主动胰管引流在预防高危患者内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎中的研究

陈 武杨玉龙马跃峰.新疆维吾尔自治区克拉玛依市第二人民医院消化肿瘤科，新疆克拉玛依 834009；.大连大学附属中山医院胆道微创外科，辽宁大连 600

主动胰管引流在预防高危患者内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎中的研究

陈 武1杨玉龙2马跃峰2
1.新疆维吾尔自治区克拉玛依市第二人民医院消化肿瘤科，新疆克拉玛依 834009；2.大连大学附属中山医院胆道微创外科，辽宁大连 116001

目的 探讨主动胰管引流在预防高危患者内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎（PEP）中的应用价值。 方法 收集2015年1月～2016年5月，在胆道微创外科住院行ERCP手术的患者资料。根据病史、磁共振胰胆管造影（MRCP）、ERCP术中情况，共有114例PEP高危患者置入了胰管引流管，随机选取同期其他130例未做胰管引流的病例作为对照。胰管引流管长度根据术中造影胰管情况决定，两组术后均放置鼻胆管。 结果 胰管引流管组在术后血淀粉酶水平、24h腹痛评分、腹痛完全缓解方面明显优于无胰管引流管组（P＜0.01），胰管引流组PEP发生率为4.4%（5/114），无胰管引流组为12.3%（16/130），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 PEP高危人群ERCP术后常规放置胰管引流管是简单、有效、经济的预防PEP方法。

逆行胰胆管造影术；高危患者；胰腺炎；引流术

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）术是目前胆总管结石治疗的首选方法。但ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）仍然是ERCP术后最常见的并发症之一，其中轻型胰腺炎在PEP中占有很大比例，但仍有部分PEP患者为重症胰腺炎，甚至可造成患者死亡[1-2]。多中心前瞻性研究表明PEP总体发生率约3.8%，高危人群发生率为15.2%。如何有效预防高危人群ERCP术后胰腺炎，特别是重症胰腺炎的发生，文献报道方法不一。我院自2015年1月～2016年5月在PEP高危患者中使用胰管引流管来预防PEP，收到较好的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究选择大连大学附属中山医院2015年1月～2016年5月，在胆道微创外科住院行ERCP手术的患者资料。根据病史、磁共振胰胆管造影（MRCP）、ERCP术中情况，共有114例PEP高危患者置入了胰管引流管，选取同期其他130例未做胰管引流的病例作为对照。其中男145例，女99例，年龄最小34岁，最大90岁，平均（65.2±8.3）岁，均以胆总管结石作为主要诊断，排除急慢性胰腺炎，乳头肿瘤。

1.2方法

常规内镜准备，术前空腹8h以上，术前肌注丁溴东莨菪碱（海南双成药业有限公司，H20052575）20mg解痉，地佐辛（江苏扬子江药业集团有限公司，H20080329）5mg止痛，含服达克罗宁胶浆（江苏扬子江药业集团有限公司，H20041523）咽喉部黏膜麻醉。造影剂采用碘海醇（江苏扬子江药业集团有限公司，H10970327）1∶1盐水稀释，操作均由ERCP熟练医生进行，无胰管引流组按常规步骤进行胆管插管取石操作，不进行胰管造影，也不作胰管引流。胰管引流组除按常规步骤进行胆管插管取石操作外，同时进行胰管造影。若胰管造影后造影剂5mim内排泄不佳，置入胰管引流管，要求胰管引流管头端超过病变本身。两组手术根据结石直径决定切开及球囊扩张大小，手术结束均放置鼻胆管。两组术后常规给予质子泵抑制剂、抗生素、液体支持。出现胰腺炎症状者加奥曲肽。

1.3PEP诊断标准

ERCP术后3h、24h血淀粉酶超过正常值3倍以上，持续24h，伴持续上腹或者脐周疼痛者，诊断为PEP；术后高淀粉酶血症定义为ERCP术后3h或者24h血淀粉酶超过正常值上限，但无胰腺炎表现者[3-5]。PEP高危因素：（1）年龄＜45岁女性；（2）插管≥10min；（3）反复胆管插管≥10次；（4）导丝进入胰管≥3次；（5）乳头预切开；（6）十二指肠乳头功能异常；符合上述任何一项即为PEP高危病例[3-4]。通过临床观察，对既往曾有明确胰腺炎病史或者反复上腹痛伴后背部放射等可疑胰腺炎病史；MRCP提示胰管扩张、结石或者管壁不光滑者，ERCP术后更容易出现胰腺炎，我们也列入PEP高危人群。

1.4观察指标

术后胰腺炎，术后高淀粉酶血症，术后24h血淀粉酶水平，24h内腹痛VAS评分及腹痛完全缓解时间。腹痛根据目测类比疼痛评分法（visual analogous scale，VAS）评分[6]。

1.5统计学方法

应用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，两组之间计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1ERCP术前、术中高危因素比较

胰管引流组与无胰管引流组在术前MRCP、既往胰腺炎或者可疑胰腺炎病史、手术操作等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　胰管引流管组与无胰管引流管组患者高危因素资料比较[n（%）]

2.2术后淀粉酶、腹痛情况比较

胰管引流管组在术后高淀粉酶血症、术后24h血淀粉酶水平、24h腹痛评分及腹痛完全缓解方面明显优于无胰管引流管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3ERCP术后不同高危因素患者发生胰腺炎情况比较

胰管引流组术后5例出现胰腺炎，发生率4.4%，无胰管引流组术后16例出现胰腺炎，发生率12.3%，ERCP术后胰腺炎两组之间有明显差异（χ2=4.85，P＜0.05）。胰管引流组胰腺炎主要集中在既往有胰腺炎病史者中，非胰管引流管组胰腺炎主要集中在既往有胰腺炎病史、MRCP胰管异常及操作方面。尤其非胰管引流组中2例既往有胰腺炎病史及1例MRCP显示胰管扩张者，由于胰管插入失败，术后出现胰腺炎，1例病情较重，出现胰周脓肿，经超声定位局部穿刺引流及综合治疗恢复。见表3。

3　讨论

随着ERCP技术的不断成熟与普及，ERCP已成为胆总管结石的首选治疗。但ERCP术后胰腺炎仍是困扰临床医生的难点，高危人群的发生率报道不一，最高可达18%～26%[7-8]，大部分胰腺炎均为轻型，预后较好，但仍有部分重型胰腺炎预后凶险，甚至导致死亡。ERCP术后胰腺炎，主要与ERCP术后十二指肠乳头水肿和（或） Oddi括约肌痉挛，反复胰管插管、显影致胰管局部发生炎性反应，导致胰管引流不畅、胰酶激活而诱发PEP[9-10]。PEP高危因素主要有困难插管，反复胆管插管，导丝进入胰管，胰管显影，十二指肠乳头功能异常等[3-4]。尤其对既往曾有明确胰腺炎病史或者反复上腹痛伴后背部放射等可疑胰腺炎病史者；MRCP提示胰管扩张、结石或者管壁不光滑者，ERCP术后更容易出现胰腺炎[11]。从胰腺炎的发病机制来说，我们认为ERCP术后胰腺炎的发生原因，可以归结于胰管不畅、开口不畅、共同通道不畅三方面，解决好这三方面不畅就可以有效预防PEP[12-13]。目前认为胰管支架是预防PEP确切有效的措施[14-15]，一项荟萃分析显示选择性胰管支架置入能使高危患者ERCP术后胰腺炎的发生危险下降12%[16-17]。

表2　胰管引流管组与无胰管引流管组术后淀粉酶、腹痛情况比较

表3　术后不同高危因素患者发生胰腺炎情况比较

本研究结果显示，胰管引流在降低术后胰腺炎、24h淀粉酶值、缓解腹痛等方面与无胰管引流组相比差异有统计学意义，与李国栋等[18]研究结果相似。我们对既往有胰腺炎病史或者可疑胰腺炎病史，MRCP胰管显影异常（扩张、结石、管壁不光滑）患者放置胰管引流管，术后有4例出现胰腺炎，症状均较轻微。但2例既往有胰腺炎病史及1例MRCP显示胰管管腔不光滑者，由于胰管插入失败，术后出现胰腺炎，1例病情较重。本研究发现，ERCP术后胰腺炎在胰管引流组主要集中在既往有胰腺炎病史者中，非胰管引流管组主要集中在既往有胰腺炎病史、胰管异常及操作方面。本研究初步显示，对既往有胰腺炎病史或者MRCP提示胰管异常的患者，ERCP手术更容易出现胰腺炎，尤其重症胰腺炎，对于此类患者应该推荐常规放置胰管引流管预防PEP，尤其重症胰腺炎的发生。对于插管时间较长、导丝反复进入胰管、胰管显影、乳头预切开等PEP高危因素患者来说，是否需要放置胰管引流管，我们采用胰管造影后观察造影剂排泄情况决定，5min内造影剂仍未排泄干净者放置胰管引流管，术后胰腺炎明显减少（4.4%）。但由于病例数较小，还需后续进一步观察。

造影剂进入胰管被公认为PEP的重要危险因素[19-20]，发生原因可能与胰管注入造影剂过多，压力过高导致胰腺腺泡显影，肠液混入等可能有关。但我们采用等量盐水稀释造影剂，低压少量注射，最后置入胰管引流管后，PEP未见明显增加。根据本研究结果，我们认为预防高危患者ERCP术后胰腺炎，选择性胰管支架置入仍是较好选择。对于有PEP高危因素的患者，尤其既往有胰腺炎病史或者可疑胰腺炎病史，MRCP胰管不正常者，胰管造影剂排泄缓慢者，推荐置入胰管支架预防重症胰腺炎的发生。

目前对放置胰管支架仍有很多争议，焦点主要集中在置入胰管支架的最佳适应证方面。其次，短期放置胰管支架是否会引起远期胰管损伤等问题，还需要后期大样本数据荟萃分析来明确。

综上所述，本研究显示，对PEP高危人群，尤其有胰腺炎病史或者MRCP胰管异常者、胰管造影剂排泄缓慢者，常规放置胰管引流管是简单、有效、经济的PEP预防方法。胰管支架置入后是否会出现远期胰管损伤等问题，还需进一步大样本、前瞻性研究，随访证实。

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Study on active pancreatic duct drainage in prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde of high risk patients

CHEN Wu1YANG Yulong2MA Yuefeng2
1.Department of Digestive Oncology, Second People's Hospital of Karamay, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Karamay 834009, China; 2.Minimally Invasive Biliary Surgery, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China

Objective To explore the application value of active pancreatic duct drainage in prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde of high risk patients. Methods Data of patients with ERCP operation in the minimally invasive surgery of biliary tract from January 2015 to May 2016 were gathered. According to medical history, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), ERCP situation, a total of 114 PEP high-risk patients were for pancreatic duct drainage. 130 patients without pancreatic duct drainage in the same period were randomly selected as control group. The length of the drainage tube of the pancreatic duct was determined according to the contrast of the pancreatic duct during the operation. All the patients in the two groups were placed in the nose bile duct. Results Postoperative blood amylase level, 24 hours abdominal pain score, abdominal pain complete remission of pancreatic duct drainage group were significantly better than those of no pancreatic duct drainage group (P＜0.01). The incidence of PEP of pancreatic duct drainage group was 4.4% （5/114）， while the incidence of PEP of no pancreatic duct drainage group was 12.3%（16/130）， and the difference between the two groups was significant (P＜0.05). Conclusion Conventional placement of pancreatic duct drainage tube after ERCP operation of PEP high risk population is a simple, effective and economical way to prevent PEP.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; High risk patients; Pancreatitis; Drainage

R656

B

2095-0616（2016）17-201-04

（2016-07-15）