探讨前置胎盘的高危因素及母婴结局

焦 慧

（徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000）

探讨前置胎盘的高危因素及母婴结局

焦 慧

（徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000）

目的 分析前置胎盘发生的高危因素及母婴结局。方法 选取我院2014年1月至2015年12月168例孕28～42周的前置胎盘孕妇为病例组，随机选取同期180例非前置胎盘孕妇为对照组，对于前置胎盘发生的高危因素及母婴结局进行回顾性分析。结果 前置胎盘的发生与孕妇年龄，孕产次，有无手术史有关，前置胎盘易导致产后出血，甚至子宫切除，早产，低出生体质量儿，新生儿窒息。结论 了解前置胎盘发生的高危因素，加强孕前及孕期保健，避免危及母婴生命的严重并发症发生，力争良好的母婴结局。

前置胎盘；高危因素；母婴结局

前置胎盘是指孕28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。其发病率国外报道0.5%，国内报道0.24%～1.57%[1]。是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠晚期最严重的并发症之一。前置胎盘的病因，尚不明确，考虑与多次流产与刮宫、产褥感染史、剖宫产史等导致的子宫内膜病变或损伤；多胎妊娠、膜状胎盘等导致的胎盘异常；受精卵滋养层发育迟缓等因素有关。前置胎盘导致早产，剖宫产率增加，有子宫切除风险，低出生体质量儿，新生儿窒息等。本研究回顾性分析了前置胎盘的高危因素及其母婴结局。

1　资料与方法

1.1一般资料：收集本院2014年1月至2015年12月于我院分娩的168例前置胎盘产妇，以第八版《妇产科学》教材中的前置胎盘定义为选择标准，并经产后证实的前置胎盘为病例组，随机选取同时期180例非前置胎盘产妇为正常对照组。

1.2方法：回顾性调查分析此次选取的两组病例资料，包括产妇年龄、孕产次、分娩孕周、分娩方式、产前出血，产后出血，有无胎盘粘连或植入，子宫切除，新生儿Apgar评分，出生体质量等。采用SPSS23.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1前置胎盘发生的高危因素：病例组的年龄大，孕产次数多，病例组中既往有剖宫产手术史者明显多于对照组。差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　病例组和对照组临床资料比较

2.2两组的妊娠结局比较：病例组分娩孕周＜37周的明显多于对照组（P＜0.01），病例组发生产后出血，低出生体质量儿，Apgar评分＜7分的多于对照组（P＜0.01），见表2。其中病例组中有剖宫产手术史的产妇发生胎盘粘连、胎盘植入、产后出血等较无剖宫产史的明显增多（P＜0.01），见表3。

表2　病例组和对照组妊娠结局比较

3　讨 论

前置胎盘是指孕28周后胎盘下缘接近或达到宫颈内口，位置常低于胎儿先露部，常表现为孕晚期无痛性阴道出血，有的甚至导致产前大出血危及母胎安全，导致早产，即使无大量产前出血，在产时产后仍可能出现产后出血，产后大出血，低出生体质量儿，新生儿窒息率增加，甚至导致子宫切除，严重危及母婴健康。随着二胎时代的到来，一部分高龄产妇进入备孕生育状态，对于产科医师带来新的挑战。随着生育二胎的增多，瘢痕子宫再次妊娠合并前置胎盘越来越常见，如何保障母胎围生期安全，警惕危及母胎严重并发症的发生，我们应首先了解前置胎盘发病的高危因素，加强孕前孕期保健，充分产前评估，产时准备，力争良好的母婴结局。

前置胎盘发病的高危因素：①年龄。本例回顾性回顾性分析发现病例组年龄明显大于对照组。随着孕妇年龄的增加，胶原蛋白替代子宫动脉肌层动脉壁的正常肌肉成分也越多，子宫肌层内的血管发生硬化性损伤，这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张，继而影响胎盘的血运，在蜕膜上表现为血管发育缺陷，导致前置胎盘的发生。②孕产次。多次妊娠或宫腔操作可能导致前置胎盘的发生。人工流产或清宫术中的刮匙、负压吸引以及既往妊娠时胎盘种植均可导致子宫内膜损伤，引起内膜瘢痕形成，其结果使再次妊娠时蜕膜发育不良，干扰孕卵着床，使得胎盘种植位置下移，或因子宫内膜血供不足，为获得更多血供及营养，必须增加胎盘附着的面积，从而增加了发生前置胎盘的风险。既往分娩以剖宫产终止，则子宫下段形成瘢痕，瘢痕的形成是纤维组织替代了既往子宫肌层肌肉，子宫下段形成受阻，使得胎盘位移困难，以致胎盘于孕晚期仍处于近宫颈内口水平，若子宫切口处瘢痕愈合不良，则绒毛以及胎盘更容易侵入肌层甚至浆膜层导致前置胎盘并发胎盘植入。Downes等[2]报道具有一次剖宫产史的妇女再次妊娠时发生前置胎盘的风险是既往经阴道分娩者的2.62倍，且随着剖宫产次数的增加，前置胎盘的发生率随之升高。综上所述，本研究表明前置胎盘的发生多见于高龄、多次宫腔手术史是前置胎盘的发病高危因素，与Rosenberg等[3]研究结果类同。

前置胎盘的妊娠结局：①产前出血。多数典型前置胎盘有孕晚期无痛性阴道出血，其发生考虑与孕晚期子宫下段拉伸，胎盘下缘自其附着部位剥离，导致血窦破裂而出血，随着孕周的增加，可能出现反复的阴道出血，如大量阴道出血，保守治疗效果差，需备血同时急诊剖宫产终止妊娠。我院近两年有一例于院外发生突发大量阴道出血，转至我院时孕妇处于休克状态，胎儿胎心微弱，虽仅孕30周，为抢救孕妇生命，急诊行剖宫产终止妊娠，产时出血汹涌，紧急行子宫切除，胎儿生后处于重度窒息状态，虽经积极抢救，仍未存活。②产后出血。子宫的肌肉纤维逐渐地从上到下减少，到了宫颈仅含有10%的肌肉，在妊娠期，子宫上部的肌肉大大增加，而宫颈的肌肉含量没有明显的变化，其生理意义在于分娩时宫颈被动扩张进而分娩。前置胎盘产时产后出血的发生考虑与胎盘着床位置低，位于子宫中下段，尤其是下段及宫颈内口，胎盘娩出后，下段及宫颈不能有效收缩，血窦不能关闭，导致产后出血，另外剖宫产手术进入宫腔时，为了避开位于前壁的胎盘组织，通常子宫切口偏高，切口肌层较厚，术中出血更多[4]。多量出血致使组织缺血缺氧，凝血物质大量快速消耗，进一步影响止血。还有一部分前置胎盘同时合并有胎盘植入，胎儿娩出后胎盘不能剥离，影响子宫收缩，或胎盘剥离后子宫肌层缺失，进一步影响子宫收缩止血，这些因素均可导致产时产后出血，难治性产后出血，为挽救生命不得不行子宫切除[5]。前置胎盘出血的突发性及不可预知性，考验产科医师的急诊应变，需麻醉师、输血科等多个科室通力协作[6]。③低出生体质量儿。胎儿大小与孕周，孕产妇营养状况，胎盘因素等有关。前置胎盘孕妇多数有不同程度的贫血，孕妇本身血液中血红蛋白下降，携氧能力低，可造成胎儿宫内生长受限。前置胎盘的发生考虑与底蜕膜发育不良，子宫内膜血供不足有关，子宫下段血供相对较差，胎儿难以从胎盘获取足够的氧气及其他生长发育过程中需要的营养物质，另一方面，因产前出血等原因，导致胎儿出生时孕龄小，出生体质量低。④新生儿窒息。一方面考虑与胎盘纤维化或血供不足导致胎儿宫内慢性缺氧以致胎儿宫内发育受限有关[7]，另一方面因前置胎盘位于子宫下段，剖宫产术中可能需通过胎盘打洞取出胎儿，胎盘失血，胎儿急性缺氧，导致胎儿生时有窒息风险，胎儿娩出生孕龄小，各脏器发育不完善，产时Apgar评分低。本研究中前置胎盘对于新生儿出生结局的影响与Balayla等[8]的研究结果相似。

表3　剖宫产手术史对于妊娠结局的影响

前置胎盘为产科常见并发症，了解其发生的高危因素，指导孕前孕期保健，减少严重并发症的发生，力争良好的母婴结局。

[1]谢幸,苟文丽,林仲秋,等.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:126.

[2]Downes KL,Hinkle SN,Sjaarda LA,et al.Previous prelablor or intrapartum cesarean delivery and risk of placenta previa[J].Am J Obstet Gynecol,2015,212(5):669.

[3]Rosenberg T,Pariente G,Sergienko R,et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa[J].Arch Gynecol Obstet, 2011,284(1):47-51.

[4]Maher MA,Abdelaziz A,Bazeed MF.Diagnostic accuracy of ultrasound and MRI in the prenatal diagnosis of placenta accrete[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(9):1071-1022.

[5]王振辉,李晨辉.凶险型前置胎盘27例临床分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(1):77-79.

[6]樊静,陈安儿,江元,等.凶险型前置胎盘患者终止妊娠时机及母儿预后分析[J].现代实用医学,2013,25(10):1137-1139.

[7]何红芬,李红,刘欣婕.92例前置胎盘的高危因素及围生儿结局观察[J].检验医学与临床,2013,4(7):805-806.

[8]Balayla J,Bondarenko HD.Placenta accreta and risk of adverse maternal and neonatal outcomes[J].J Perinat Med,2013,41(2):141-149.

R714.2

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1671-8194（2016）31-0170-02