开放性食物激发试验在牛奶蛋白过敏诊治中的应用价值

拉姆卓嘎 皮 壮 吕欣桐 吴 岚 王朝霞

(吉林大学第一医院，长春130021)



开放性食物激发试验在牛奶蛋白过敏诊治中的应用价值

拉姆卓嘎 皮 壮 吕欣桐 吴 岚 王朝霞

(吉林大学第一医院，长春130021)

目的：探讨开放性食物激发试验(OFC)在牛奶蛋白过敏(CMPA)诊治中的作用。方法：回顾性分析2014年3月至2015年3月于吉林大学第一医院小儿消化科就诊的55例疑似CMPA患儿，予以氨基酸奶粉喂养2～4周后行OFC，阳性者确诊为CMPA，并继续予以氨基酸奶喂养，3月后再次进行OFC，进而探讨OFC在牛奶蛋白过敏诊治中的应用价值。结果：55例疑诊为牛奶蛋白过敏的患儿行OFC，其中阳性者52例，阳性率94.55%。明确诊断CMPA的52例患儿经氨基酸配方奶喂养3个月后行第2次OFC，仍有9例患儿结果阳性，阳性率17.30%；该9例患儿继续予以氨基酸配方奶喂养3个月后行第3次OFC仍有2例患儿结果阳性，阳性率3.85%。结论：OFC对于牛奶蛋白过敏患儿的诊断及观察诱导牛奶蛋白免疫耐受具有重要的临床意义。

牛奶蛋白过敏；开放性食物激发试验；诊治

随着社会的进步，经济水平的不断提高，过敏性疾病的发病率逐年上升，而婴幼儿过敏性疾病则以牛奶蛋白过敏(Cow′s milk protein allergy,CMPA)最为常见[1]，在欧美发达国家，其发生率为2%～7.5%，在我国部分城市，婴幼儿CMPA的发病率约为0.83%～3.5%[2]。CMPA是由牛奶蛋白(cow′s milk protein,CMP)引起的免疫反应，主要临床表现为反复湿疹、哭闹、呕吐、腹泻、便中带血、发育迟缓等，但其个体临床表现复杂，轻重不一，早期识别、早期诊断十分重要。本文针对我院55例疑似CMPA患儿进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2014年3月至2015年3月于吉林大学第一医院小儿消化科就诊的55例疑似CMPA患儿(均人工喂养)。根据临床表现、体格检查以及实验室检查，排除其他疾病，经食物回避2周后，行OFC阳性者，最终确诊为CMPA。入选标准为：①家长陈述患儿接触牛奶蛋白后有可疑临床症状的病史；②由专科医生结合临床表现及体格检查拟诊为CMPA；③行血常规、超敏C反应蛋白(CRP)、便常规等客观检查除外肠道感染性疾病；④饮食回避牛奶蛋白后，症状明显缓解者。

1.2 研究方法

1.2.1 试验方法 对该55例患儿予以回避牛奶蛋白(即完全氨基酸配方奶粉喂养)2周，观察患儿临床症状是否缓解，如无明显改善，则剔除，若症状明显缓解，2周后行OFC。由我院小儿消化科专科医生进行所有操作。检查前需停用抗过敏药(包括复方甘草酸苷等)、抗哮喘用药；准备糖皮质激素、肾上腺素、抗组胺药、吸入β2受体激动剂、监护仪及心肺复苏装置；签署开放性食物激发试验知情同意书。过程为：嘴唇1滴、进食0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200 ml，每步间隔30 min；观察指标如下：①呼吸道、消化道、皮肤等症状；②试验前后6～8 h内复查血常规，中性粒细胞绝对值升高超过3.5×109L-1；③出现血便或大便潜血阳性；④大便黏液中有白细胞；⑤Hansel染色，便中嗜酸性粒细胞碎片形成结晶。上述三项阳性，可肯定诊断，两项阳性为可疑，需进一步观察。激发一旦出现症状，立刻停止，需注意观察迟发型反应；一旦发现严重过敏反应：予以肾上腺素0.3 mg肌注(>30 kg)或0.15 mg肌注(15～30 kg)。确诊CMPA患儿需继续给予氨基酸配方奶粉喂养，3个月后再次进行专科评估。

1.2.2 治疗方法 OFC阳性患儿予以氨基酸配方奶粉(AAF)喂养3个月后予以再次行OFC，根据结果观察患儿对牛奶蛋白免疫耐受的情况。治疗过程中，腹泻患儿辅以肠道益生菌，同时保持室内勤通风，避免饲养宠物，禁止室内吸烟，注意患儿衣服以及玩具的选择，所有患儿6个月龄内避免添加辅食。

2 结果

2.1 一般情况 该55例患儿中男30例，女25例，男女比例为1.2∶1。月龄为1～10个月，发病月龄为生后5 d～10个月，见表1。

2.2 临床表现 该55例患儿，临床表现主要累及消化、皮肤、呼吸系统，其中存在呕吐、腹泻、便血等消化系统症状者占44例(80.00%)，存在湿疹等皮肤症状者占19例(34.55%)，存在咳嗽、喘息等呼吸系统表现者占3例(5.45%)，表现为拒乳、哭闹等不典型症状各2例(均为3.64%)。其中消化系统混合皮肤表现者14例(25.45%)，消化系统混合呼吸系统2例(3.63%)，拒乳伴皮肤表现者2例(3.63%)，见表2。

2.3 辅助检查 所有患儿行CRP、IgE、便常规。C反应蛋白增高者2例，IGE增高者2例，便常规、血常规检查，白细胞计数均正常，其中嗜酸细胞性粒细胞增高者为9例(占16.36%)，其中6例行肠镜检查，镜下肠道表现大致相同，表现为全结肠黏膜广泛充血、水肿，弥漫红斑及散在出血点，淋巴滤泡增生及环绕环形红晕，病变之间有正常黏膜，如图1。6例患儿黏膜活检均提示结肠黏膜慢性炎症，黏膜固有层可见散在的淋巴细胞及浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞平均在20～30个/HPF，如图2。

2.4 开放性食物激发试验 该55例患儿回避牛奶蛋白2周后，临床症状均得到明显缓解后于我院小儿消化科行OFC，试验阳性者52例，占总数的94.55%，并确诊为CMPA。另外3例患儿OFC阴性(后经确诊分别为感染性腹泻2例，白介素10受体缺陷1例)。

表1 发病月龄

Tab.1 Age of onset

AgeofonsetThenumberofcase(n)Percent(%)<1m1323.63%1-3m2545.45%3-5m916.36%5-7m59.09%7-10m35.45%

表2 临床症状

Tab.2 Clinical symptoms

ClinicalmanifestationnPercent(%)Eczema1934.55%Vomiting,diarrhea,hematochezia4480.00%Cough,pant35.45%Refusetoeatmilk23.64%Crying23.64%

图1 牛奶蛋白过敏患儿结肠镜下肠道黏膜典型改变Fig.1 Typical change in intestinal mucosa due to CMPA as seen with colonoscopy

图2 牛奶蛋白过敏患儿肠黏膜典型病理学改变(HE，×400)Fig.2 Typical pathologic change in intestinal mucosa due to CMPA(HE，×400)

表3 第2、3次OFC结果

Tab.3 Result of 2ndand 3rdOFC

FedwithAAFTheresultof2ndOFC+-Theresultof3rdOFC+-52cases94327%17.31%82.69%3.84%13.46%

2.5 治疗 52例确诊为CMPA的患儿，均予以氨基酸配方奶粉喂养，临床症状均得到明显好转，3个月后行第2次OFC，进而评估患儿免疫耐受状态。其中43例阴性，占82.69%，提示患儿已存在牛奶蛋白免疫耐受，后期予以深度水解蛋白及适度水解蛋白配方奶粉继续喂养2～3个月后，更换为普通配方奶喂养，通过电话随访，该43例患儿均未再出现过敏症状；另有9例患儿行OFC仍为阳性，占17.31%，考虑仍存在CMPA，继续予以氨基酸配方奶粉喂养，3个月后行第3次OFC，其中7例阴性，占13.46%，考虑已存在免疫耐受，喂养方法同前，另有2例仍为阳性，占3.84%(后行肠镜检查，考虑诊断为早发炎症性肠病)，结果如表3。

3 讨论

牛奶蛋白过敏是指由牛奶蛋白引起的免疫反应，单纯母乳喂养也可出现CMPA，常见于2岁以下的婴幼儿[3]。研究显示，CMPA是影响婴幼儿生长发育的主要因素之一[4],已有临床试验证实部分水解蛋白配方用于过敏高风险的婴儿，可以减少一定时间内食物过敏的累积发生率[5]。因其患病年龄限制，故CMPA的诊断除了需要追问详细、准确的病史及家族过敏史、进行严格的体格检查外，实验室检查尤为重要，常用于诊断CMPA的实验室检查有：过敏原、血清IgE、sIgE、皮肤点刺试验(Skin prick test,SPT)、特应性斑贴试验(Atopy patch test,APT)、食物激发试验等检查。本实验结果显示，55例疑为CMPA的患儿行OFC，其中阳性者52例，准确率高达94.5%，因此，OFC是诊断CMPA最重要的检查手段。

本实验结果显示52例经氨基酸配方奶喂养3个月后仍有9例患儿第2次行OFC结果阳性，百分比高达17.31%；该9例患儿继续予以氨基酸配方奶喂养3个月后行第3次OFC仍有2例患儿结果阳性，仍不能摄入牛奶蛋白，需要继续治疗性配方奶喂养，若冒然予以更换奶粉，患儿将再次出现过敏症状。由此可见，OFC在CMPA患儿营养的序贯治疗中也具有重要作用，是观察患儿对牛奶蛋白免疫耐受的主要手段。

有文献报道CMPA的婴儿中至少有90%对治疗性的配方奶耐受[6，7]。尽管避免接触过敏原有助于促进抗原耐受的形成，但至今仍不明确何种程度的饮食调控能避免食物过敏的发生，因此本实验通过探讨开放性食物激发试验在牛奶蛋白过敏患儿的后续营养序贯治疗中的作用，观察对牛奶蛋白免疫耐受的情况，进而解决上述问题，为临床医生对营养序贯治疗提供参考依据。

[1] Sicherer SH.Epidemiology of food allergy[J].J Allergy Clin Immunol,2011,127:594-602.

[2] Degreefe，Hauserb，Devrekert，etal.Diagnosis and management of cow′s milk protein allergy in infants[J].World J Pediatr，2012，8(1)：19-24

[3] Meyer R.New guidelines for managing cow′s milk allergy in infants[J].J Fam Health Care，2008,18(1):27-30.

[4] Agostoni C,Fiocchi A,Riva E,etal.Growth of infants with IgEmediated cow′s milk allergy fed different formulas in the complementary feeding period[J].Pediatr Allergy Immunol,2007,18(7)：599-606.

[5] Reche M,Pascual C,Fiandor A,etal.The effect of a partially hydrolysed formula based on rice protein in the treatment of infants with cow′s milk protein allergy[J].Pediatr Allergy Immunol,2010，21(4 pt 1):577-585.

[6] Giampietro PG,Kjellman NI,Oldaeus G,etal.Hypoallergenicity of an extensively hydrolyzed whey formula[J].Pediatr Allergy Immunol,2001,12:83-86.

[7] Chandra RK .Food hypersensitivity and allergic disease[J].Eur J Clin Nutr,2002,56(Suppl 3):S54-S56.

[收稿2015-11-20]

(编辑 倪 鹏)

Diagnostic and therapeutic value of open food challenge in children of cow′s milk protein allergy

Lamuzhuoga，PI Zhuang，LÜ Xin-Tong，WU Lan,WANG Zhao-Xia.The First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China

Objective:To study the diagnostic and therapeutic value of open food challenge in children with cow′s milk protein allergy.Methods: It is a retrospective analysis of 55 children with suspected cow′s milk protein allergy(CMPA) who attended the clinic of the pediatric gastroenterology department,the First Hospital of Jilin University from March 2014 to March 2015.These children were fed by a mino acid based formulae(AAF) for 2-4 weeks and then open food challenge(OFC) test was performed.Those children who tested positive,were diagnosed as having CMPA.They were then fed with AAF for further 3 months and OFC was performed again.Then discusse the diagnostic and therapeutic value of open food challenge in children with cow′s milk protein allergy.Results: Out of 55 CMPA suspected children,52 tested positive with OFC yielding a positive rate of 94.55%.These 52 children were fed with AAF for further 3 months and then tested with OFC,9 children tested positive yielding a positive rate of 17.30%.These 9 children were again fed with AAF for 3 months and then tested with OFC.This time 2 children tested positive yielding a positive rate of 3.85%.Conclusion: Open food challenge teats are of great significance in the diagnosis of CMPA,and evaluation of tolerance to cow′s milk protein(CMP).

Cow′s milk protein allergy；Open food challenge；Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1000-484X.2016.04.026

拉姆卓嘎(1981年-)，女，硕士，主要从事小儿消化方面研究，E-mail：15044043591@163.com。

及指导教师：王朝霞(1969年-)，女，博士，主要从事小儿消化方面的研究，E-mail：wangzhaoxia1969@163.com。

R725.7

A

1000-484X(2016)04-0567-03