急性血小板分离或自体血回输对体外循环冠状动脉旁路移植术患者血液保护的影响

王永旺，喻文立，王清平，翁亦齐，杜洪印，王 刚，于泳浩

（1.天津医科大学一中心临床学院麻醉科，天津300192；2.天津医科大学总医院麻醉科，天津300052）

论著

急性血小板分离或自体血回输对体外循环冠状动脉旁路移植术患者血液保护的影响

王永旺1，喻文立1，王清平1，翁亦齐1，杜洪印1，王 刚1，于泳浩2

（1.天津医科大学一中心临床学院麻醉科，天津300192；2.天津医科大学总医院麻醉科，天津300052）

目的：比较急性血小板（Plt）分离与自体血回输对体外循环（CPB）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的血液保护效果。方法：择期拟在CPB下行CABG患者60例，ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，年龄40～65岁，体质量70～103 kg。采用随机数字表法，将患者随机分为3组（n=20）：对照组（C组）、自体血回输组（Z组）和急性Plt分离组(APP组)。APP组在麻醉诱导后行APP，提取富Plt血浆，于CPB结束鱼精蛋白中和肝素后10 min回输；Z组在麻醉诱导后行自体血放血入枸橼酸保存液血袋，回输同APP组；C组不作处理。于麻醉诱导后5 min（T1）、鱼精蛋白中和肝素后10 min（T2）和术后即刻（T3），采集中心静脉血样，检测血常规和Sonoclot凝血及血小板功能，记录血红蛋白、Plt、凝血速率（CR）及血小板功能（PF）。记录CPB时间、主动脉阻断时间、关胸时间、术后引流量和输血情况。结果：与C组比较，Z组和APP组T3时Plt、CR升高，APP组T3时PF升高，Z组和APP组术后24 h引流量减少，异体血浆输注量和红细胞输注量减少，异体红细胞输注率和异体血浆输注率降低（P<0.05或<0.01）。与Z组比较，APP组T3时PF升高（P<0.05）。结论：急性Plt分离或自体血回输对体外循环冠状动脉旁路移植术患者具有相似的血液保护作用,但是前者可以增强血小板功能。

血小板；输血，自体；心肺转流术；冠状动脉旁路移植术；Sonoclot血小板功能分析仪

在欧美国家，冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的异体输血率达到20%～60%[1-3]，而异体输血可增加血制品引发的潜在发病率和死亡率的发生，因此减少CABG术患者的围术期用血具有重要的临床意义。血小板（Plt）数量减少及功能降低是心脏手术凝血功能障碍的主要原因。急性Plt分离技术是在体外循环（CPB）前从患者体内取新鲜全血，经血球回收机提取Plt，而自体血回输疗法是在肝素化前从患者体内取新鲜血入枸橼酸保存液血袋，都是在CPB后回输给患者，从而减少凝血物质和血小板在CPB期间的破坏。研究表明，急性Plt分离和自体血回输可减少心脏术后出血，减少血制品的使用[4]。但亦有研究表明，急性Plt分离回输不能减少CABG术患者的胸腔引流量和异体血使用量[5-6]。本研究拟比较急性Plt分离与自体血回输对CPB下CABG术患者的血液保护效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。择期拟在CPB下行CABG患者60例，ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，年龄40～65岁，体质量70～100 kg。术前凝血功能、血液常规及肝肾功能未见异常，术前血红蛋白（Hb）＞120 g/L，血细胞比容（Hct）＞35%。采用随机数字表法，将患者随机分为3组（n=20）：对照组（C组）、自体血回输组（Z组）和急性Plt分离组(APP组)。

1.2 方法 无术前用药，入室后开放静脉通道，监测ECG、SpO2、PETCO2、鼻咽温、有创动脉压和中心静脉压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg后行气管插管，行间隙正压机械通气。潮气量8～10 mL/kg，通气频率12次/min。麻醉维持：静脉输注异丙酚3～5 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.5～1.0 μg/ (kg·h)和哌库溴铵0.10～0.15 mg/(kg·h)及吸入0.5%～1.0%异氟醚。

APP组在麻醉诱导后行急性Plt分离。应用Cell Saver血细胞回收机（dideco公司，意大利），安装55 mL离心杯后，采用手控血小板分离，经颈内静脉采自体全血进行血小板分离，放血速度控制在50～100 mL/min，依次采集到贫Plt血浆和富Plt血浆入同一血袋，血细胞储存于另一血袋。预计采集血容量（mL）=（术前Hct-拟稀释Hct）÷（术前Hct+拟稀释Hct）×2×EBV，拟稀释Hct≥30%，Hb≥100g/ L，EBV为全身循环血容量（设定男性为70 mL/kg，女性为65 mL/kg）[7]。全血以枸橼酸钠保存液抗凝，比率为9∶1。Z组经右颈内静脉放血入枸橼酸钠保存液采血袋内，预计采集血量计算同APP组。富Plt血浆和自体血置于22～24℃恒温箱保存备用。整个采集血液过程在肝素化前完成。采集血液过程中丢失的血容量用等容量的6%羟乙基淀粉130/0.4补充。C组患者不进行采集血液。

采用Stocert-C CPB机和进口膜肺行CPB。预充液为乳酸钠林格氏液500mL和血定安1000mL，预冲液中加入氨甲环酸10mg/kg。CPB中流量2.2～2.4L/m2，维持轻度血液稀释（Hct21%～27%）和浅低温（33～35℃）。在CPB结束，用硫酸鱼精蛋白中和肝素后10 min，APP组开始输入富Plt血浆，Z组输入自体血，C组输入等容量的6%羟乙基淀粉。当Hb＜90 g/L，输注异体悬红细胞；当Hb≥90 g/L，但因凝血功能障碍导致渗血（胸腔和纵隔引流量持续3 h超过100 mL/h或1 h超过200 mL）时，输注新鲜冰冻血浆。于麻醉诱导后5 min（T1）、鱼精蛋白中和肝素后10 min（T2）和术后即刻（T3），采集中心静脉血样，检测血常规和Sonoclot凝血及血小板功能（PF），记录Hb、Plt、凝血速率（CR）及PF数值。记录CPB时间、主动脉阻断时间、术中6%羟乙基淀粉用量、术后引流量和输血情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料采用±s表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者一般资料和术中情况各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者一般资料和术中情况各指标比较（n=20）Tab 1 Baseline and intraoperative patient characteristics（n=20）

APP组急性Plt分离处理的全血容量为（885± 115）mL，采集富Plt血浆（135±38）mL，Plt分离时间（30±10）min。Z组采集全血容量为（715±135）mL。

与T1时点比较，3组T2、T3时点Hb、Plt、CR和 PF降低（P＜0.05或＜0.01）。3组T1时点Hb和Plt差异无统计学意义（P＞0.05）；与C组相比，Z组和APP组T3时Plt、CR升高和APP组T3时PF升高（P＜0.05）。与Z组比较，APP组T3时PF升高（P＜0.05）。见表2、3。

表2 3组患者不同时点Hb和Plt的比较（n=20，±s）Tab 2 Hemoglobin and platelet concentration of patients（n=20，±s）

表2 3组患者不同时点Hb和Plt的比较（n=20，±s）Tab 2 Hemoglobin and platelet concentration of patients（n=20，±s）

与T1时比较，aP<0.01；与C组比较bP<0.05

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表3 3组患者不同时点Sonoclot各指标的比较（n=20±s）Tab 3 Intraoperative Sonoclot data in the three groups（n=20±s）

表3 3组患者不同时点Sonoclot各指标的比较（n=20±s）Tab 3 Intraoperative Sonoclot data in the three groups（n=20±s）

与T1时比较，aP<0.05；bP<0.01；与C组比较cP<0.05；与Z组比较dP<0.05

组别 CR PF T1 T2 T3 T1 T2 T3C组 29±5 22±6b 19±4b3.03±1.12 2.41±0.92 2.01±0.37aZ组 30±5 19±6b22±3ac3.18±0.22 1.91±0.32a2.30±0.39aAPP组 28±3 20±7b24±6ac3.05±0.15 1.93±0.17a3.00±0.17cd

与C组比较，Z组和APP组术后24 h引流量减少，异体血浆输注量减少，异体红细胞输注率和异体血浆输注率降低（P<0.05或<0.01）。见表4。

表4 3组患者术中输血量和术后引流量、输血量和输血率的比较Tab 4 Periopertive blood transfusion information of patients

3 讨论

本研究参照文献及预试验结果，采用新型的55mL离心杯，与常规225mL和125mL离心杯相比减少了一次采血量，从而减轻了血流动力学的波动[8]。参照文献采用与等采血速率静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4补充血容量，保证了血流动力学的平稳以及对凝血功能影响较小[9]。

Sonoclot凝血及血小板功能分析仪，可以提供止血全程的精确资料[10]。它描述了血样在体外从纤维蛋白的形成，到纤维单体集聚（CR过程）；Plt产生作用及血块收缩和纤维蛋白溶解的全过程。它不但反映凝血因子的状况，而且也可反映Plt的数量及功能。

本研究结果显示，急性Plt和自体血回输的患者术中凝血功能恢复较早，血小板功能较强，尤其是APP组的血小板功能保护最好，而且术后引流量减少，异体红细胞和血浆输注率降低，说明急性Plt和自体血回输对CABG术患者具有较好的血液保护作用，这与Plt在数量和功能两方面都受到保护有关。Plt在CPB中激活后通过脱颗粒释放多种物质，引起血管收缩和Plt聚集，导致微循环缺血和冠状动脉痉挛，造成心肌损伤，是长时间CPB术后发生低心排量综合征的重要原因之一。此外，Plt表面α2受体也明显减少，导致Plt聚集功能下降。Plt的这些变化参与了术后出血及并发症的发生[11]。因此Z组和APP组一方面可减少CPB激活的Plt数量及释放的多种有害因子；另一方面还可增加术后具有正常功能的Plt数量；APP组行成分输血的同时，既增加了血小板的数量，而且还增强了血小板的功能。研究表明，与Plt的数量相比，PF对于指导围术期凝血功能障碍治疗具有更重要的临床意义[12-13]。

与Z组比较，APP组患者PF差异有统计学意义，其余血小板功能指标和凝血指标与Z组没有差异，但是两组患者各时点的CR和PF都在正常范围，同时分离血小板的技术需要专用的血小板离心机，临床采集血小板的材料相比Z组，费用较高。Z组操作简便易行，费用低，但是Z组需要在自体放血的同时，注意血液与枸橼酸钠抗凝剂混匀；如果没有均匀混合的话，术后应用时就会出现血凝块，这样也就失去了自体血回输保护血小板功能的意义了。

综上所述，急性Plt分离或自体血回输对体外循环冠状动脉旁路移植术患者具有相似的血液保护作用,但是前者可以增强血小板功能

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（2016-03-21收稿）

Blood-saving effects of acute plateletpheresis and autologous blood transfusion in patients undergoing coronary artery bypass grafting by CPB

WANG Yong-wang1,YU Wen-li1,WANG Qing-ping1,WENG Yi-qi1,DU Hong-yin1，WANG Gang1，YU Yong-hao2
（1.Department of Anesthesiology，The First Center Clinical College，Tianjin Medical University，Tianjin 300192,China；2.Department of Anesthesiology，General Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

Objective:To compare the blood-saving effects of acute plateletpheresis(APP)and autologous blood during back-transfusion in patients undergoing coronary artery bypass grafting(CABG)by cardiopulmonary bypass(CPB).Methods：Sixty ASAⅡorⅢpatients aged 40-65 years,weighing 70-103 kg,scheduled for CABG with CPB were randomly divided into 3 groups(n=20 each):control group (group C),atologous blood group(group Z)and APP group.In APP group and group Z,platelet-rich plasma and autologous blood were collected immediately after induction of anesthesia and transfused back to the patient 10 min after neutralization of heparin with protamine.Hb,Plt,clot rate(CR)and platelet function(PF)were measured 5 min after induction(T1),10 min after neutralization of heparin (T2)and immediately after operation.CPB time(T3),aortic crossclamping time,closing chest time,postoperative chest tube drainage and blood product requirements were recorded.Results：The platelet count and CR at T3were higher in other two groups than in group C,PF at T3 was higher in APP group than in group C.The volume of postoperative chest tube at 24 h after operation,allogeneic plasma and RBC volume，the incidence of allogeneic RBC and plasma were lower in other two groups than in group C.PF at T3was higher in APP group than in group Z (P<0.05 or P<0.01).Conclusion：APP and atologous blood may have similar blood-saving effect in patients undergoing CABG with CPB，but APP may increase the platelet function.

blood platelets；blood transfusions,autologous；cardiopulmonary bypass；coronary artery bypass grafting；sonoclot coagulation and platelet function analyzer

R614

A

1006－8147（2016）06-0494-04

天津市卫计委科技基金资助项目（2015kz027）

王永旺（1981-），男，主治医师，博士在读，研究方向：心血管、器官移植麻醉；通信作者：于泳浩，E-mail：yuyonghao@126.com。