员职责，加强医患沟通，减少因控制因素造成的退费、特别是结算后退费的发生。

2.2 执行 （1）规范并公示住院检查退费标准流程。将以往通过入科培训告知的住院检查退费流程制作成标准化的流程图张贴于每台电脑旁，使退费管理流程化，每位医护人员即使是刚轮转入科也能很快掌握并落实。具体流程为：①患者及家属将预约单交于主管医生；②主管医生在需改约或退费的预约单上签字，电话通知中央运输工人将预约单送往检查科室；③主管医生当天17:00前检查电子系统，如果电子系统检查费用由“执行”状态变为“核实”状态时，医生停止医嘱，检查退费完成；④对于死亡及临时出院的患者，主管医生清理患者近日的检查医嘱及检查结果，对于已有医嘱单尚未返回的预约单电话通知检查科室，待检查科室撤销执行后及时停止医嘱，确保出院结算时无漏退费的发生。（2）医护一体化多节点保证住院检查顺利进行。科室设置检查预约登记本，登记本按日期分页，检查预约单回病房后，责任护士根据检查预约时间，在登记本相应日期上登记患者的床号、姓名、预约检查项目，检查特殊注意事项，检查是否按时进行，未进行的原因，是否退费。责任护士每日根据登记本提醒患者当日需作检查，并核实检查是否进行，已进行的打勾，未进行的及时与患者及主管医生沟通，了解未检查的原因，需退费及改期的收回检查预约单交予主管医生重新预约或退费；并对前1 d需退费的检查核实是否已退费，已退费的打勾，未退费的及时与主管医生沟通，完成退费；对次日需检查的项目提醒患者及家属做好检查准备。患者出院前1 d，主管医生及责任护士共同再次核实患者电子系统费用，对于在“核实”状态的检查进行梳理，避免漏退费的发生。（3）多途径加强患者教育。①针对科室老年危重患者较多，患者记忆力及理解力均有所下降，对检查注意事项不能很好地理解及配合，科室对常用检查制定了图文并茂的检查注意事项需知挂于每个病房，使医护人员进行健康指导时更为形象同时方便患者随时查阅检查注意事项；②将检查退费流程，挂于每个病房的健康教育资料中，使患者及家属充分了解退费方法；③针对科室患者长期反复住院，之前已完成许多检查，存在对新开检查不太配合的特点，需医护人员在开具检查前充分了解患者院外/急诊已做检查项目，对需反复检查的项目充分告知患者检查的原因及目的，取得患者的知情同意。（4）邀请患者及家属参与费用管理。提供多种费用查询方法及途径，指导患者及家属可在病区及住院部大厅通过电脑自助查询费用，也可通过主管医生护士通过电子病历系统查询，使住院费用公开透明，医护患3方共同努力，避免漏退费的发生。

2.3 检查 总务护士每日登记退费数据，对病房所有退费项目进行统计并反馈给护理/治疗组及科室管理小组，科室管理小组定期进行总结，对完成较好的医疗及护理组进行表扬，对不足的医疗及护理组分析原因，提出整改要求进行整改，形成主任/护士长—医疗组长/护理组长—主管医生/责任护士三级检查退费管理体系。

2.4 处理 病房每月召开1次科室管理小组会，对病房检查退费存在的问题及原因进行讨论，分析、总结，将成功的经验作为今后实施的标准，将尚未解决的问题列入下一个PDCA循环。

2.5 效果评价 （1）将2014年6—11月科室检查退费为PDCA实施前数据，2015年2—7月科室检查退费为PDCA实施的数据，比较PDCA实施前后检查退费人次及漏退费人次。（2）将PDCA实施前2014年12月每周随机抽取1 d作为实施前数据，将PDCA实施后2015年8月每周随机抽取1 d作为实施后数据，对抽取当天所有住院超过1 d且有检查预约的患者进行调查，调查患者对检查退费流程的知晓，住院检查费用查询途径的知晓及对检查退费流程的满意度。

2.6 统计学方法 应用SPSS 16.0进行数据处理，计数资料采用百分比进行描述，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

3.1 PDCA实施前后漏退费次数比较 PDCA循环实施后，总退费数由52人次下降至21人次，未及时退费比例由 37%（19/52）下降至 10%（2/21）,且 PDCA实施后所有退费均在患者出院前完成，无出院后发生的退费。

3.2 PDCA实施前后患者对退费流程的知晓及满意度情况 PDCA实施前调查住院患者312例，PDCA实施后调查住院患者308例，住院患者对检查退费流程的知晓度从225例 （72%）升至298例（97%），对检查费用查询途径的知晓度从96例（31%）上升至295例（96%），对住院检查退费流程的满意度从92%上升至99%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

4.1 实施PDCA循环规范了退费流程，有效减少退费及漏退费的发生 检查退费是医院工作中的常见现象，虽然由于患者病情变化、临时出院、死亡等原因，退费发生不能完全避免，但通过现状调查发现，可以控制的退费占总退费比例的54%（28/52，见表1），PDCA循环的实施有效地控制了可控因素造成的退费，降低了退费比例。PDCA循环实施后，改变了以往对退费流程培训1次完成的方式，制作并公示了标准化的检查流程，医生使用电脑开具检查时即能看见，强化了医护人员对检查退费的认知和对退费流程的掌握。设置了预约检查登记本，使医护人员均能清晰的知晓患者预约的日期及项目，从预约检查当天，预约检查第2天，出院前1 d等多个节点医护共同对检查及退费进行监督，保证了检查的顺利进行，减少了退费及漏退费的发生，特别是杜绝了出院后的漏退费。同时通过不断的检查，处理反馈流程，促进检查退费管理的持续质量改进。

4.2 PDCA循环加强患者教育，鼓励患者参与费用管理，提高患者满意度 医务人员充分尊重和保护患者的知情权，鼓励患者参与护理管理，是减少医疗纠纷、提高患者满意度的重要因素之一[5]。医疗费用是患者最为关注的问题之一，而在医护人员对患者检查相关指导的过程中往往忽略对检查费用特别是退费方式及流程告知，当检查退费特别是漏退费发生时患者往往不能理解，产生医患矛盾。PDCA循环的开展，通过原因分析，根据患者对检查相关注意事项不易掌握的特点，制作并公示了图文并茂的检查注意事项减少了因没有遵守检查前要求而导致的检查退费；公示了检查退费标准流程，使患者及家属知晓费用可收可退，即使需要退费及偶尔漏退费的患者也能理解其产生的原因及流程；设置自动费用查询机，告知费用查询方式，住院费用透明公开，邀请患者及家属共同参与退费管理，增加患者满意度及对医院的信任度。

科学有效的进行退费管理有效减少医疗资源的浪费，增加患者对医院的信任，提高患者满意度，是病室管理的重要组成部分。将PDCA循环运用于退费管理，针对退费的主要原因提出改进措施并不断的总结提高，使退费及漏退费率得到了较好的控制，患者及家属对相关知识的掌握及满意度得到提高。同时如何让电子系统更好服务于临床，如在计算机系统中对于已完成的检查及未完成的检查进行不同的标识，对于检查科室已撤销执行需退费的检查在信息系统上进行提示使医护人员能及时发现是下一步研究的方向。

[2]高 玲,邓 静,李 艳,等.PDCA循环用于低年资护士管理提高手术室工作质量[J].护理学报,2011,18(10A):35-37.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.19.011.

[3]刘 欣,余 洋,刘 怡.医院门诊退费分析与思考[J].中医药管理杂志,2014,22(11):1879-1881.DOI:1007-9203（2014）11-1879-03.

[4]朱 敏.浅谈医院退费原因及管理措施[J].现代医院,2012,12（7）:126-127.DOI:10.3969/j.issn.1671-332X.2012.07.059.

[5]周秀红,黄水英,张伟珍[J].护理学报,2012,19(7A):32-33.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.13.010.

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.012

2015-08-13

朱 晶（1981-），女，四川仁寿人，本科学历，主管护师。

冯 梅（1977-），女，四川成都人，本科学历，主管护师。

978-7-117-07772-9.

江 霞]