影响妊娠期肝内胆汁淤积症终止妊娠时机相关因素的分析

镇 澜潘 勉* 陈 宏

（1 福建医科大学附属福建省妇幼保健院产科，福建 福州 350001；

2 福建省立医院神经内科，福建医科大学省立临床学院，福建 福州 350001）

影响妊娠期肝内胆汁淤积症终止妊娠时机相关因素的分析

镇 澜1潘 勉1* 陈 宏2

（1 福建医科大学附属福建省妇幼保健院产科，福建 福州 350001；

2 福建省立医院神经内科，福建医科大学省立临床学院，福建 福州 350001）

目的 探讨影响妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）孕妇终止妊娠时机的相关因素。方法 选取我院2013年1月至2016年5月收治的妊娠期肝内胆汁淤积症患者共331例，依据终止孕周不同分为三组，分别为A组：32周≤终止孕周＜34周；B组：34周≤终止孕周＜37周；C组：37周≤终止孕周；依据各组患者的血清总胆汁酸（TBA）及丙氨酸氨基转氨酶（ALT）数值不同分为6组：TBA＜30 μmol/L，ALT＜80 U/L组；TBA＜30 μmol/L，ALT＞200 U/L组；30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＜80 U/L组；30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＞200 U/L组；TBA＞50 μmol/L，ALT＜80 U/L组；TBA＞50 μmol/L，ALT＞200 U/L组。比较在不同的TBA及ALT数值范围组合情况下，不同孕周终止妊娠时羊水污染率，新生儿窒息率、产后2 h出血量的差别。结果 在TBA＜30 μmol/L、ALT＜80 U/L，TBA＜30 μmol/L、ALT＞200 U/L，30 μmol≤TBA≤50 μmol/L、ALT＜80 U/L，TBA＞50 μmol/L、ALT＞200 U/L各自不同组情况下，A组、B组、C组这3组间羊水污染率、新生儿窒息率以及产后2 h出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）。在30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＞200 U/L情况下，羊水污染率不同（P＜0.05），A组的污染率最低（P＜0.05），产后2 h出血量不同（P＜0.05），A组产后2 h出血量最少（P＜0.05），新生儿窒息率没有不同（P＞0.05）。在TBA＞50 μmol/L，ALT＜80 U/L的情况下，羊水污染率、新生儿窒息率以及产后2 h出血量均不同（P＜0.05），C组羊水污染率最低（P＜0.05），B组窒息率最低（P＜0.05），A组产后2 h出血量最少（P＜0.05）。结论 在TBA＜30 μmol/L，30 μmol≤TBA≤50 μmol/L、ALT＜80 U/L时，对ICP孕妇终止孕周无明显要求；在30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＞200 U/L时，ICP孕妇在32周≤孕周＜34周时终止妊娠，更能改善新生儿及母体预后。当TBA＞50 μmol/L，ALT＜80 U/L时，ICP孕妇在34周≤孕周＜37周终止妊娠对围生儿最有利。当TBA＞50 μmol/L，ALT＞200 U/L时，ICP孕妇在32周以后应及早终止妊娠，以减少延长终止孕周带来的风险。

妊娠期肝内胆汁淤积症；终止妊娠；血清总胆汁酸；丙氨酸氨基转氨酶

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）多发生于妊娠中晚期，是一种妊娠期特发性并发症，具体发病机制尚不明了。临床表现以弥漫性皮肤瘙痒为特征，有研究表明，血清总胆汁酸（TBA）及肝酶指标上升可作为诊断ICP最敏感的指标[1]。由于胆汁酸代谢异常，肝脏功能异常及其他病理机制，ICP对孕妇及围生儿均有显著的不良影响。有研究指出ICP会显著增加胎儿宫内窘迫及早产的发生率，甚至出现无任何临床先兆的胎儿死亡[2]。为了在临床上为ICP孕妇选择有利的终止孕周，本文回顾性的分析我院2013年1月至2016年5月收治的妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇331例，探讨在不同数值范围的TBA及ALT的情况下，对不同孕周终止妊娠时新生儿及孕妇预后的影响，为ICP孕妇何时终止妊娠提供数据支持。

1　资料与方法

1.1一般资料：①研究对象： 收集2013年1月至2016年5月在本院分娩的331例ICP患者的临床资料，年龄17～42岁，平均年龄（28.34±4.22）岁，排除了合并多胎妊娠，且终止孕周＜34周时均用地塞米松促胎肺成熟处理。②依据不同终止孕周分组：分别为A组：32周≤终止孕周＜34周；B组：34周≤终止孕周＜37周；C组：37周≤终止孕周。依据各组患者的血清TBA及ALT数值不同分为6组：TBA＜30 μmol/L，ALT＜80 U/L组；TBA＜30 μmol/L，ALT＞200 U/L组；30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＜80 U/L组；30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＞200 U/L组；TBA＞50 μmol/L，ALT＜80 U/L组；TBA＞50 μmol/L，ALT＞200 U/L组。

1.2ICP诊断要点：我们根据第2版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》进行ICP的诊断[3]。

1.3观察指标：羊水污染率、新生儿窒息率、产后2 h出血量，新生儿窒息的评判标准为产后新生儿Apgar评分≤7分。

1.4统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学分析。根据资料性质不同选择秩和检验、或者卡方检验，计量数据用均数±标准差（）表示，计数资料用[n（%）]表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1TBA＜30 μmol/L时新生儿及孕妇结局：当TBA＜30 μmol/L、ALT＜80 U/L及TBA＜30 μmol/L、ALT＞200 U/L时，在不同终止孕周，羊水污染率、新生儿窒息率、产后2 h出血量虽然各自不同，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

2.230 μmol≤TBA≤50 μmol/L时新生儿及孕妇结局：当30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＜80 U/L时，在不同终止孕周，羊水污染率、新生儿窒息率、产后2 h出血量虽然各自不同，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。当30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＞200 U/L时，32周≤终止孕周＜34周时羊水污染率最低，差异有统计学意义（P＜0.05）；在不同终止孕周，新生儿窒息率虽然不同，但差异无统计学意义（P＞0.05）；32周≤终止孕周＜34周时产后2 h出血量最少，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表2。

2.3TBA＞50 μmol/L时新生儿及孕妇结局：当TBA＞50 μmol/L，ALT＜80 U/L时，37周≤终止孕周时羊水污染率最低，差异有统计学意义（P＜0.05）；34周≤终止孕周＜37周时新生儿窒息率最低，差异有统计学意义（P＜0.05）；32周≤终止孕周＜34周时产后2 h出血量最少，差异有统计学意义（P＜0.05）。TBA＞50 μmol/L，ALT＞200 U/L时，在不同终止孕周，羊水污染率、新生儿窒息率、产后2 h出血量虽然各自不同，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表3。

表1　TBA＜30 μmol/L时新生儿及孕妇结局

表2　30 μmol≤TBA≤50 μmol/L时新生儿及孕妇结局

表3　TBA＞50 μmol/L时新生儿及孕妇结局

3　讨 论

研究显示，ICP孕妇由于血液中TBA浓度升高，可导致胎盘绒毛表面血管发生痉挛，胎盘血液灌注不足引发胎儿窘迫、早产，甚至胎儿死亡[4]。ICP孕妇体内TBA水平升高对胎儿的不良影响通过对胎盘的作用和对胎儿直接作用而发生。当TBA水平升高超过母体及胎盘的代偿功能时，高水平的TBA会直接损伤胎盘细胞，影响其正常生理功能，从而影响胎盘内物质转运、合成和排泄功能[5-6]。血清TBA升高是诊断ICP最具特异性的生化指标。须注意的是检测的TBA水平与使用的仪器和抽血前是否禁食有关[7]。约20%的孕妇发病时母体血清TBA仍处于正常水平，故需结合肝脏转氨酶水平的变化综合考虑，以提高ICP的诊断率[6-7]。TBA水平升高与肝功能损伤有密切的关系，孕妇肝功能损害越严重，围生儿预后不良发生率越高[8]。

ICP可引起早产、胎儿窘迫、羊水污染、新生儿窒息，甚至会发生无任何临床先兆的胎儿死亡，故孕妇患有ICP时，选择合适的时机终止妊娠显得尤为重要。2015年版的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》指出，根据孕周、生化指标、病程、瘙痒程度等综合判断选择合适的终止妊娠时机，但未明确指出怎样具体综合各种指标指导临床上选择合适的终止妊娠时机。本研究回顾性的分析了我院331例ICP患者在不同终止孕周，不同TBA及ALT时，羊水污染率，新生儿窒息率及产后2 h出血量的差异，从而为ICP患者何时终止妊娠更有利提供数据支持。我们研究结果表明，当TBA＜30 μmol/L、ALT＜80 U/L，TBA＜30 μmol/L、ALT＞200 U/L，或30 μmol≤TBA≤50 μmol/L、ALT＜80 U/L时，在32周≤终止孕周＜34周、34周≤终止孕周＜37周及37周≤终止孕周时，羊水污染率、新生儿窒息率及产后2 h出血量差异均无统计学意义（P＞0.05），表明经过相应治疗后在上述界定的数值范围内，何时终止妊娠对于新生儿及孕妇的结局无明显影响，ICP孕妇可以根据其本身及胎儿的其他因素选择合适的孕周终止妊娠，从而改善新生儿及孕妇的结局。当30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＞200 U/L时，在32周≤终止孕周＜34周时，羊水污染率最低，产后2 h出血量最少，差异均有统计学意义（P＜0.05），这些数据表明当30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＞200 U/L时，可以选择ICP孕妇在32周≤孕周＜34周时终止妊娠更能改善新生儿及孕妇预后。当TBA＞50 μmol/L，ALT＜80 U/L时，37周≤终止孕周时羊水污染率最低，差异有统计学意义（P＜0.05），34周≤终止孕周＜37周时新生儿窒息率最低，差异有统计学意义（P＜0.05），32周≤终止孕周＜34周时产后2 h出血量最少，差异有统计学意义（P＜0.05），本研究中，在TBA＞50 μmol/L，ALT＜80 U/L数值范围内未出现孕妇死亡，综合考虑，我们认为TBA＞50 μmol/L，ALT＜80 U/L时，在34周≤孕周＜37周时终止妊娠对新生儿最有利。TBA＞50 μmol/L，ALT＞200 U/L时，在不同终止孕周，羊水污染率、新生儿窒息率、产后2 h出血量虽然不同，但差异均无统计学意义（P＞0.05），但我们不能据此认为可以随意延长终止孕周，因为比较表1、表2及表3数据可得知，当TBA＞50 μmol/L，ALT＞200 U/L时，羊水污染率、胎儿窒息率及产后2 h出血量在数值上总体上最大（TBA＞50 μmol/L，ALT＜80 U/L时，37周≤孕周终止妊娠时产后2 h出血量均数最大，考虑是受该组内一个最大值为3950 mL而样本例数仅16的影响），故认为通过相应治疗后当TBA＞50μmol/L，ALT＞200 U/L时，应及早终止妊娠，从而改善新生儿及孕妇预后。

我们的研究为ICP孕妇在特定的TBA及ALT数值范围组合情况下，选择有利的终止妊娠时机提供数据支持，但不足之处在于：①所选的新生儿及孕妇预后指标只反映近期预后，不能反映远期预后，如上述数据表明当30 μmol≤TBA≤50 μmol/L，ALT＞200 U/L时，在32周≤孕周＜34周时终止妊娠，羊水污染率最低，但远期是否会导致婴幼儿智力或者言语发育迟缓等尚无法明确。②我们样本有限，如果将来有更大样本的统计结果支持我们目前的结论，则这结论具有更大的指导意义。不过，我们目前的结论可以为临床上ICP孕妇选择何时终止妊娠提供一定的指导作用。

[1]李蕾,赵新颜,欧晓娟,等.妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析[J].中华肝脏病杂志,2014,21(4):295.

[2]Patel S,Pinheiro M,Felix JC,et al.A case-control review of placentas from patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy[J].Fetal Pediatr Pathol,2014,33(4):210-215.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第2版)[J].中华妇产科杂志,2015,50(7):481-485.

[4]周兰,漆洪波,罗欣,等.早发型妊娠期肝内胆汁淤积症患者的临床生化特点及围产结局分析[J].中华妇产科杂志,2013,48(1):20-24.

[5]李婷婷.多烯磷脂酰胆碱联合熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效研究[J].中国现代医学杂志,2014, 24(3):69-72.

[6]Joμtsiniemi T,Timonen S,Linden M,et al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy: observational study of the treatment with low-dose ursodeoxycholic acid[J].BMC Gastroenterol,2015,15(1):92.

[7]Gabzdyl EM,Schlaeger JM.Intrahepatic cholestasis of pregnancy:a critical clinical review[J].J Perinat Neonatal Nurs,2015,29(1):41-50.

[8]Bull LN,Hu D,Shah S,et al.Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICP) in U.S.Latinas and Chileans: Clinical features,Ancestry Analysis,and Admixture Mapping[J].PLoS One,2015,10(6): e0131211.

R714.25

B

1671-8194（2016）31-0163-03

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