新疆某医院医疗不良事件1224例

杨圆圆, 黄晓巍

新疆某医院医疗不良事件1224例

杨圆圆1, 黄晓巍2

目的 回顾性分析医疗不良事件（medical adverse event, MAE）的分布情况，为进一步加强医院MAE管理，全面提升医疗安全服务质量提供科学依据。方法 采用病例分析方法，对新疆维吾尔自治区某三级综合医院发生的1224例MAE人群的性别、年龄、发生场所，以及相应医务人员进行分析。结果 1224例MAE患者中，男性占53.10%，女性占46.90%；不同年龄段MAE患者中，60岁以上占33.83%；在MAE发生场所中，主要集中在普通病房（836例，占68.30%）、重症监护室（104例，占8.50%）等高风险场所；在医务人员中，医师岗位、初级及以下医务人员均是医院MAE发生的主要人群；在发生MAE科室中，非手术科室（736例，占60.13%）是主要场所。结论 根据MAE分布特征，医院应当有针对性的加大医务人员的培训教育工作，不断完善MAE管理制度建设，从而全面提升医疗安全服务质量。

医疗不良事件；医疗安全

医疗不良事件（medical adverse event, MAE）是指在临床诊疗活动和医院运行过程中发生的[1]，任何可能影响医疗工作正常运行、影响诊疗结果、造成患者损害、增加其痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的不良危险因素和事件。MAE的发生不但造成患者及家属重大损失，而且导致医院社会信誉度下降，患者群体安全感降低[2,3]。分析MAE发生特点，了解MAE发生现况，逐步建立相对完善的MAE管理模式，对全面提高医院医疗质量，保障患者安全，降低医疗风险、缓解医患关系具有重大意义[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用医院MAE信息上报系统收集2014-03至2014-12新疆某医院上报的1224例MAE事件资料。1224例发生的MAE患者中，男650例，女574例。门急诊42例，普通病房836例，特殊医疗病区（重症等）202例，功能检查科室75例，其他区域69例。发生MAE的医务人员中医师983例，护理人员197例，其他人员44例。

1.2 方法 采用德尔菲法设计《医疗安全不良事件报告表》，并将其嵌入病历系统中。对医院的全体医务人员统一进行医疗不良事件报告培训。对通过系统上报的医疗不良事件信息，安排专职人员对上报的内容进行全面检查，以便发现错误及时进行修正，有遗漏项目

及时填补。对所收集的医务人员上报表采用回顾性病例分析方法，将以年龄构成、性别构成、发生场所和医务人员等作为观察指标。

1.3 统计学处理 数据来源于对发生MAE的相关统计。将数据导入Excel 2007，采用频数及构成比进行统计。

2 结 果

2.1 一般资料 1224例发生MAE患者中，男650例（53.10%），女574例（46.90%），男女比例1.13∶1。以15岁为间隔跨度，将发生MAE的患者分为5个不同年龄段，≤15岁为153例（12.50%），15～30岁为131例（10.70%），30～45岁218例（17.81%），45～60岁为308例（25.16%），＞60岁为414例（33.82%）。

2.2 MAE发生场所的情况 在医院所有场所中，门急诊、普通病房、功能检查科室、特殊医疗病区及其他区域MAE发生例数分别占42例（3.40%）、836例（68.30%）、75例（6.10%）、202例（16.50%）和69例（5.60%），发生MAE最多场所是普通病房，最少的是门急诊。

2.3 普通病房中MAE的发生情况 在普通病房这一区域场所，病房发生MAE 582例，占69.62%，是普通病房所涵盖地点中发生MAE最多的地点，而卫生间及走廊是普通病房中发生MAE最少的地点，各有2例，分别占0.24%，见表1。

表1 新疆某医院普通病房中各区域MAE排序

2.4 功能检查科室MAE的发生情况 在功能检查科室这类场所中，排名前五位的医技科室有超声科20例（26.67%）、放射科14例（18.67%）、CT室12例（16.00%），内镜中心和其他科室各6例（8.00%），见表2。

2.5 特殊医疗病区中MAE的发生情况 作为发生MAE较多的特殊医疗病区场所中，重症监护病房发生MAE最多，为104例（51.50%），其次是手术室76例（37.62%），透析室10例（4.95%），其他（产房、日间病房等）8例（3.96%），导管室发生MAE最少，为4例（1.98%）。

表2 新疆某医院功能检查科室MAE排序

2.6 发生MAE的医务人员及科室的情况 从发生MAE岗位来看，医师岗位发生MAE最多，有983例（80.31%）。从职称分布来看，初级及以下职称发生MAE最多，有699例（57.11%）。将发生MAE医务人员所在的科室按照非手术科室、手术科室和功能检查科室划分（非手术科室指的是内科科室，如心内科、呼吸科等；手术科室指的是外科科室，如普外科、骨科等；功能检查科室指的是医技检查科室，如超声科、影像科等），非手术科室发生MAE最多，有736例（60.13%），见表3。

表3 新疆某医院发生MAE的医务人员及科室排序

3 讨 论

在医院医疗服务工作中，医务人员面对巨大的工作压力、繁重的工作任务时，难免会犯一些错误，医院可以通过建立不良事件报告管理系统，从整体角度，主动地观察审视MAE发生的特点，科学探讨相应的解决对策，积极预防，有效减少各种MAE发生。

3.1 提高对特殊人群的风险防范意识 研究显示，

1224例发生MAE患者中男女比例为1.13∶1，不同性别患者发生MAE的性别相差不大，但是将发生MAE的患者分为5个不同年龄段时，60岁以上发生MAE者占33.82%，不同年龄组之间，随着分组年龄越大，MAE的发生人数呈递增趋势。随着社会人口老龄化的不断加速，对于老年人这一越来越多的患者群体，医院应当给予更多地关注与重视，在医院医疗质量管理及MAE防控管理工作中，应加强特殊人群的管理，尤其应关注患者个体年龄差异等因素对MAE发生所造成的影响。

3.2 加强重点场所的管理及制度建设 在医院所有场所中，发生MAE较多场所是普通病房，占68.30%，最少的是门急诊，占3.40%，特殊区域门急诊作为医院“对外窗口”和急救首诊通道，是医院内患者流动性最大，病情不确定因素最多的场所，尤其是急诊医护人员又长期处于应急工作压力中，面对繁重的工作任务，极容易出现职业倦怠。这种情况下，门急诊这一高风险、高强度场所应属于MAE等错误事件的高发场所，而研究结果显示，在所有场所中门急诊MAE发生例数最少，门急诊相关科室对于MAE管理政策的落实及执行力度是否到位，是否如实上报都需要管理部门进一步加强监管。在MAE发生时，医务人员应该报告什么、谁来报告、怎样报告都需要进一步标准化、制度化[5，6]。同时，建立一个非惩罚性而又能保证报告真实的MAE管理机制，确保上报工作及时性和有效性，这都需要医院相应政策的保证[7]。

3.3 加大全员培训力度 从发生MAE岗位来看，医师岗位发生MAE占80.31%。从职称分布来看，初级及以下职称占57.11%。从中可看出，医院对于医师尤其是低年资医师MAE的防范管理工作及培训力度有待加强。要对医务人员进行MAE及其报告的培训和教育，确保全员知晓率，让医务人员充分认识MAE基本概念，进行MAE报告的作用和意义，如何报告，向谁报告[8，9]。更重要的是让医务人员知道MAE报告是在一个非惩罚环境下进行，从而充分认识到MAE发生的严重危害[10]。

3.4 MAE的监管常抓不懈 在科室分布中，手术科室发生的不良事件占38.64%，非手术科室占60.13%，手术科室作为医院医疗安全风险高、有创医疗技术操作多、交叉感染风险大的科室，在日常工作中属于医疗安全事件频发科室，也是日常管理工作关注较多、监管最严的科室。因此，督导检查仍是促进MAE防范的有效手段。医院管理者应将工作重心前移，对医务人员的高危岗位、科室、诊疗场所及不同年龄段患者进行重点关注，通过深入到各级临床科室进行督查指导，逐步提升医务人员对于MAE的防范意识[11]。

3.5 加强医院安全文化建设，强化患者安全意识 随着医院管理者对医疗安全质量的愈发重视，特别是各种管理措施和手段的应用，使得医疗安全质量有了明显改进，但如果仅通过计算MAE发生数量和单纯地依靠医疗技术进步，来改善医疗安全还是远远不够，医院内医务人员对待医疗安全问题，所持有的态度至关重要[12]。医院安全文化是医院文化一部分，加强医院安全文化建设就是让每一位医务人员以医疗质量和安全为导向，充分发挥“主人翁”精神，切实形成正确的安全意识，自发自觉地担负起医院安全、患者安全的责任和义务，确保“安全的人员”，在“安全的环境”中，执行“安全的医疗行为”[13，14]。

综上所述，不良事件管理是医院质量和安全管理的重要组成部分，关注和分析不良事件，从“错误”中学习和改进，是加强医院安全文化和构建高可靠性医院的重要方法[15]。在此次研究中，笔者总结了MAE发生因素及分布特点，这些都有助于医院在此后工作中，通过安全文化建设，MAE管理体系建设，建立监管机制和反馈管理体系，全员培训和教育等方式，全面提升医疗质量、保障医疗安全。

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（2016-07-21收稿 2016-09-02修回）

（责任编辑 程亚荣）

1224 cases of adverse medical events at a hosital in Xinjiang Uyghur Autonomous Region

YANG Yuanyuan1and HUANG Xiaowei2. 1. Department of Medical Administration, 2. Department of Teaching, The First Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumchi 830054, China

Objective To analyze the distribution of medical adverse event (MAE) retrospectively, so as to provide scientific basis for further strengthening the management of MAE, establishing a sustainably-improved MAE management system. Methods Gender, age, occurring place and corresponding medical staff of 1224 cases of MAE at a third-grade general hospital in Xinjiang Uyghur autonomous region were analyzed through case analysis method. Results Male patients account for 53.10% and female patients' accounts for 46.90% in 1224 cases of MAE. Those over 60 years old account for 33.83% among patients in different age groups. High-risk places such as ward (836 cases, 68.30%) and intensive care unit (104 cases, 8.5%) had the highest occurring rate. In the medical staffs who are involved in MAE, doctors and those with the elementary level and below had the highest incidence. In the departments engaged in MAE, non-surgical departments (736 cases, 60.13%) had the highest rate. Conclusions The hospital should be targeted to increase training and education of medical personnel according to characteristics of MAE distribution, and constantly improve construction of MAE management system, so as to create a high-quality medical environment.

medical adverse event; medical safety

R197

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.11.011

杨圆圆，硕士，主管医师，E-mail：408007735@qq.com

830054 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院：1.医务部，2. 教学科