胸主动脉腔内修复术治疗复杂型急性B型主动脉夹层的疗效

苏成锴 孟庆友 黄浩岳 叶文学 余云生 沈振亚

胸主动脉腔内修复术治疗复杂型急性B型主动脉夹层的疗效

苏成锴 孟庆友 黄浩岳 叶文学 余云生 沈振亚

目的 对比胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗复杂型与非复杂型急性B型主动脉夹层（ABAD）的随访结果，探讨TEVAR治疗复杂型ABAD的有效性和安全性。方法 回顾性分析2014年1月～2016年6月我科47例行TEVAR治疗的ABAD患者的临床资料，其中复杂组25例，非复杂组22例。根据病历资料和影像学资料，评估两组患者临床转归和动脉重塑情况。结果 患者平均随访时间（7.9±7.1）个月，复杂组和非复杂组手术成功率均为100%，2年累积生存率均为100%，非复杂组在术后的支架覆盖段的假腔血栓化程度优于复杂组（P=0.016），术后两组动脉真腔直径改善的差异无统计学意义，两组术后均未发生I型内漏、脑卒中、脊髓缺血、支架移植物远端再发夹层等并发症。结论 复杂组与非复杂组在TEVAR术后动脉重塑方面结果相近，手术成功率、累积生存率、并发症发生率近中期结果相似。TEVAR治疗复杂型ABAD的近中期效果安全、有效。

主动脉夹层；B型；复杂；胸主动脉腔内修复术

急性主动脉夹层是最常见的致命性主动脉疾病，其起病急骤，进展迅速，死亡率高，严重威胁人类的生命健康，美国统计的年发病率为3.5/10万［1］，虽然B型主动脉急性期的破裂风险不到5%［2］，但相关的并发症增加了临床死亡率。传统观点认为，非复杂型急性B型主动脉夹层（Acute type B aortic dissection，ABAD）主要采取药物保守治疗［3］，而复杂型急性B型主动脉夹层则需要手术干预治疗，而胸主动脉腔内修复术（Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已经基本取代传统开放手术，并成为复杂型ABAD的一线治疗方案［4］。

然而，国内外关于针对复杂型和非复杂型ABAD患者TEVAR术后疗效对比的研究报道相对较少，本研究通过对比两组患者TEVAR术后在临床转归和动脉重塑方面的结果，探讨TEVAR治疗复杂型ABAD的有效性和安全性。

1　资料与方法

1.1研究资料

以2014年1月～2016年6月于苏州大学附属第一医院心脏大血管外科行急性B型主动脉夹层TEVAR术患者为研究对象，纳入标准：（1）经全主动脉CTA确诊Stanford B型主动脉夹层；（2）发病至手术时间≤14 d。排除标准：（1）单纯性腹主动脉夹层、主动脉穿透性溃疡、主动脉壁间血肿、结缔组织病；（2）一期同时行腹主动脉夹层腔内修复术；（3）开放手术、杂交手术或开窗支架植入术。符合上述标准者共计51例，4例缺失术后影像学资料，其余患者术后至少行1次全主动脉CTA检查，最终纳入47例，其中复杂组25例，非复杂组22例。相关定义：发病至手术时间≤14 d为急性期。合并出现夹层破裂/疑似破裂或合并休克、胸腔积液、主动脉周围血肿、灌注不良、脑卒中、脊髓缺血、内脏/下肢缺血等危及生命的严重并发症的B型夹层定义为复杂型，反之则定义为非复杂型。

1.2治疗方法

1.2.1腔内治疗过程 均采用全身麻醉，经肱动脉或股动脉为穿刺造影路径，行主动脉多角度造影以了解夹层破口的位置、大小等情况，根据测量结果选择支架型号，切开一侧股动脉，送入超特硬导丝至升主动脉，沿导丝送入覆膜支架覆盖夹层破口部位，释放完毕后再次造影，观察支架的形态、贴壁情况、有无内漏等，最后缝合股动脉。

1.2.2使用支架 使用Valiant胸主动脉覆膜支架（美国Medtronic公司）的患者45例，其他品牌的2例。

1.2.3影像学指标 基于苏州大学附属第一医院医学影像信息系统，对比患者术前、术后全主动脉薄层CTA，测量以下4个水平测量动脉真腔短径：气管分叉水平（L1）、覆膜支架远端水平（L2）、腹腔干动脉开口水平（L3）以及肾动脉开口远端水平（L4）；统计术前术后患者在覆膜支架段（S1）、支架以远至腹腔干段（S2）以及腹腔干以下段（S3）该3个动脉节段的假腔内血栓化情况。使用动脉真腔短径的变化、假腔血栓化程度评估动脉重塑情况。

1.3统计学方法

使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料使用（）表示，两组比较使用t 检验；计数资料使用百分数表示，两组比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1研究对象基本特征

患者的性别、年龄、高血压、吸烟史等指标两组分布相似，复杂组25例（100%）患者首发症状为胸背痛，而非复杂组为17例（77.3%），两组差异有统计学意义（P=0.017）。

2.2手术相关信息

复杂组手术指征中胸腔积液占68%、主动脉周围血肿占64%、脏器缺血占24%。复杂组与非复杂组患者的手术时机［（3.6±3.0）d和（4.7±2.9）d，P=0.198］、有无腹部破口（16例和14例，P=0.979）、LSCA覆盖（7例和1例，P=0.052）、合并烟囱技术（2例和2例，P=1.000）、限制性裸支架（3例和0例，P=0.237）、分支内支架植入（3例和0例，P=0.237）的差异无统计学意义。所有患者术中第一破口均被成功封堵，无中转开放手术患者，术毕造影无I型内漏，手术成功率100%。

2.3随访结果

平均随访（7.9±7.1）个月，住院期间复杂组及非复杂组分别有7例、3例患者出现轻度肾功能不全，无I型内漏、脑卒中、脊髓缺血、支架移植物远端再发夹层事件发生，30 d死亡率0%，出院后无患者死亡。复杂组2例患者因覆膜支架远端主动脉真腔仍狭窄再次植入金属裸支架一枚，非复杂组1例因胸主动脉支架远端再发夹层再次行TEVAR术，两组差异均无统计学意义。

2.4影像学结果

（1）真腔直径变化：两组间术前真腔动脉直径在L2水平复杂组小于非复杂组（P=0.020），差异有统计学意义，而在L1（P=0.153）、L3 （P=0.224）、 L4 （P=0.087）水平差异均无统计学意义。两组间术前术后动脉真腔直径变化值在该4个平面差异均无统计学意义：ΔL1 （P=0.707），ΔL2 （P=0.135），ΔL3 （P=0.763），ΔL4 （P=0.059） （见表1）。

（2）假腔血栓化程度：支架覆盖段（S1）血栓化程度在两组的差异有统计学意义（P=0.016），而支架以远至腹腔干段（S2）（P=0.383）及腹腔干以下段（S3）（P=0.374）差异无统计学意义（见表2）。

3　讨论

非复杂型主动脉夹层患者行TEVAR的治疗原理为通过封堵主动脉夹层的内膜破口，降低假腔压力，促进假腔血栓化，利于假腔减小或消失达到动脉重塑。最新的INSTEAD-XL实验得出的长期随访结果表明，腔内修复术患者5年的生存率及病程进展都要优于单纯药物组［5］，肯定了TEVAR术在治疗非复杂性主动脉夹层的长期意义。而相比较而言，复杂型主动脉夹层的急性期TEVAR治疗，更着重降低动脉急性破裂风险，恢复真腔血流，解除脏器缺血。有报道表明，急性主动脉20%的ABAD患者合并有并发症，而还有10%患者可在急性期出现新发并发症［6］，故急性期手术有其重要意义。本研究中复杂组ABAD患者相较于非复杂组，100%以胸背痛为首发症状入院，胸腔积液占68%、主动脉周围血肿占64%、脏器缺血占24%，手术指证明确，TEVAR术能缓解大部分患者的急性症状，配合分之内支架植入所有重要脏器缺血均得到改善。所有患者的近期及中期的生存率满意，结果与近期国外报道相似［7］。

在血管重塑方面，Tsai等［8］认为假腔部分血栓形成可以阻塞血液流出道，假腔内压力持续偏高，最终导致动脉扩张。而本实验中复杂组术前降主动脉至腹腔干假腔部分血栓所占比例较高，而该部分患者又多有腹部远端夹层破口，但目前受限于腔内治疗器械和本身技术特点，TEVAR治疗治疗主动脉夹层一般只封堵第一破口。这种情况下，虽然可以减少第一破口附近假腔内血流，但血流仍可通过远端破口出入假腔，导致假腔难以血栓化甚至引起动脉扩张，直接影响动脉重塑水平。本研究中复杂组较非复杂组在支架段术后血栓化偏低，这可能因为复杂组支架段真腔多数狭小、夹层撕裂情况复杂，容易致合适的支架尺寸测不准，因此需要有更合理的方法计算植入支架的尺寸。另外术中应积极处理远端破口，手术不能一期处理者术后应严密随访。目前腹主动脉分支的支架开窗/开槽或定制的分支支架是最优的解决办法，这也是目前血管外科领域着力研究和发展的方面。

本研究纳入的患者除1例发生主动脉夹层逆行撕裂导致急性心包填塞外，术前仔细研究夹层破口位置、相关脏器血供情况等，选择最佳的介入治疗方案及最适合的覆膜支架，术后严密观察患者症状及体征，可以最大限度地减少并发症的发生及危害。

复杂组患者行TEVAR治疗虽然在局部血栓化程度低于非复杂组，但并未增加手术相关风险、术后并发症和近中期死亡率，并且在缓解急性期症状有优势，因此我们认为复杂组患者行TEVAR治疗具有较高的安全性和有效性。另外，要使TEVAR治疗的获益最大化，主动脉夹层行腔内治疗需积极处理远端破口、进一步改善主动脉的重塑，以期主动脉假腔完全血栓化或完全消失，以提高患者的远期生存率。

综上所述，对于TEVAR治疗复杂型急性Stanford B型主动脉夹层，结合左锁骨下动脉的覆盖或烟囱技术、闭塞分支的支架植入等方法能有效缓解患者症状、提高腔内治疗的成功率并有效减少术后并发症的发生，近中期疗效满意。但本研究样本量偏小，患者随访的依从性参差不齐，需要进一步增加样本量、加强随访。而腹部存在破口的患者二期行远端破口修复可能是我们另一方面的工作方向。

表1　复杂组与非复杂组ABAD患者术前、术后真腔直径的差异

表2　复杂组与非复杂组ABAD患者术前术后不同节段血栓化程度的差异［n，%］

［1］Clouse WD，Hallett JW Jr，Schaff HV，et al.Acute aortic dissection： population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture［J］.Mayo Clin Proc，2004，79（2）：176-180.

［2］Estrera AL，Miller CC 3rd，Safi HJ，et al.Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection［J］.Circulation，2006，114（1 Suppl）：384-389.

［3］Nienaber CA，Rousseau H，Eggebrecht H，et al.Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection： the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection（INSTEAD）trial［J］.Circulation，2009，120（25）：2519-2528.

［4］Mussa FF，Horton JD，Moridzadeh R，et al.Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma： A Systematic Review［J］.JAMA，2016，316（7）：754-763.

［5］Nienaber CA，Kische S，Rousseau H，et al.Endovascular repair of type B aortic dissection：long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial［J］.Circ Cardiovasc Interv，2013，6（4）：407-416.

［6］Durham CA，Cambria RP，Wang LJ，et al.The natural history of medically managed acute type B aortic dissection［J］.J Vasc Surg，2015，61（5）：1192-1198.

［7］Moulakakis KG，Mylonas SN，Dalainas I，et al.Management of complicated and uncomplicated acute type B dissection.A systematic review and meta-analysis［J］.Ann Cardiothorac Surg，2014，3（3）：234-246.

［8］Tsai TT，Evangelista A，Nienaber CA，et al.Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection［J］.N Engl J Med，2007，357（4）：349-359.

Clinical Efficacy of Thoracic Endovascular Aortic Repair for Complicated Acute Type B Aortic Dissection

SU Chengkai MENG Qingyou HUANG Haoyue YE Wenxue YU Yunsheng SHEN Zhenya Department of Cardiovascular Surgery，The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou Jiangsu 215006，China

Objective To compare the outcomes of complicated and uncomplicated acute type B aortic dissection（ABAD） after thoracic endovascular aortic repair（TEVAR） and to evaluate the efficacy and safety of TEVAR in patients with uncomplicated ABAD.Methods From January 2014 and June 2016，47 patients with type B aortic dissection were treated with TEVAR and were divided into complicated ABAD group（n=25）and uncomplicated ABAD group（n=22）.Clinical outcomes and aortic remodeling were analyzed based on the clinical data and computed tomographie angiographyscans performed before and after operation.Results The median follow up time was（7.9±7.1）months.The success rate of operation was 100% in both group.The 2 years cumulative survival rate was 100% in both groups.Uncomplicated group showed better aortic false lumen regression in stent graft covered segment compared to the complicated group（P=0.016）.On every level of the aorta，the improvement of true lumen diameter after operations were similar between the two groups.No complications including type I endoleak，stroke，spinal cord ischemia and stent graft-induced distal redissection（SIDR）occured in the two groups.Conclusion The acceptable early and midterm outcomes are similar between the two groups after TEVAR.TEVAR is feasible and safe for the treatment of complicated ABAD.

Aortic dissection，Type B，Complicated，TEVAR

R543.1

A

1674-9316（2016）20-0065-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.039

苏州大学附属第一医院心脏大血管外科，江苏 苏州 215006 通讯作者：沈振亚，E-mail：uuzyshen@aliyun.com