经皮肝胆道支架置入术后胆系感染的相关因素研究

康庆民， 韩贵俊， 刘金龙， 王海龙， 赵艳秋， 张 蓉

(1.承德医学院附属医院肝胆外科， 河北 承德 067000 2.河北省承德市双滦区医院普通外科， 河北 承德 双滦区 067001)

经皮肝胆道支架置入术后胆系感染的相关因素研究

康庆民1， 韩贵俊1， 刘金龙1， 王海龙1， 赵艳秋2， 张 蓉1

(1.承德医学院附属医院肝胆外科， 河北 承德 067000 2.河北省承德市双滦区医院普通外科， 河北 承德 双滦区 067001)

探讨胆管恶性梗阻患者经皮肝穿刺胆道支架置入术后发生早期胆系感染的相关因素。方法:收集2004年1月至2014年12月253例行经皮肝穿刺胆管支架置入术治疗的恶性胆道梗阻患者。随访记录支架置入术后30d内患者是否发生胆系感染，以此计算胆管支架置入术后胆系感染率。并记录患者性别、年龄、胆管梗阻原因(内生或外压)、支架放置位置(是否跨十二指肠乳头)等临床特点，并通过比较这些临床特点以确定其是否为早期胆系感染的危险因素。结果:经皮肝穿刺胆管支架置入术后30d内胆系感染率为20.6%(52/253)。胆管内生性狭窄、胆管支架跨十二指肠乳头放置、术后结合胆红素下降不明显的患者术后均有较高的胆系感染率(P＜0.05)。经Logistic回归分析，胆管支架放置位置及术后胆红素下降水平是术后发生胆系感染的独立危险因素。结论:经皮肝穿刺胆管支架置入术后有一定的胆系感染可能，胆管支架跨十二指肠乳头放置，术后结合胆红素水平下降不明显，是术后发生胆系感染的危险因素。

经皮肝穿刺； 胆道支架置入术； 胆系感染； 危险因素

本研究目的是评估恶性胆道梗阻患者经皮肝穿刺胆管支架置入术后30d内引起胆系感染的危险因素。

1　资料与方法

1.1临床资料:收集2004年1月至2014年12月253例因不能切除而在我院行经皮肝穿刺胆管支架置入术治疗的恶性胆道梗阻患者，其中男性181例，女性72例，平均年龄61.5±2.3岁(39～82岁)。所有患者术前均经CT、MRI检查。经随访记录支架置入术后30d内患者是否发生胆系感染。术后1周复查结合胆红素，明确结合胆红素下降情况。本研究中胆系感染包括急性胆管炎，急性胆囊炎，肝脓肿。胆系感染的诊断依据为发热超过38℃，血常规见白细胞增高，胆汁细菌培养阳性，有超声或CT等影像学诊断支持。

1.2胆道支架放置方法:患者取仰卧位，在数字减影血管造影(DSA)透视下确定穿刺点及穿刺路径，2%利多卡因穿刺点局部麻醉直至肝包膜下，穿刺套管针入肝后拔出内芯，缓慢撤针并注射器负压回抽，回抽见有胆汁抽出时停止退针，注入胆管造影剂可显示扩张胆管，调整穿刺针位置后经针腔顺次置入导丝、导管、超硬导丝。利用超硬导丝后测量梗阻段长度，沿超硬导丝送入相应直径胆管支架释放系统，确认位置后释放支架并造影复查支架位置。若胆管狭窄已解除，在胆管支架近端循导丝置入外引流导管并固定，外接引流袋。根据狭窄位置决定支架放置位置，若狭窄位于胆总管远端2cm以内，支架需跨过十二指肠乳头放置。若患者为二期放置胆管支架，先行胆管引流，1～2周后经胆管置入超硬导丝，再沿超硬导丝送入相应直径胆管支架，并再次留置胆管引流。

1.3统计学处理:采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。各组计量资料数据以均数±标准差表示，采用t检验进行比较，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。对单因素分析中有统计学意义的指标进行二元logistic回归分析，采用逐步向前法建立logistic回归方程。

2　结 果

2.1胆管狭窄原因:253例患者中，151例患者为胆管内生性狭窄(肝门胆管癌20例，中段胆管癌63例，下段胆管癌56例，十二指肠乳头癌12例)，102名为胆管外压性狭窄(胰头癌61例，胃癌肝门淋巴结转移26例，淋巴瘤15例)。

2.2一般情况:253例患者中有201例为一期经皮肝穿刺留置支架并留置胆道引流管，余52例患者先行胆道引流，二期行胆道支架置入。支架均为金属非自膨式无覆膜支架。术后30d内无死亡患者。本研究中，共有52例(20.6%)患者术后30d内发生胆系感染，其中男性37例，女性15例，平均年龄63.2±4.3岁。未发生胆系感染患者共201例，男性144例，女性57例，平均年龄62.5±3.7岁。两组年龄及性别构成均无明显差异(P＞0.05)，见表1。

表1　胆系感染与否的患者临床特征

2.3胆系感染情况:52例胆系感染中有21例仅表现为胆管炎，12例仅表现为急性胆囊炎，2例仅表现为肝脓肿。7例表现为胆管炎合并肝脓肿，10例表现胆管炎合并急性胆囊炎。其中有11例急性胆囊炎患者经皮肝胆囊穿刺引流，5例肝脓肿患者经皮肝穿刺脓肿引流治愈。术后胆管炎发生率为15.0%，急性胆囊炎发生率为8.7%，肝脓肿发生率为3.5%。

表2　多因素logistic回归分析结果

2.4不同临床特征胆系感染比较:根据胆管梗阻原因(内生或外压)，胆管支架放置位置(是否跨过十二指肠乳头)，支架放置方法(一期或二期)，术后胆红素下降水平四项不同临床特征分别比较胆系感染情况，胆管内生性狭窄、胆管支架跨十二指肠乳头放置、术后结合胆红素下降不明显的患者术后均有较高的胆系感染率，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.5logistic回归分析结果将上诉单因素分析有意义的变量纳入多因素Logistic回归分析模型。结果仅胆管支架放置位置及术后胆红素下降水平是术后发生胆系感染的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

3　讨 论

经皮肝穿刺胆管支架置入术后胆管炎的发生率有研究报道在6.5%～22%[1]，急性胆囊炎发生率在1.9～12%[2]，本研究术后胆管炎发生率为15.0%，急性胆囊炎发生率为8.7%，与既往报道术后胆系感染率基本相近。我们的经验为在娴熟的支架置入技术基础上，若无胆系感染可早期拔出PTCD引流管，术前预防性应用广谱抗生素，均有助于降低术后胆系感染率。

本研究中共有22例术后发生了急性胆囊炎，有研究报[3]胆管支架置入术后发生急性胆囊炎的原因可能在于胆管支架堵塞胆囊管，造成胆汁瘀滞。本研究虽未对此进行统计研究，但我们在临床工作中确实发现，胆管支架横跨胆囊管的患者更易于急性胆囊炎发作。

本研究多因素Logistic回归分析提示胆管支架放置位置及术后胆红素下降水平是术后发生胆系感染的独立危险因素。有研究发现若胆管支架支撑从而破坏了Oddi括约肌的功能，术后更易于发生胆系感染，这与本研究所得的结论相符。我们分析原因可能在于Oddi括约肌抗返流功能遭到破坏，细菌逆行自肠道进入胆道，从而发生逆行的胆系感染。

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Study on the Relative Factors of Biliary Infectious after Percutaneous Stent Placement

KANG Qingmin， et al
(The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China)

Objective:To evaluate predisposing factors for early infectious complications after percutaneous metallic biliary stent insertion in patients with malignant biliary obstruction.Methods:From January 2004 to December 2014，253 consecutively registered patients with malignant biliary obstruction were treated with percutaneous placement of a metallic stent in our hospital.Biliary infections within 30 days after stent implantation were recorded。The incidence of early infectious complications was evaluated.Sex，age，type of obstruction(endophytic type or external pressure type)，and stent position(across or above the main duodenal papilla)were retrospectively reviewed.The findings in patients with early infectious complications were compared with those in patients without early infectious complications.Results:Infectious complications occurred within 30 days after stent placement in 52 of 253(20.6%)patients.The biliary infection rate in patients with endophytic type biliary stricture，transpapillary stent placement，unsignificant fall of conjugated bilirubin was higher(P＜0.05).By Logistic regression analysis，biliary stent placement and level of postoperative bilirubin decreased are independent risk factors of postoperative infection of biliary tract.Conclusion:There was a possibility of early biliary infectious after percutaneous placement of a metallic stent.Stent implantation across the main duodenal papilla and postoperative level of conjugated bilirubin seemed to be the risk factors of biliary infectious.

Percutaneous hepatic puncture； Placement of a metallic stent； Biliary infections；Risk factors

河北省承德市科技支撑计划项目，(编号:201422023)

1006－6233(2016)11－1863－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.045