老年患者全髋关节置换术的腰丛-骶丛神经阻滞麻醉方法

曹雪芹 梅伟 陈明兵 刘九红

老年患者全髋关节置换术的腰丛-骶丛神经阻滞麻醉方法

曹雪芹 梅伟 陈明兵 刘九红

目的探讨改良的老年患者人工髋关节置换术的神经阻滞麻醉方法。方法选取2015年3～6月于我院行全髋关节置换手术的14例老年患者，予腰丛-骶丛神经阻滞麻醉，术前运用针刺法测试麻醉平面，记录术中血流动力学变化、不良反应，评估麻醉效果。结果臀上神经支配的阔筋膜张肌区域、臀下神经支配的臀大肌区域、股神经支配的股四头肌区域及坐骨神经支配的大腿后肌群区域皮肤痛觉消失。患者麻醉前即刻和切皮时收缩压（systolic blood pressure,SBP）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate,HR）值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术中SBP、DBP和HR最大变化率分别为13.9％±6.2％、15.8％±7.8％和14.1％±4.8％，均在20％以内。所有患者均在单纯神经阻滞麻醉下顺利完成手术，术中均未追加阿片类药物。术中未出现局部麻醉药物中毒、血流动力学大幅波动、呼吸抑制等并发症。术者满意度评分均为10分。结论本研究显示腰丛-骶丛神经阻滞麻醉可安全有效运用于老年患者人工髋关节置换术。受限于样本量，我们仍将在以后的临床工作中更进一步研究。

神经传导阻滞；老年人；关节成形术，置换，髋

老年人髋关节病变的发生率较高，且由于患者多合并有高血压、糖尿病、心血管等疾病，从而导致患者血流动力学不稳定，成为老年患者术中麻醉的难点［1，2］。患者髋关节置换术后疼痛明显，且围术期常需抗凝治疗以预防血栓形成，术后需要尽早下床活动并开始功能锻炼，以减少术后并发症发生并改善人工髋关节的功能［3］。大部分髋关节病变患者均伴有慢性疼痛，部分患者甚至因为长期服用阿片类药物而产生药物依赖，因而对患者术中及术后的疼痛管理产生了不利的影响［4］。

常用的麻醉技术有：全身麻醉、椎管内麻醉和外周神经阻滞麻醉。①全身麻醉需要足够的麻醉深度以消除术中的应激反应，而使患者血流动力学产生较大波动，对患者生理功能产生较大干扰［5］。②椎管内麻醉在髋关节手术中可产生良好的镇痛效果，但老年人行椎管内麻醉用药量较难掌握，麻醉过程中同样容易造成血流动力学的较大波动，而围术期需抗凝治疗，增加了术后硬膜外血肿的风险。此外，老年退行性病变患者或因疼痛、肢体活动障碍，常不能配合麻醉，从而造成硬膜外穿刺困难。③外周神经阻滞麻醉因其仅阻滞外周神经支配的相应区域的感觉及运动，不阻断交感神经，因此对血流动力学影响较小［1］。但神经阻滞技术较复杂、失败率较高［6］。

目前常用的腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉具有血流动力学影响小、术后镇痛效果好的特点，但不能满足髋关节置换术的要求，需复合全身麻醉［1］。

为探讨研究对患者血流动力学影响较小，麻醉时间较短，麻醉药物用量较少，且能满足髋关节置换术的要求，并适合在临床上普及推广的麻醉方法。我科于2015年3～6月采用腰丛-骶丛神经阻滞麻醉运用于老年患者髋关节置换术中，效果满意。

资料与方法

一、一般资料

本组患者共14例，男4例，女10例；年龄为65～91岁，平均为77.5岁。其中股骨颈骨折8例，股骨头坏死4例，股骨转子间骨折2例。14例患者中12例术前合并疾病（7例合并2种及以上疾病），其中房颤2例、冠心病1例、高血压4例、糖尿病4例、哮喘1例、肺部感染1例、重度肺动脉高压1例、肝硬化合并门静脉高压症1例、慢性肾功能不全1例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例、脊柱侧弯1例（表1）。

二、麻醉方法

患者开放静脉通道，常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度，面罩吸氧4～6 L/min。静脉注射咪达唑仑1mg，舒芬太尼5～10μg，取患侧向上侧卧位，微屈髋、屈膝。

予油性笔在皮肤表面进行定位（图1），腰丛进针点定位方法：体表作1条经髂后上棘并平行于身体中线的平行线，平行线与嵴间线（髂嵴上缘的连线）的交叉点即为腰丛进针点。骶丛定位方法：由髂后上棘作一平行于嵴间线的平行线与中线相交，在该平行线上距于中线3 cm处为骶丛进针点。

表1　患者一般资料

10％聚维碘消毒穿刺皮肤区域，进针点予2％利多卡因（10ml∶0.2 g，湖北同济奔达鄂北制药有限公司）2～3m l皮下浸润麻醉，选择10 cm穿刺针（Stimu⁃plex⁃22G，B.Braun公司，德国），神经刺激器（Stimu⁃plex⁃HNS12，B.Braun公司，德国；图2）负极与穿刺针连接，正极与心电图电极片连接，粘贴于小腿部。神经刺激器初始电流为1.5mA，频率为2Hz。

L3/4水平行腰丛神经阻滞麻醉操作方法：穿刺针于穿刺点垂直皮肤表面，缓慢进针，碰到横突后穿刺针稍往外退，绕过横突向上或向下进针直到出现股四头肌收缩，减小刺激电流，在电流≤0.5mA仍能引出稳定肌肉收缩时，则缓慢注射0.4％～0.5％罗哌卡因（10 g/L，AstraZeneca AB公司，英国）25～30ml。

髂后上棘水平行骶丛神经阻滞麻醉操作方法：穿刺针于穿刺点垂直皮肤表面，缓慢进针，碰到骨质后穿刺针稍往外退，向下进针直到出现阔筋膜张肌收缩，减小刺激电流，电流在0.5～1.0mA仍能引出稳定肌肉收缩时，则缓慢注射0.4％～0.5％罗哌卡因15～20m l。

三、观察指标及评价标准

患者注入麻醉药物后25～30min，运用针刺法测试阻滞范围和阻滞程度。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）对患者疼痛进行评分，0分为不痛，10分为最痛。记录麻醉起效时间、手术时间（术者开始切皮至缝合结束时间）。手术结束后，术者运用数值法对手术部位肌松程度、术野暴露容易程度进行评分，评估麻醉满意度，0分为最不满意，10分为最满意。

记录患者麻醉前即刻（静脉给药后3～5min、摆体位前）的收缩压（systolic blood pressure,SBP）、舒张压（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate, HR）。术中开始切皮至缝合结束的过程中，患者均保持侧卧位，记录切皮时患者的SBP、DBP和HR；记录整个手术过程中SBP、DBP和HR的最大值、最小值和最大变化率。以SBP最大变化率为例：

图1　腰丛、骶丛定位示意图

图2　神经刺激器

记录术中阿片类药物的用药量和术中不良反应（包括：局部麻醉药物中毒、循环大幅波动、呼吸抑制）。

上述记录工作均由手术过程中未参与麻醉操作的同一麻醉医师完成。

四、统计学分析

采用SPSS 21.0（SPSS公司，美国）统计分析软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

患者臀上神经支配的臀中肌、阔筋膜张肌区域、臀下神经支配的臀大肌区域、股神经和骨外侧皮神经支配的股前外侧区域及坐骨神经、股后皮神经支配的大腿后侧区域皮肤痛觉消失（图3），则提示麻醉起效，麻醉起效时间平均为（25±3）min。14例患者VAS评分均为0分，手术时间平均为129min。术者对14例患者的麻醉满意度均为10分。

麻醉前即刻和切皮时的SBP值分别为（138.9± 24.3）mmHg、（122.5±19.8）mmHg，DBP值分别为（75.6±16.8）mmHg、（68.8±14.3）mmHg，HR值分别为（80.6±7.1）次/min、（76.5±9.9）次/min，切皮时与麻醉前即刻各指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。SBP最大变化率为13.9％±6.2％，DBP最大变化率为15.8％±7.8％，HR最大变化率为14.1％± 4.8％，最大变化率均在20％以内。

14例患者术中均未追加阿片类药物，术中也未出现局部麻醉药物中毒、循环大幅波动、呼吸抑制并发症。

图3　麻醉效果检测区域

讨论

外周神经阻滞麻醉为局部用药，可降低全身用药对循环、呼吸系统的不良影响，对术中血流动力学影响小，术后镇痛好，并尽可能保持患者术后的活动能力［6，7］，对于老年、合并心肺疾患、低血容量的患者更具优势。髋关节置换术中，神经阻滞麻醉优于全身麻醉［1，8］。Guay［9］指出，与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉能降低术中及术后输血量，这种作用在全髋关节置换术中更加明显。神经阻滞麻醉的患者术后深静脉血栓形成、肺部感染等并发症发生率亦明显降低［10］。

髋关节的神经支配前后部分不同，关节囊前内侧受闭孔神经支配，前侧受股神经分支支配，后内侧受坐骨神经关节支支配，后外侧受臀上神经及臀下神经关节支支配，此外臀上区、臀部外侧区域的皮肤感觉由起源于L1⁃3后外侧支的臀上皮神经支配［11］。由此可见，支配髋关节的神经主要来源于腰丛-骶丛神经。徐仲煌等［12］研究显示运用腰丛-坐骨神经联合L1/2椎旁神经阻滞麻醉能提高髋关节手术中外周神经阻滞麻醉效果。但这一麻醉方法需要多点穿刺，延长了麻醉操作时间，麻醉药量较大，增加了麻醉风险。

本研究中，在L3/4水平行腰丛阻滞麻醉，在髂后上嵴水平行骶丛阻滞麻醉，穿刺针进入第一骶后孔，运用电刺激引出阔筋膜张肌收缩，注射局部麻醉药阻滞骶丛神经，30min后阻滞平面多能满足髋关节手术的要求。我们运用腰丛-骶丛神经阻滞麻醉，简化了神经阻滞麻醉操作程序，缩短了麻醉操作时间，减少了麻醉药用量，进而降低了麻醉风险。术者满意度得到了显著提升。

预防药物注入血管及避免神经损伤的三个必要因素：①注射过程中反复回抽；②遇到阻力时暂停注药；③电流≤0.3mA不能引出肌肉收缩。保持老年患者围术期血流动力学稳定非常重要，没有证据显示腰丛-骶丛神经阻滞麻醉中患者循环会出现剧烈波动，因此腰丛-骶丛神经阻滞麻醉可以作为老年患者髋关节置换术麻醉的首选［1］。

本研究也存在不足之处，首先14例患者样本量较小，要将该技术进行推广需要将来临床工作中更大量样本的积累；其次未进行术后随访，对该项新技术是否产生新的并发症尚未知，这需要我们在以后的临床工作中进一步研究。

［1］AmiriHR,ZamaniMM,SafariS.Lumbar plexus block formanage⁃mentofhip surgeries［J］.Anesth Pain Med,2014,4(3):e19407.

［2］Kratz T,Dette F,Schmitt J,et al.Impact of regional femoral nerve block during general anesthesia for hip arthoplasty on blood pres⁃sure,heart rate and pain control:A randomized controlled study［J］.TechnolHealth Care,2015,23(3):313⁃322.

［3］Nishio S,Fukunishi S,Juichi M,et al.Comparison of continuous femoralnerveblock,caudalepiduralblock,and intravenouspatient⁃controlled analgesia in pain control after total hip arthroplasty:a prospective randomized study［J］.Orthop Rev(Pavia),2014,6(1): 5138.

［4］Lee EM,Murphy KP,Ben⁃David B.Postoperative analgesia for hip arthroscopy:combined L1 and L2 paravertebral blocks［J］.JClin Anesth,2008,20(6):462⁃465.

［5］Pagnano MW,Hebl J,Horlocker T.Assuring a painless total hip arthroplasty:amultimodal approach emphasizing peripheral nerve blocks［J］.JArthropasty,2006,21(4 Suppl l):80⁃84.

［6］Chan EY,Fransen M,Sathappan S,etal.Comparing the analgesia effects of single⁃injection and continuous femoral nerve blocks with patient controlled analgesia after total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty,2013,28(4):608⁃613.

［7］Kao S,Lee H,Cheng C,et al.Pain control after total knee arthro⁃plasty:comparing intra⁃articular local anesthetic injection with femoralnerveblock［J］.Biomed Res Int,2015:649140

［8］Mauermann WJ,Shilling AM,Zuo Z.A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: ameta⁃analysis［J］.Anesth Analg,2006,103(4):1018⁃1025.

［9］Guay J.The effect of neuraxial blocks on surgical blood loss and blood transfusion requirements:ameta⁃analysis［J］.JClin Anesth, 2006,18(2):124⁃128.

［10］Aksoy M,Dostbil A,Ince I,et al.Continuous spinal anaesthesia versus ultrasound⁃guided combined psoas compartment⁃sciatic nerve block for hip replacement surgery in elderly high⁃risk pa⁃tients:a prospective randomised study［J］.BMC Anesthesiol, 2014,14:99.

［11］Birnbaum K,Prescher A,Hessler S,etal.The sensony innervation of the hip joint——an anatomical study［J］.Surg Radiol Anat, 1997,19(6):371⁃375.

［12］徐仲煌,唐帅,罗爱伦,等.腰丛神经阻滞在高龄患者髋关节手术中的应用［J］.中国医学科学院学报,2010,32(3):328⁃331.

The lumber p lexus and sacral plexus nerve block method of total hip arthrop lasty for elder patients.

CAO Xueqin,MEIWei,CHEN Mingbing,LIU Jiuhong.Department of Anesthesiology,Tongji Hospital,Tongji MedicalCollege,Huazhong University ofScienceand Technology,Wuhan 430030,China
Corresponding author:LIU Jiuhong,E⁃mail:ljhhyz@126.com

Objective To explore an improved nerve blockmethod for elder patients undergoing total hip arthroplasty.Methods Fourteen older patients scheduled for total hip arthroplasty from March to June of 2015 were given lumber plexus and sacral plexus nerve block.The block areaswere tested with acupuncture. The hemodynamic changes before anesthesia and after skin incision were compared.Themaximum change rate of hemodynamic changes during operation was observed.The perioperative adverse reactions and anesthesia satisfaction were also evaluated.Results The cutaneous pain of tensor fasciae latae innervated by superior gluteal nerve,gluteusmaximus innervated by inferior gluteal nerve,quadriceps femoris innervated by femoral nerve and hamstrings innervated by sciatic nervewas insensible.Therewere no significant differences in the changes of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,heart rate between after skin incision and pre⁃anesthesia(P＞0.05).The variations of systolic blood pressure,diastolic blood pressure and heart rate were 13.9％±6.2％,15.8％±7.8％,and 14.1％±4.8％,respectively,which were less than 20％.The surgery was successfully completed in all patients under pure nerve block.Therewas no use of opiods.The patients didn't present local anesthetics poisoning,and circulating complications such as volatility,respiratory inhibition.The surgeons'satisfaction about anesthetic effect was all 10 points.Conclusion Lumber plexus sacral plexus nerve block is a safe and effective anesthetic technique for total hip arthroplasty.Because of the small sample size,further study isneeded.

Nerveblock;Aged;Arthroplasty,replacement,hip

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.010

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科

刘九红，E⁃mail：ljhhyz@126.com

（2016⁃03⁃05）