跨理论模式干预对老年2型糖尿病患者饮食控制依从性的影响研究

张晓义，顾海云，黄燕华，耿桂灵



·慢病管理·

跨理论模式干预对老年2型糖尿病患者饮食控制依从性的影响研究

张晓义，顾海云，黄燕华，耿桂灵

目的 探讨跨理论模式干预对老年2型糖尿病(T2DM)患者饮食控制依从性的影响，为发展和完善糖尿病健康教育计划提供实践依据及实施方法。方法 选取2014年3—9月在南通大学附属医院内分泌科住院治疗的老年T2DM患者159例，根据就诊的先后顺序进行编号排序，奇数进入干预组(n=80)，偶数进入对照组(n=79)，患者均不知晓其所在的组别。干预前对所有患者建立档案，并进行饮食控制依从性问卷调查。对照组采用传统教育方式，参加科室专题讲座；干预组在对照组的基础上，运用跨理论模式，根据患者所处的饮食控制行为改变阶段，针对饮食控制方面问题进行一对一个体化干预。出院后两组均给予电话随访，1次/月，连续6个月。比较两组干预前后糖尿病饮食控制依从性、饮食控制行为改变阶段及临床指标。结果 两组干预前饮食控制知识、饮食疗法依从性得分间差异均无统计学意义(P>0.05)；两组干预后饮食控制知识、饮食疗法依从性得分间差异均有统计学意义(P<0.05)。两组干预前饮食控制行为改变阶段间差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后饮食控制行为改变阶段间差异有统计学意义(P<0.05)。两组干预前BMI、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)间差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后BMI、SBP、FPG、2 hPG、HbA1c、TG间差异有统计学意义(P<0.05)，而DBP、TC、HDL、LDL间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 跨理论模式健康教育在改善老年T2DM患者饮食控制依从性、饮食控制行为改变阶段及临床指标方面，效果优于传统教育，是科学、可行、有效的。

老年人；糖尿病，2型；跨理论模式；饮食控制依从性

张晓义，顾海云，黄燕华，等.跨理论模式干预对老年2型糖尿病患者饮食控制依从性的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(34)：4252-4257.[www.chinagp.net]

ZHANG X Y,GU H Y,HUANG Y H,et al.Effect of transtheoretical model on diet control compliance of the elderly with type 2 diabetes[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4252-4257.

老年糖尿病是指60岁以后才发病或者60岁以前发病而延续至60岁以后的糖尿病患者，我国老年2型糖尿病(T2DM)患者约为3 538万[1]。随着老龄化进程，我国老年T2DM患者将会大幅度增加[2]。无论1型、2型还是特殊类型糖尿病，饮食控制始终是糖尿病综合治疗的基础，需严格执行[3]。我国大部分糖尿病患者(特别是老年糖尿病患者)对糖尿病基本知识和饮食控制(包含饮食的计算与分配及食物交换份法)知识还是普遍缺乏了解[4]，由于知识缺乏和认识不足导致其遵医行为不佳[5]。另外，由于糖尿病的饮食控制需要终身坚持，这种复杂的生活方式容易影响患者的生活习惯和生活质量[6]。对饮食控制依从性差的患者很难达到理想的代谢控制水平，不良的饮食结构和习惯还可能导致高血压、血脂异常和肥胖等发生或加重[7]。跨理论模式(transtheoretical model,TTM)就是通过以理论为指导制定行为干预策略，逐步改变人们的健康相关行为，最终达到提高健康的目的[8]。该理论认为人的行为改变是一个连续、渐进的发展过程，共分为5个阶段，依次为前意向、意向、准备、行动和维持阶段[9]。研究表明，以TTM为依据制定的干预方案对改善患者的不良行为有明显作用[10]。因此，本研究基于TTM制定相匹配的干预策略，评价其在老年T2DM患者饮食控制依从性中的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年3—9月在南通大学附属医院内分泌科住院治疗的老年T2DM患者159例。纳入标准：(1)均符合1999年WHO制定的T2DM诊断标准[2]；(2)年龄≥60岁。排除标准：(1)1型糖尿病、其他特殊类型糖尿病；(2)严重心、肾功能衰竭；(3)合并感染、酮症等严重糖尿病并发症；(4)意识不清、阿尔茨海默病及精神疾病；(5)同时参与其他课题研究；(6)不愿参加本研究。将所有患者根据就诊的先后顺序进行编号排序，奇数进入干预组(n=80)，偶数进入对照组(n=79)，患者均不知晓其所在的组别。

1.2 方法

1.2.1 建立档案 所有患者签署本研究知情同意书后，建立档案，用于记录其在进入本研究后的所有结果。

1.2.2 基线评估 包括患者的一般资料、糖尿病饮食治疗依从性、饮食控制行为改变阶段。(1)一般资料包括：人口社会学资料、疾病相关资料、临床指标。(2)采用张萍等[11]编制的糖尿病饮食治疗依从性调查表，内容包括饮食控制知识和饮食疗法依从性两部分，具有良好的效度和信度(Cronbach′s α系数为0.79)。①饮食控制知识：共23题，用来测试患者对糖尿病饮食相关知识的认识程度。采用是非题作答方式，答对得1分，答错得0分。患者答完后由调查人员评分。答对问题数≥16为优，答对问题数≥8为中，答对问题数<8为差。②饮食疗法依从性：共20个条目，用来测试患者对饮食治疗的态度、行为。每个条目采用4级评分法，其中4=完全符合，3=基本符合，2=基本不符合，1=完全不符合。分数≥60分为依从性优，且总分越高依从性越好；分数≥48分为依从性中；分数<48分为依从性差。(3)饮食控制行为改变阶段评估表：仅有5个条目，分别是：①我目前进行饮食控制行为已经超过6个月；②我目前正在进行饮食控制行为，有规律，但还未超过6个月；③我目前偶尔进行饮食控制行为，但没有规律；④我目前没有进行饮食控制行为，但我开始考虑在未来6个月内开始；⑤我目前没有进行饮食控制行为，在未来6个月或者更长的时间内也不打算进行饮食控制。该量表在国内糖尿病患者足部自护行为[12]、高血压患者戒烟行为[13]的研究中已经使用。基于TTM理论的不同行为变化阶段[9]，对患者进行调查，评估其所处的变化阶段：前意向阶段(没有考虑在未来6个月中改变自己的行为)、意向阶段(打算在未来6个月内采取行动，改变疾病危险行为)、准备阶段(会在30 d内承诺做出行为的改变，并且已经有所行动)、行动阶段(行为改变已经发生，但短于6个月)、维持阶段(行为改变已经发生并超过6个月)。确保受试者对调查内容的正确理解和回答。

1.2.3 干预措施

1.2.3.1 对照组 对照组患者在进行基线调查后，参与病区专科护士关于糖尿病饮食控制的知识教育(见表1)，以专题讲座的形式在内分泌科示教室进行集体授课，每周二下午，每次90 min。教育方式有多媒体演示、讲解、实物示范等，并发放相关的资料(《糖尿病患者食谱设计练习表》和《食物交换份表》)。于出院后进行电话随访，1次/月，连续6个月，对于患者在糖尿病饮食方面提出的问题给予随机指导。

1.2.3.2 干预组 除接受与对照组相同的传统教育外，针对饮食控制方面的问题采取以TTM为指导的干预措施。干预分为两部分：住院期间给予一对一面授课程；在出院后给予电话随访，1次/月，连续6个月。通过评估患者所处的行为改变阶段，及每个改变阶段的特点，给予相匹配的干预措施。具体干预时间及内容见表2。(1)前意向阶段：通过糖尿病饮食控制知识宣讲，使患者意识到高糖、高脂等不健康饮食所带来的问题，以充分认识饮食控制的重要性和必要性。(2)意向阶段：引导患者思考糖尿病与饮食之间的关系，自行分析血糖及体质量增加的原因，鼓励患者说出顾虑，帮助分析原因，增加信心，使其有改变不良饮食习惯的愿望。鼓励亲属加入到饮食控制的行列中，每日陪伴患者监督饮食。(3)准备阶段：研究者同患者一起合作制定个体化饮食计划，并从患者容易达到的目标开始。同时将计划告知家属，获得家人的帮助与支持。让患者写出饮食控制行为转变承诺书，并公开宣读，将承诺书放于醒目位置。(4)行动阶段：肯定、鼓励患者的行为改变。针对不同个体，制定个体化饮食控制目标，帮助患者解决在饮食控制行为过程中所遇到的障碍，教给患者一些烹饪的技巧，充分运用家庭支持、同伴帮助、电话咨询等正性强化的手段帮助患者进行行为改变。(5)维持阶段：加强随访，及时了解患者饮食控制行为执行情况，对执行情况较好的患者给予鼓励，若发生退回(即退回到准备前阶段，包括意向、前意向阶段)，帮助患者及时分析原因，给予适当的建议帮助解决，增强自我效能。

2 结果

2.1 两组人口社会学资料比较 两组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、居住人口、经济收入、费用形式间差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)，具有可比性。

2.2 两组干预前后饮食控制知识、饮食疗法依从性得分比较 两组干预前饮食控制知识、饮食疗法依从性得分间差异均无统计学意义(P>0.05)；两组干预后饮食控制知识、饮食疗法依从性得分间差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。两组干预前饮食控制知识掌握程度、饮食疗法依从性程度间差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后饮食控制知识掌握程度、饮食疗法依从性程度间差异有统计学意义(P<0.05，见表5、6)。

表4 两组干预前后饮食控制知识、饮食疗法依从性得分比较，分)

注：与干预前比较，aP<0.05

表1 糖尿病饮食控制知识教育内容和目标

表2 糖尿病TTM干预时间和内容

注：TTM=跨理论模式

表5 两组干预前后饮食控制知识掌握程度比较〔n(%)〕

表6 两组干预前后饮食疗法依从性程度比较〔n(%)〕

2.3 两组干预前后饮食控制行为改变阶段比较 两组干预前饮食控制行为改变阶段间差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后饮食控制行为改变阶段间差异有统计学意义(P<0.05，见表7)。其中干预组中由前意向、意向、准备阶段前进到准备后阶段(行动、维持阶段)的患者分别有2例(33.3%)、17例(70.8%)、30例(75.0%)，准备阶段有1例(2.5%)退回，行动及维持阶段无退回；对照组由前意向、意向、准备阶段前进至准备后阶段的患者分别有0、1例(4.0%)、12例(30.0%)，准备阶段有2例(5.0%)退回，行动阶段有1例退回(16.7%)。

2.4 两组干预前后临床指标比较 两组干预前BMI、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)间差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后BMI、SBP、FPG、2 hPG、HbA1c、TG间差异有统计学意义(P<0.05)，而DBP、TC、HDL、LDL间差异无统计学意义(P>0.05，见表8)。

表3 两组人口社会学资料比较〔n(%)〕

注：a为R×C列联表中，有1/5以上单元格理论频数小于5，所以采用似然比检验

表7 两组干预前后饮食控制行为改变阶段比较〔n(%)〕

注:a为R×C列联表中，有1/5以上单元格理论频数小于5，所以采用似然比检验

表8 两组患者干预前后临床指标比较±s)

注：与干预前比较，aP<0.05；SBP=收缩压，DBP=舒张压，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白；1 mm Hg=0.133 kPa

3 讨论

3.1 TTM干预对老年T2DM患者饮食控制知识水平的影响 两组患者干预前饮食控制相关知识得分均较低，且掌握程度优的比例均不超过10%，大部分处于中等偏差水平。为了提高老年T2DM患者饮食控制知识水平，对两组患者均进行了饮食控制知识教育，于干预6个月后再次对饮食控制相关知识掌握情况进行调查，结果显示干预组饮食控制知识得分高于对照组，同时高于干预前，说明TTM健康教育优于传统的健康教育，能有效提高老年T2DM患者的知识水平。对照组饮食控制知识得分较干预前也有所提高，说明传统健康教育对于糖尿病患者饮食知识的灌输也有一定的作用。虽然知识教育均能提高患者饮食控制知识水平，但干预组饮食控制知识掌握程度优的患者比例(93.8%)高于对照组(55.7%)。这主要是由于对照组只接受了糖尿病饮食知识健康教育，短期内提高了认知水平，但是由于不同文化程度的患者接受能力不同，并且集体授课后没有进行知识的巩固和强化，一些接受能力差、记忆力差的患者，对糖尿病知识掌握程度随着时间延长而下降。

3.2 TTM干预对老年T2DM患者饮食疗法依从性的影响 传统的护理干预如健康教育等对那些具有较高动机且做好准备进行行为改变的人具有较好的效果，但是对那些缺乏动机来维持这些健康行为的人获益很少，从而造成患者的需要与干预方法不符，容易导致退出[14]。本研究中，当患者处在前意向和意向阶段时，通过意识觉醒、激励、自我评价等，帮助患者认识到不良饮食行为的危害，以及进行饮食控制的重要性和必要性。当患者处在准备阶段时，通过直接经验、替代经验、决策平衡等干预方法来促进患者行为的改变，并做出改变的承诺书。当患者处在行动阶段时，通过目标设定、反条件作用、强化管理等干预方法帮助患者建立规律的饮食行为。当患者处在维持阶段时，主要是运用监控强化、刺激控制等手段对患者加强随访，以巩固建立起来的饮食行为。经过6个月干预后，干预组患者饮食疗法依从性得分高于对照组，且依从性程度优的患者比例(61.2%)高于对照组(5.1%)。说明TTM指导下的糖尿病饮食教育能够明显提高患者饮食控制的依从性。

3.3 TTM干预对饮食行为改变阶段的影响 通过基线结果来看，对于糖尿病饮食控制行为，本研究中老年T2DM患者处于行动前阶段(即前意向、意向、准备阶段)的占86.8%(138/159)，说明大多数老年T2DM患者行为改变决心不够，仍然没有进行规律的饮食控制。通过TTM构建的健康教育，帮助糖尿病患者从前意向、意向阶段过渡到维持阶段，最终建立起长期规律的饮食控制行为是本研究的最终目标。本研究结果显示，经过6个月干预后，干预组处于行动阶段的患者比例(55.0%)高于对照组(15.2%)。因此，TTM健康教育能帮助患者朝健康行为方面转变，优于传统健康教育。本研究结果亦显示，两组原已经处于维持阶段的患者均无退回到前意向或意向阶段，说明处于维持阶段的患者建立起长期规律的饮食控制行为已比较稳定，在以后的糖尿病饮食控制教育中，干预措施可以简化。对处于行动阶段患者的退回需要加以预防，尤其是非主动控制饮食的患者[15]。

3.4 TTM干预对临床指标的影响

3.4.1 TTM干预对BMI的影响 本研究患者普遍是超重人群，且以腹部肥胖为主，符合我国糖尿病的流行特点[2]，肥胖可引起并加重胰岛素抵抗，不利于血糖的控制，引起各种并发症。TTM健康教育，可以提高患者饮食控制意识，然后过渡到行为的改变。本研究结果显示，两组患者干预后BMI均低于干预前，且干预组患者干预后BMI低于对照组。说明TTM构建的健康教育能够降低老年T2DM患者BMI，且比传统健康教育效果更明显。

3.4.2 TTM干预对血压的影响 控制高血压可明显降低糖尿病并发症发生和发展的风险[16]。JARDINE等[16]的研究显示，高血压和尿微量清蛋白有高度相关性，高血压会导致蛋白尿和高血压肾病，加速糖尿病肾病的进展。本研究结果显示，干预组患者干预后SBP低于干预前，且低于对照组。说明TTM干预可以降低老年T2DM患者SBP水平，且优于传统健康教育。本研究过程中，除低血糖指数(GI)、低血糖负荷(GL)饮食外，还倡导患者低盐、低脂、低油等，以控制饮食。本研究结果显示，虽然TTM干预并没有降低DBP，但是对SBP降低效果明显。若能将健康饮食行为一直保持，则能降低糖尿病相关并发症，提高生活质量。

3.4.3 TTM干预对血糖的影响 控制血糖水平接近参考范围，是糖尿病患者的主要控制指标。长期高血糖状态是糖尿病微血管并发症的重要危险因素[17]。本研究结果显示，干预组患者干预后FPG、2 hPG、HbA1c明显低于对照组。说明TTM干预对于T2DM患者血糖控制的效果优于传统健康教育。同ALBU等[18]研究结果一致，经过1年饮食、运动等生活方式的干预后，可以明显降低T2DM患者的血糖。

3.4.4 TTM干预对血脂的影响 本研究结果显示，干预组患者干预后TG低于干预前，且低于对照组，与以往研究结果[19]一致。说明TTM干预可以降低TG，且优于传统健康教育；而对于TC、HDL和LDL的效果有待进一步研究，以评价饮食控制对血脂的影响。

TTM根据每个行为改变阶段的心理特点进行干预，在经验认知层面，对处于前意向和意向阶段的糖尿病患者，促进其饮食控制的意识觉醒和自我再评价，认识到饮食控制的必要性，并有主动改变饮食习惯的愿望，从而坚定信心；对处于准备阶段的糖尿病患者，则给予信息支持。在本研究中强调家属的参与贯穿行为转变的始终，鼓励糖尿病患者和家属不断学习实践，让其长久地坚持规律饮食，提高糖尿病饮食疗法依从性，提高老年T2DM患者的生存质量。

作者贡献：张晓义、耿桂灵负责研究设计、实施、撰写论文并对文章负责；顾海云、黄燕华负责评估和资料的收集；张晓义、耿桂灵负责质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Effect of Transtheoretical Model on Diet Control Compliance of the Elderly with Type 2 Diabetes

ZHANGXiao-yi,GUHai-yun,HUANGYan-hua,GENGGui-ling.

DepartmentofEndocrinology,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China

Correspondingauthor:GENGGui-ling,SchoolofNursing,NantongUniversity,Nantong226001,China;E-mail:ggl0801@126.com

Objective To investigate the effect of transtheoretical model on diet control compliance of the elderly with type 2 diabetes(T2DM),and to provide the practical basis and implementation method for the development and improvement of diabetic health education plan.Methods 159 hospitalized T2DM patients in Department of Endocrinology,Affiliated Hospital of Nantong University from March to September in 2014 were selected,and numbering them according to their order of receiving treatment,the ones with odd number were divided into intervention group(n=80),and those with even number in the control group(n=79),and the patients were not aware of the group in which they were located.Before the intervention,constructing archives and performing the questionnaire of diet control compliance for all the patients.Patients in the control group applied the traditional education mode and participated in the departmental special topic lectures;based on that of the control group,with transtheoretical model,according to the behavioral changing stage of diet control that patients in,one-to-one individualized intervention targeting at the problems of diet control was conducted.After discharging from hospital,both groups were given telephone follow-up,1 time/month,for 6 months.The diet control compliance,behavioral changing stages of diet control and clinical indicators of diabetes patients in the two groups before and after the intervention were compared.Results There was no significant difference in the scores of diet control knowledge and diet therapy compliance between the two groups before intervention(P>0.05);there were significant differences in scores of diet control knowledge and diet therapy compliance between two groups after intervention(P<0.05).There was no significant difference in the behavioral changing stages of diet control between the two groups before intervention(P>0.05);there was significant difference in the behavioral changing stages of diet control between the two groups after intervention(P<0.05).There was no significant difference in BMI,systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),fasting plasma glucose(FPG),2 h postprandial blood glucose(2 hPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),high density lipoprotein(HDL),low density lipoprotein(LDL)(P>0.05);there were significant differences in BMI,SBP,FPG,2 hPG,HbA1c,TG between two groups after intervention(P<0.05),while no significant difference was found in DBP,TC,HDL,and LDL(P>0.05).Conclusion The effect of transtheoretical model on improving diet control compliance,behavioral changing stages of diet control and clinical indicators of the elderly with T2DM is superior to that of traditional education.It is a scientific,feasible and effective way.

Aged;Diabetes mellitus,type 2;Transtheoretical model;Diet control compliance

2014年教育部人文社会科学研究规划基金项目(14YJAZH022)

226001江苏省南通市，南通大学附属医院内分泌科(张晓义，顾海云，黄燕华)；南通大学护理学院(耿桂灵)

耿桂灵，226001江苏省南通市，南通大学护理学院；E-mail：ggl0801@126.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.021

2016-07-13；

2016-10-27)