护理干预对喉部分切除术患者吞咽功能的影响研究

张淑彩， 李素敏， 杨 静， 魏英粉， 许 静

(中国人民解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉－头颈外科， 河北省 石家庄 050082)

护理干预对喉部分切除术患者吞咽功能的影响研究

张淑彩， 李素敏， 杨 静， 魏英粉， 许 静

(中国人民解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉－头颈外科， 河北省 石家庄 050082)

目的:探讨护理干预对喉癌喉部分切除术患者吞咽功能的影响，寻求帮助患者克服误咽的策略。方法:将62例喉癌喉部分切除术后患者随机分为对照组和观察组各31例。两组患者的年龄、文化程度、住院天数、手术方式、术后带胃管经口试进食时间、试进食时误咽程度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。结果:两组患者带管试进食初始均存在中度或重度误咽；进食中无窒息、拒食发生；对照组有1例水平垂直部分喉切除术患者带管试进食第4天发生吸入性肺炎。分别将两组患者按带管试进食到拔除胃管经口进食时间划分为3d以下和4d以上进行比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组患者吞咽功能恢复情况有差异。结论:喉部分切除术对患者吞咽功能有较大影响，误咽程度处于中、重度；护理干预可促进喉部分切除术后患者吞咽功能的恢复；吞咽功能训练过程中并发症的防治对吞咽功能恢复、生存质量的提高至关重要。

喉 癌； 喉部分切除术； 误 咽； 护理干预

本研究旨在通过护理干预对喉部分切除术患者吞咽功能的影响研究，为临床更好帮助患者克服误咽提供借鉴。

1　对象与方法

1.1研究对象:通过方便取样法选择2011年10月至2015年10月在本院耳鼻咽喉－头颈外科治疗的喉癌患者62例，其中男性60例，女性2例。以声门型癌、声门上型癌和下咽癌为主，病理结果均为鳞状细胞癌，手术方式分别为声门上水平部分喉切除、水平垂直部分喉切除和中段喉次全切除术。62例患者应用随机数字表法分为对照组和观察组各31例。两组患者的年龄、文化程度、住院天数、手术方式、术后带胃管经口试进食时间、试进食时误咽程度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。(见表1、表2)误咽程度判断标准，轻度误咽:进食流质有轻度误咽，进食糊状或粘团装食物无误咽；中度误咽:进流质食物误咽严重，进食糊状或粘团装食物轻度误咽；重度误咽:进食粘稠状食物也有严重误咽[1]。

表1　两组患者年龄、文化程度和住院天数比较(±s)

表1　两组患者年龄、文化程度和住院天数比较(±s)

组别例数年龄(岁)文化程度(%)高中以上 初中以下住院天数(d)观察组3160.097±7.69614(45.161)17(54.839)23.645±5.043对照组3160.355±6.74612(38.710)19(41.935)24.000±4.851 t或χ20.1400.2650.282 p 0.8890.6070.779

表2　两组患者手术方式、试进食时间和试进食时误咽程度比较(±s)

表2　两组患者手术方式、试进食时间和试进食时误咽程度比较(±s)

组别例数手术方式(%)水平部分喉切除 中段喉次全切除 水平垂直部分喉切除术后试进食时间(d)试进食时误咽程度(%)中度 重度观察组3111(35.484)9(29.032)11(35.484)13.226±2.26116(51.613)15(48.387)对照组3112(38.710)8(25.806)11(35.484)13.552±2.14818(58.065)13(41.935) t或χ20.1020.5720.261 p 0.9500.5700.610

1.2研究方法

1.2.1干预方法:对照组患者术后接受术后常规护理。术后经过10～18d的鼻饲饮食后，遵医嘱带胃管经口试进食，由主管医师为患者介绍进食的方法、饮食种类等，责任护士观察进食的反应，如呛咳严重与否、有无发热等，发现患者不适立即报告医师。医师询问患者进饮食量、误咽与呛咳情况，估计基本能够满足机体需要时，拔除胃管，经口进食；不能满足需要者，继续带胃管练习进食。观察组患者术后在常规护理的基础上接受护理干预。

1.2.1.1试进食初期护理干预:①心理支持:告知疾病的转归，试进食的目的、进程，可能出现的问题，配合方法等，让患者明白转归，以积极的心态配合护理。讲解吞咽成功患者的经验或请成功患者现身说法，给以鼓励，增强其信心。②试进食体位:取端坐位，躯干稍向前倾约20度，下颌内收，颈部稍向前弯曲，低头30度。采取该体位目的是喉气管向前移，食管入口相对向上扩大，舌根部分软组织后移掩盖喉口，食物易滑入食管。不同术式、不同个体会有差异，指导患者在此体位基础上摸索自身舒适、误咽轻的体位。③试进食初期食物选择:选择容易在口腔内移动、软而质地均匀、温度偏温凉、湿润成块、粘稠度较大无刺激性食物，此类食物易顺势滑入食管，但不会刺激和划伤创面。主要有:香蕉、较稠的鸡蛋羹和豆花、质地细腻的蛋糕、调配粘稠的营养粉等。④试进食方法:小口进食，在口内咀嚼成团块后送至舌根时屏气，同时用食指堵住气管套管口，将食物下咽，并反复做2～3吞咽动作，之后咳嗽，清除咽喉部食物残渣。

1.2.1.2试进食后期护理干预:①试进食后期食物选择:除早期食物外，增加一些固体食物、流质饮食或水，选择固体食物以软、容易咀嚼成团块、无辛辣刺激为原则。如:馒头、花卷、面条、面片、包子、饺子等。②试进食方法:将固体食物咀嚼细烂成团块状后，送至舌根，喝小口水(汤)，屏住气，同时用食指堵住气管套管口，将食物与水(汤)同时下咽，之后方法同试进食初期。其余进食体位、环境、心理支持等同试进食初期。观察组患者进食频次和量初期根据患者误咽程度、体力、精神状态等多少不等，没有固定要求；后期以少量多餐为原则，每日5～6次为宜。

1.3统计学方法:采用SPSS18.0统计软件进行统计学处理，年龄、住院天数、术后试进食时间为计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本的t检验；文化程度、手术方式、试进食时误咽程度、试进食后拔除胃管时间为计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1两组患者带管试进食初始均存在中度或重度误咽；(见表2)进食中无窒息、拒食发生；对照组有1例水平垂直部分喉切除术患者带管试进食第4天发生吸入性肺炎。两组患者手术方式、试进食时间和试进食时误咽程度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2两组患者吞咽功能恢复情况比较，见表3。

表3　两组患者吞咽功能恢复情况比较

两组患者吞咽功能按带管试进食到拔除胃管经口进食时间进行比较有统计学意义(P＜0.05)。

3　讨 论

3.1喉部分切除术对患者吞咽功能的影响:喉的杓会厌襞、室带和声带，类似瓣状组织，具有括约肌作用，能发挥保护下呼吸道的功能。吞咽时，当食糜团抵达舌根，咽喉部打开，让食物进入喉咽部，声门紧闭，停止呼吸，喉头向上前方提升，会厌软骨移动保护气管入口，不让食物进入气管[2]。喉部分切除术破坏了喉体生理功能的完整性，使得喉的括约肌保护功能部分或全部丧失；喉腔创伤致局部水肿，造成食物分流下行紊乱；喉部分切除时致喉上神经损伤或离断，致吞咽动作不协调；术后患者颈前佩戴气管套管而且声门闭合不严，喉咽与大气相通，降低了吞咽时的压差，使食团咽下缓慢或造成分流，误入气道；术后患者过早进食流食，流食下降快，难以控制，容易形成分流。

3.2护理干预可促进喉部分切除术后患者吞咽功能的恢复:喉部分切除术后吞咽功能恢复好坏与很多因素有关。临床观察发现，与手术方式、重建方法、神经损伤程度等密切相关。本研究结果显示，纵观对照组吞咽功能恢复过程，护士参与少，只是注意有无呛咳、发热等结果观察。观察组吞咽功能恢复过程中，护士给予主动、细化、分阶段的护理干预，患者吞咽功能恢复时间明显缩短，提示护理干预有效。可能与以下因素有关:①护士有对患者进行吞咽训练管理的优势。护士在临床一线，与患者接触的时间最长，有对患者进行吞咽训练管理的时间优势，能够随时给患者以指导和帮助，发现问题及时纠正，并仔细观察训练效果。②护理干预分阶段进行，循序渐进，过程方法具体精细，可操作性强，从进食体位、食物选择、具体进食方法到心理、环境准备等几个方面制定干预方案，便于患者理解掌握和积极配合。③干预方法科学合理。有研究显示[3]，在术后第4天咽喉粘膜基本修复的条件下进行吞咽动作训练，8～15d经口进食。本研究术后经过13d左右的鼻饲饮食后，带胃管经口试进食，之前尽量减少吞咽动作，并及时协助患者清理口、鼻腔分泌物。此时患者喉腔及颈部伤口已愈合，吞咽、咳嗽等动作不会导致伤口愈合不良，甚至发生咽瘘；带胃管试进食可以很好补充机体水分和营养不足。

3.3并发症的防治对吞咽功能恢复至关重要:喉部分切除术后进行吞咽功能训练，可能会因误咽而发生窒息、吸入性肺炎和咽瘘等并发症。本研究对照组有1例水平垂直部分喉切除术患者带管试进食第4天发生吸入性肺炎，后经积极抗感染治疗痊愈。因此在护理中，正确指导患者训练的同时，监护进食过程，严密观察有无相关并发症的发生，以及时发现，及时治疗，以免延误病情，影响吞咽功能的恢复。

[1] 任美针，王玉君，王宗兰.喉部分切除术后误咽患者的康复护理[J].护理学报，2007，14(7):74～75.

[2] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社，2005.437～438.

[3] 吴秀玲.部分喉切除术后误咽的分析与护理[J].现代护理，2006，12(26):2516～2517.

1006－6233(2016)11－1898－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.062

吴阶平医学基金会临床科研专项基金资助项目，(编号:320.6750.10121)