我国区域卫生协同发展的突破口剖析

于德华，石建伟，张含之，陆 媛，张 斌，潘 莹，王 博，王朝昕



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

我国区域卫生协同发展的突破口剖析

于德华，石建伟，张含之，陆 媛，张 斌，潘 莹，王 博，王朝昕

我国区域卫生协同模式并不欠缺，但多流于形式。为寻找区域内卫生资源配置与优化、各方协同发展的突破口，本研究基于循证理念，对国内区域卫生协同发展现状及问题进行文献荟萃分析，梳理出包括外部政策体制和内部管理机制的区域卫生协同发展的主要问题，得出各方利益共赢机制未形成是区域卫生协同发展不力的症结所在。本研究在借鉴已有实践经验的基础上，剖析下一步区域卫生协同发展的突破口，提出应循序渐进，以“医疗-科研-人才培养”的三维协同模式作为切入，由二三级大医院为主导，充分调动体系内所有主体的积极性，推进区域卫生协同深化发展。

区域卫生协同发展；问题解决

于德华，石建伟，张含之，等.我国区域卫生协同发展的突破口剖析[J].中国全科医学，2016，19(34)：4163-4167.[www.chinagp.net]

YU D H,SHI J W,ZHANG H Z,et al.Analysis of the breakthrough of collaborative development of regional health in China[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4163-4167.

区域卫生协同发展是在一定区域范围内，以实现资源互补和资源利用最大化为目标，整合各种医疗资源，使医疗机构互相协作、协同发展[1-2]。在政策层面，作为实现医疗公平的一种医改方式，区域卫生协同发展已经成为进入深水区的医改热点话题。在实践层面，上海、江苏、河北、四川、陕西及海南等多省市均有不同形式的尝试，如技术援助与契约式联合体、医院托管式、集团式、院办院管式、联合兼并式医疗集团/医疗联合体等[3-4]。但目前并无足够理论依据和实践经验证明，区域卫生系统模式能够达成分级诊疗、双向转诊的终极目的，区域卫生协同发展暂时还处于“叫好不叫座”的阶段[5-6]，区域内不同合作方式并没有实现“1+1>2”的理想效果[1，3-4，6]。为系统获悉区域卫生协同发展的问题，探寻其突破口，本研究基于循证理念，利用文献荟萃分析法，总结了区域卫生协同发展的相关问题并解析原因，以期为推进区域卫生协同发展提供决策参考。

1 基于循证的我国区域卫生协同发展问题梳理

本部分研究思路为：基于循证理念，利用文献荟萃分析法，收集区域卫生协同发展的相关文献，摘录文献中提及的问题；以卫生系统宏观模型为指导，对问题进行梳理和归类。

1.1 问题搜集 在中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台及维普网三大数据库中，以“区域协同”+“协同模式”+“医疗”“医疗联合体”/“医疗集团”+“问题”为主题词进行检索，检索区间为2000-01-01至2015-07-13。共获得1 055篇文献，去除重复文献(397篇)、不相关文献(544篇)及低相关文献(39篇)后，最后聚焦围绕区域卫生协同发展现状及问题的75篇强相关文献，文献筛选的具体流程见图1。

1.2 问题梳理 通过精读文献，本研究分析了各文献中所提及的各类区域卫生协同发展的问题，总结归纳后形成区域卫生协同发展的问题系统，共包括25类。进而，以卫生系统宏观模型为指导方法，对收集到的问题进一步归类。卫生系统宏观模型应用系统论对卫生系统的运作规律进行描述，其基本原理是：卫生系统内部依据“结构-过程-结果”规律运作，可用一系列的子模表达，每个子模可用相关的概念进行解释[7-8]。25类问题中，8类为外部子模问题，占32.0%；7类为结构层面问题，占28.0%；8类为过程层面问题，占32.0%；2类为结果层面问题，占8.0%。具体归类见表1。

表1 我国区域卫生协同发展的问题归类

图1 文献筛选流程图

2 我国区域卫生协同发展的问题分析

2.1 主要问题——外部体制和内部机制困阻

2.1.1 外部政策体制无法突破 文献归纳表明，我国区域卫生协同发展的问题中，属于外部子模的政策环境问题提及率较高，如医保支付制度(提及率为37.3%)、行政管理体制(提及率为28.0%)、补偿机制(提及率为25.3%)、外部监管机制(提及率为17.3%)及法律机制(提及率为14.7%)。长期以来，由于我国实行不同层级财权与事权统一分级管理体制，不同级别医疗机构之间存在条块管理、“分灶吃饭”现象，使得各级医疗机构在医保报销制度、财政补偿等方面存在矛盾[6]。区域卫生协同的运行和监督并无国家层面相关法律法规的明文规定，医疗资源的纵向整合难以获得实质性推进。

2.1.2 内部管理机制尚不规范 相较外部政策体制问题而言，区域卫生协同内部子模中的结构、过程及结果问题中，内部管理机制问题的提及率略低，但部分问题也较为突出。如双向转诊类问题(包括执行标准、约束监管机制、下转难及可持续性低，提及率为44.0%)、属于资源配置的多点执业(提及率为22.7%)和检验结果互认机制尚不健全(提及率为10.7%)、属于协调机制的医疗机构文化理念冲突(提及率为10.7%)和业务流程整合冲突(提及率为9.3%)。区域卫生协同主要可归为以技术为纽带的松散型协同和以资产为纽带的紧密型协同两种形式[1]。前者由于各医疗卫生机构均保持独立法人运作，在人事、资金、资产等方面的权益不明晰，致使利益联结并不紧密。实践证实，这类区域协同体系在双向转诊、多点执业、人才培养等方面问题重重[9-10]。后者紧密型协同尽管以资产为纽带，力图实现一体化管理，但多地实践表明，在外部医疗体制不健全的情况下，协同体系内各单位的责权利仍未完全明确，集团的协同性和统一性仍有待提高[11-12]。

此外，信息化建设滞后、患者认识不足及医务人员积极性不高等问题的提及率并不低。但从卫生系统宏观模型来看，这些问题本质上还是以上两类问题的循环结果，故不再做单独分析。

2.2 原因解析——利益共赢机制未达成 以上分析显示，我国区域卫生协同发展问题较多，尤其是内外体制机制面临诸多挑战。为解决问题，剖析问题症结应为首要考虑。从理论角度出发，按照经济人假设，区域卫生协同体系内的每一方主体都会追求自身利益最大化。因而，区域卫生协同的最佳博弈结果应是各方均达成最优利益。这样就推衍出，协同体系内各方的利益共赢是推进区域卫生协同发展的关键所在。但纳入文献的分析结果显示，我国区域卫生协同的利益共赢机制尚未达成。对基层社区卫生服务机构而言，区域卫生协同能扭转现有绩效分配“封顶制”造成的激励不足局面，因此受到基层医疗卫生机构的推崇。但令人困扰的是，区域卫生协同尚未能有效激发具有强大医疗优势地位的大医院的动力。在现行分级行政管理体制、医保制度、补偿机制及监管机制等尚未捋顺的背景下，区域卫生协同给大医院带来的利益产出并不明朗，大医院本身因具备优质医疗资源具有先天竞争优势，即使没有区域卫生协同，也照样可以“衣食无忧”。

3 我国区域卫生协同发展突破口的剖析

我国区域卫生协同发展不力的症结在于利益共赢机制未形成。因此，现阶段区域卫生协同该如何行进才能实现利益共赢，成为协同发展的根本。本研究提炼出下一步推进区域卫生协同发展的几个重点问题，并进行剖析。

3.1 究竟是该政府主导还是机构突破？ 本研究归纳出了外部政策体制和内部管理机制两类问题，表明要推进区域卫生协同发展，既需要参与协同的医疗机构推进内部改革，也需要外部政策体制的不断跟进。但当前阶段，究竟是“自上而下”的政府推行有效，还是机构自发突破摸索道路更可行？对这一问题，区域卫生协同发展较成熟国家的经验能给予较好启示。

20世纪70年代以来，北美和欧洲许多国家开始广泛开展医疗资源重组和整合实践，并取得了一定成绩。例如，美国推行健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO)模式而衍生了大量医疗集团；英国引入“内部市场化”机制，组建了具有独立法人地位的公立医院托拉斯(Trust)，如1994年成立的英国伦敦Smith医院托拉斯；新加坡政府则组建了国家卫生保健集团和新加坡卫生服务集团[13-14]。总的来说，这些国家区域卫生协同发展沿革的共同点在于：合理的政府顶层制度起到了制度引领保障的作用，如严格的双向转诊制度、高素质的全科医生队伍建设及医疗保险制度等。我国区域卫生协同的出现，本身就是为了解决因制度而产生的资源配置问题，从而来带动双向转诊、全科医生培养、医保制度等医疗体制的完善。在当前社会基础和接受条件尚未成熟的背景下，若采取行政化强制手段推进区域卫生协同，容易引发公众不满、甚至影响社会稳定[15]。因此，探索建立有序、有效的区域卫生协同发展，必须通过利益协同的方式探索一种自发的、可持续的、缓和的实施路径，即通过建立利益共赢的分配机制激发各级医疗机构参与。

3.2 医疗“单条腿”走路是否可行？ 本研究对纳入的75篇文献进行分析发现，已有的区域协同实践主要是医疗协同。但梳理出的诸多问题显示，医疗协同中，基层医疗卫生机构更多单向倚靠大医院，利益共赢难以形成，因此靠医疗“单条腿”走路，对处于试水区的区域卫生协同发展来说远远不够。也就是说，应探索基层医疗卫生机构和大医院之间的多元协同互利发展道路。其中，科研协同和人才培养协同是形成互利共赢的区域卫生协同格局的潜在热点。基于此，本研究提出，应突破原有观念，从3个维度切入，构建“医疗-科研-人才培养”的共同推进模式，即以医疗为主，伴随科研、人才培养的逐步推进，建立三维立体协同模式。

医疗方面，应进一步探寻医疗协作的利益共赢点。可加强落实区域卫生协同单位间的多点执医制度，推动高素质医生的流动，促进双向转诊。同时，在现有条件下，可优先发展大医院与基层医院之间医疗协同的版块，如康复医疗，同时带动部分慢性病防治的合作，如脑卒中、糖尿病、高血压等。科研方面，可缔结基层医疗卫生机构与二三级大医院的科研协同关系，促进彼此发展。基层医疗卫生机构具有宝贵的人群健康和疾病分布数据，二三级医院具有雄厚的科研实力，两者的资源共享与合作意味着不仅能共同收获科研成果，也能加快学科发展和建设。人才培养方面，针对基层人才培养缺口较大的问题，二三级医院应建立可持续性的有效人才培养方式，重点突出对基层医疗卫生机构全科医师的培养。如三级医院可以将支援医生按照社区预防、慢性病管理、社区康复、营养、社区相关科研等划分成不同的团队，形成与全科医生之间的直接有效帮扶带教关系。

3.3 二三级大医院应扮演什么角色？ 本研究纳入的文献和已有实践证实，医联体或托管等形式的区域卫生协同的运转效果如何，主要取决于体系内“顶头上级”大医院的态度与积极性[16-17]。而卫生行政部门和专家也提出，由占据技术优势、拥有良好公众口碑的大型公立医院为龙头，与其他医疗机构主动酝酿创建区域协同医疗合作体系，更符合市场规律和要求[18]。因此，在区域卫生协同的起步阶段，二三级大医院应起到核心领导作用。

大医院作为核心，又应如何发挥核心领导作用呢？部分地区的实践方式提供了较好参考。如四川大学华西医院通过横向协同和纵向整合，以提高区域内医疗服务能力为目标进行探索和创新，相继建立了分级协同城乡一体医疗服务模式、六位一体“华西-社区”对口辅导慢性病防治模式、“科室-科室”华西信息专科联盟模式等区域内医疗资源配置方案[19]。同济大学附属杨浦医院在上海市杨浦区范围内与11家社区卫生服务中心形成医疗体系，探索三级医院和社区卫生服务机构协作模式。该模式以全科医学科的建设带动区域协同，在医疗服务、科研和人才培养方面开展密切合作，建立服务社区的区域卫生互利共赢的三维协作模式。如：医院社区联合科研项目、双向转诊、慢性病健康管理、医疗技术支持、继续教育、进修培训等。考虑到我国各地医疗卫生水平发展差异较大，各级医疗机构的发展模式也不尽相同，要有效推进卫生协同，区域内大医院应因地制宜，多元探索，大胆创建有效的共赢协同模式。

综上所述，我国区域卫生协同发展的机遇与挑战并存，在明确现况和问题的基础上，为推进我国区域卫生协同发展，在实践中应循序渐进，沿着先转机制、再建体制的路线。并以“医疗-科研-人才培养”的三维协同模式作为切入，以二三级大医院为龙头主导，下沉社区紧密协作，从而实现多方共赢。

作者贡献：于德华、石建伟、王朝昕负责研究构思和文章撰写；张含之、陆媛、张斌负责文献收集分析；潘莹、王博负责数据整理分析。

本文无利益冲突。

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本文链接：

推进医疗卫生服务体系发展规模与层级、区域等体系的合理布局，是实现广大城乡居民人人都能享受便捷、优质医疗卫生服务的最重要基础条件，也是医疗卫生事业健康发展的最基本要求。

强化区域卫生规划，首先要突出科学性。无论是整体服务能力还是布局，都要立足于人口规模、人口结构、人口布局以及疾病模式和需求特点，以人人都能享受尽可能便捷的服务和提升卫生投入的宏观绩效为基本目标，合理确定各级各类医疗卫生服务机构在哪里办、办多少、办多大等问题。

二是要完善调整机制。我国目前正处于快速城市化过程中，人口流动规模巨大，区域卫生规划一定要充分考虑这一特点，适时调整布局结构。同时，我国还处于快速老龄化过程中，疾病模式和服务需求也在发生巨大变化，区域卫生规划也必须充分考虑这一特点，更加突出立足基层的疾病预防和健康促进，进一步加强康复、护理等服务，完善服务模式。

三是要突出规划的严肃性。无论是公共卫生服务机构还是医疗服务以及康复护理机构，无论是公立医疗卫生机构还是社会力量举办的机构，都要纳入统一的区域卫生规划体系，在举办地点、规模设置乃至设备、人员配备等各个环节，都必须遵守规划要求。需要进行重大调整时，均应进行系统科学的评估与审核。

(来源：国家卫生计生委网站)

(本文编辑：闫行敏)

Analysis of the Breakthrough of Collaborative Development of Regional Health in China

YUDe-hua,SHIJian-wei,ZHANGHan-zhi,LUYuan,ZHANGBin,PANYing,WANGBo,WANGZhao-xin.

DepartmentofGeneralMedicine,YangpuHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200092,China

Correspondingauthor:WANGZhao-xin,DepartmentofGeneralMedicine,YangpuHospitalofTongjiUniversity,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China;E-mail:supercell002@sina.com

China′s collaborative model of regional health is not lacking,but more than a mere formality.In order to achieve the breakthrough of resources allocation and optimization,and participants′ collaborative development of regional health,the study based on evidence-based concept conducts a literature meta-analysis of the current situation and problems of domestic regional health,summarizes the main problems of collaborative development of regional health including external policy system and internal management mechanism,and draws the conclusion that the failure of forming win-win mechanism of various interests is the cause of the ineffective collaborative development of regional health.Referring to the existing practical experience,the study explores the breakthrough for achieving collaborative development of regional health in the next step,puts forward that we should promote the development step by step,take three-dimensional collaborative modes of medical treatment-scientific research-talent cultivation as the entry point,make the large hospitals of second and third levels be the leading roles so as to fully arouse the enthusiasm of all the main bodies within the system,and promote the deepening development of regional health collaboration.

Collaborative development of regional health;Problem solving

上海科技发展基金软科学研究项目(15692101700)——服务社区的区域卫生协同发展模式研究-以杨浦为例；中央高校基本科研业务费专项资金(1500219099)——服务社区的综合性医院区域三维协作模式研究-以杨浦为例；上海市卫计委项目(201440344)——区域卫生协同发展模式的构建和实践

200092 上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学系(于德华，石建伟，张含之，陆媛，张斌，潘莹，王博，王朝昕)；同济大学医学院(石建伟，王朝昕)

王朝昕，200092 上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学系，同济大学医学院；E-mail：supercell002@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.003

2016-05-26；

2016-10-24)