经桡动脉颈动脉狭窄支架植入，如何讲求策略？

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

经桡动脉颈动脉狭窄支架植入，如何讲求策略？

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，卒中是单病种致残率最高的疾病，超过80%的脑卒中是缺血性的卒中（据2008年第三次全国疾病死因回顾抽样调查报告），约20%～30%缺血性脑卒中与颈动脉狭窄相关。

颈动脉狭窄“攻克”史

做完颈动脉支架手术后，患者穿刺处需压迫包扎止血，并且卧床12 ～ 24小时。长时间卧床不但会增长住院时间，还可能导致腰背部疼痛，皮下瘀斑、血肿等症状。有没有进一步降低创伤的方法？河南省人民医院介入科主任李天晓、医务科副主任王子亮等专家经过长时间的研究和探索，对技术进行了革新，对器械进行了创造性改良，取得了重大突破。

颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。据文献报道，30%以上的脑梗塞由颈动脉狭窄造成，颈动脉狭窄已经成为危害人类生命健康的关键因素之一。介入支架术是治疗颈动脉狭窄的重要手段。

河南省人民医院介入科医师团队克服桡动脉纤细、导引导管难到位、支架输送困难，支架定位困难等难题，成功实施经桡动脉入路6F指引导管颈动脉狭窄支架成形术，为介入治疗颈动脉狭窄开辟了新路径。

实施颈动脉支架植入术（CAS），先要往血管中插入细长的导管来建立支架通道，导管越细，血管损伤的可能性就越小。传统颈动脉支架手术常规采用经股动脉入路的直径较粗的8F指引导管。国内外少数医师曾尝试经桡动脉入路（TRA）行CAS，但多为7.5F导管，无法使用更细的6F指引导管做颈动脉手术。河南省人民医院介入科主任兼河南省介入治疗中心主任李天晓、医务科副主任王子亮等专家另辟蹊径，在国内首次使用6F指引导管，从桡动脉入路，为一位60岁患者实施了颈动脉狭窄支架成形术。术后患者即可下床活动，减轻了患者痛苦，缩短患者住院时间及住院费用，且没有增加手术难度及手术风险。

在2016年脑卒中大会论坛上，王子亮教授介绍，1914年Ramsay Hunt通过尸检证实第一例短暂性脑缺血发作（TIA）由颈动脉粥样硬化狭窄引起。1917年，Moniz首次进行了颈动脉血管造影。1954年Eastcott发表第一篇颈动脉内膜剥脱术（CEA）的论文。1995年完成首例颈动脉支架植入术（CAS），2004年美国FDA正式批准。

颈动脉狭窄治疗历史主要分为以下几个阶段：

CEA vs.内科治疗阶段

CEA与内科治疗比较，效果如何？多项大样本临床研究（NASCET、ECST、ACAS和ACST）已明确了CEA手术对脑卒中的显著预防作用。在经典的NASCET临床试验，CEA的有效性已得到证实。该试验对2885例患者随访5年，比较在卒中二级预防中CEA和内科保守方法的疗效。结果发现，当患者颈动脉狭窄超过70%且颈动脉同侧有卒中史或TIA症状，对卒中的二级预防，CEA手术优于内科保守治疗。

CEA完善阶段

这个阶段的研究主要关注是否用补片、纵或横切口、局部麻醉或全身麻醉、是否抗凝等问题。

CEA vs.CAS 阶段

大规模多中心前瞻性随机试验相继比较了CEA和CAS两者的优劣，如颈动脉和椎动脉经腔血管成形术研究（CAVATAS）是首个多中心随机试验, SAPPHIRE（2004年）是首个颈动脉支撑架和颈动脉剥脱术多中心非劣效性随机试验，入组334例，EVA-3S（2006年，法国）多中心非劣势随机试验入组527例、SPACE试验（2006年） 德国、奥地利和瑞士多中心非劣效性随机试验)，ICSS试验（2010年，欧洲入组1710例症状性颈动脉狭窄患者）奠定了CEA的地位，CREST试验(美国、加拿大入组2502例)则奠定了CAS在颈动脉的地位。

CAS完善阶段

CAS经历了从器材到手术方式和治疗的一系列变化，如保护装置、支架类型、手术入路、围手术期治疗等方面。

CAS和CEA两种治疗方法发展不均衡是由不同国情所导致。2010年CREST试验结果公布后美国CAS数量及比例逐年提高。13.96万例颈动脉狭窄患者（2006年至2013年）13.2%采用CAS，86.8%采用CEA。我国完成CAS的例数也在逐年上升。2009年我国CAS仅4340例，2013年我国颈动脉狭窄治疗70%是CAS，30%是CEA，完成CAS约为13080例，（Jennifer S McDonald，et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015，24 （6）：1390-1396）。CAS的路径也在发生变化，以前冠脉介入操作以股动脉入路作为优选，目前已向经桡动脉入路（TRA）转变。

1989年Campau报道经桡动脉入路行冠状动脉造影。1993年Kiemeneij成功实施第一例经桡动脉途径（TRA）冠状动脉介入治疗以来，桡动脉入路逐渐成为冠脉介入诊疗的首选入路。2002年报道第一例经桡动脉入路的CAS以来，国外陆续出现少量相关文献报道，国内相对更少。

TRA行CAS的成功率及并发症

现有文献综合报道，TRA行CAS的成功率都在80%以上，并发症与经股动脉入路（TFA）行CAS的差别不大，导管均用较大的 6F 或 7F 长鞘。未发生严重心血管事件的研究有：Wu CJ研究（2006年）13例，成功率100%（7F长鞘导管）；Folmar J研究（2007年）42例，成功率83%（5/6F长鞘）；Patel T研究（2010年）20例，成功率80%（6F长鞘）；Dahm JB（2011年）17例，成功率100%（6F长鞘），Ⅲ型右侧，牛型弓左侧。刘祖秋（2012年）12例，成功率100%（7.5F导管）；Montorsi P研究（2014年） 60例，成功率98.3%（6F长鞘/6F导管/MO.MA，牛型弓左侧）；Kedev S（2015年）10例，成功率100%（5F长鞘，新型支架）。

Fang HY研究（2010年）161例，成功率99.4%（7F导管），严重心脑血管事件2.4%，行高位桡动脉/肱动脉穿刺；Oscar A研究（2011年）88例，成功率96.6%（6F长鞘），严重心脑血管事件1.1%；Etxegoien N（2012年）382例，成功率91%，严重心脑血管事件0.6%；Ruzsa Z（2014年）130例，成功率90%（6F长鞘，7F导管），严重心脑血管事件0.9%。

Ruzsa Z研究分两组（2014年），一组是130例TRA，成功率90%（117/130，6F长鞘，7F导管），严重心脑血管事件0.9%（1/117），手术时间1620s。而对照组130例经股动脉（TFA），成功率98%（128/130），严重心脑血管时间0.8%（1/128），手术时间1500s。经股动脉途径（TFA）比经桡动脉途径（TRA）手术成功率更高，但经桡动脉途径（TRA）的成功率相对的原因，与穿刺时桡动脉的严重痉挛和扭曲有关，一旦穿刺成功后导管到位植入支架成功率高。手术时间（P=0.298）和严重心脑血管事件（P=0.327）两组差异无统计学意义。（Ruzsa Z，Nemes B，et al，EuroIntervention，2014，10：381～391）。因此，TRA没有增加手术风险和手术时间。

目前国内TRA行CAS相关报道很少，仅一篇文献，涉及12例，为什么？国内术者行CAS的常规思路是股动脉入路和8F导管。亚洲人群桡动脉的平均直径仅为2.39mm，内径与6F指引导管直径相当，女性桡动脉直径则更细，因此桡动脉通过大直径的导管可行性不佳。

王子亮介绍，桡动脉闭塞是TRA的主要并发症，桡动脉内径与桡动脉鞘外径间的比≥1，是桡动脉闭塞的重要原因。桡动脉闭塞机制主要是大直径导管造成内膜损伤、血流减慢、血管痉挛。（Rao SV，et al，Am J Cardiol，2005，96（9）：1200-1206）。从我院冠脉介入的经验来说，常规是采用桡动脉6F导管，桡动脉闭塞率为2%～4%。目前国内尚无6F指引导管行TRA行CAS相关报道，使用6F指引导管，支架系统能通过吗？我们通过总结前期的试验结果认为，Precise、Wallstent直径8mm及以下，Cristallo Ideal支架可顺利通过6F指引导管。6F指引导管支架到位后能造影定位吗？主要可通过三个步骤保证定位的准确性。一是通过导管超选支架到位后进行显影定位，显影效果虽然不佳，基本可以满足定位；二是通过在患者体表贴标记。三是通过铂金标记定位。

6F导管能通过上肢，可以满足TRA相关的血管迂曲要求。 6F引导管超选、到位相对困难，主要是两个问题，一是锁骨下动脉/无名动脉与颈总动脉的锐性夹角，所致导丝超选困难；二是以前国外采用6F长鞘的大直径导管较硬，导致跟进困难。

常用导管超选技术主要有交换技术、导管弓内成攀技术两种。有些血管之间的锐性夹角需要导管在主动脉瓣弓内成攀后超选，以及一个强有力的交换导丝作支撑。导管跟进困难或导管直径较大的，需要双导丝来支撑。

导管弓内成攀技术相当于导丝在弓内折叠了一部分，身材高大（高于175cm）患者可能出现指引导管长度不足，需行高位桡动脉穿刺或肱动脉穿刺，主动脉瓣关闭严重不全或支撑力弱的患者使用困难。

同轴超选技术 Pigtail与指引导管相配合可以任意调整系统前端角度增强系统支持力，便于超选，并减少指引导管在转弯处对血管的切割，简化操作步骤，节省手术时间，降低手术风险。

血管并发症：我院穿刺处及上肢出血/血肿1例，8小时拆除不绷带后剧烈活动腕部，局部出现血肿，给予及时包扎，1月后复查彩超，显示桡动脉通畅。血管痉挛2例，穿刺后出现，给予硝酸甘油后痉挛缓解；无血管闭塞事件。心脑血管事件：窦心反射5例，应用阿托品后好转。无死亡、卒中、心梗。

我院采用经桡动脉支架治疗28例动脉硬化性颈动脉狭窄患者（2015年9月至2016年2月）， 男性15例，女性13例，弓形（Ⅰ/Ⅱ型弓12例，Ⅲ型弓13例，牛角型弓6例）；病变部位左侧9例，右侧19例；入路右侧桡动脉28例；指引导管6F MPA 20例，6F JR 8例；保护装置：Filterwire EZ 28例；支架Cristallo Ideal 28例；射线时间8.6分钟（5.0～12）vs.TFA（随机抽取2015年1月至12月经股动脉行颈动脉支架手术患者30例，统计射线时间）射线时间9.0分钟（5.2～14），P=0.477，两组差异无统计学意义；手术成功率100%。

病例1：77岁女性患者，发作性左侧肢体无力1年，入院前1周左侧肢体无力伴口角歪斜症状发作3次，每次持续30分钟自行缓解，查体无阳性体征。既往史：高血压病30年余，高达180/100mm Hg，血压控制不佳。颈动脉血管造影显示颈动脉60%狭窄，超选导管跟进，支架系统通过造影定位，颈动脉残余狭窄较低。

病例2：52岁女性患者，主诉右上肢无力伴言语不清10余天，10天前无诱因突发右上肢无力伴言语不清，表现为右手不能持物，言语表达困难，急到当地医院检查MRI提示急性脑梗死。经主动脉造影困难，狭窄程度重，左侧颈内动脉与无名动脉共干，接近牛角型，经桡动脉行颈动脉支架手术比较简单。

病例3 ：58岁男性患者，主诉发作性左侧肢体无力伴言语不清20天。患者20天前无明显诱因出现发作性左侧肢体无力，表现为肢体发软但行走及持物不受影响，持续约5分钟完全缓解，检查MRI未见异常，超声提示右侧颈内动脉重度狭窄。既往史：严重心力衰竭病史5年，半卧位睡眠，经桡动脉完成颈动脉支架手术。

综合来看，TRA行CAS是可行安全的。Ⅲ型弓的右侧颈动脉狭窄及牛角型弓的左侧颈动脉狭窄，TRA可降低手术难度和风险，并缩短手术时间。髂动脉/主动脉闭塞、严重迂曲患者TRA是TFA的重要补充。TRA相对TFA的优势是穿刺部位出血并发症相对较低，TFA手术穿刺点并发症约为2%，TRA穿刺点出血并发症为0.4%，仅0.06%需要外科手术干预。围手术期患者舒适度较高，术后家属及护士护理工作量减少，患者住院时间及费用减少。

TRA行CAS的缺点是部分支架不能通过6F指引导管，支架到位后造影显影效果相对较差，需结合骨性标志或标记定位（使用预塑形导管造影效果相对较好，或输送系统外径更细的支架）。

链接 桡动脉入路，优势何在？

经桡动脉行颈动脉狭窄介入治疗，优势何在？经股动脉入路脑血管介入治疗是常规应用、最成熟的方法。股动脉较粗大，插管容易到达全身各个部位的血管。其缺点是需要使用压迫器或沙袋压迫穿刺点6小时，严格卧床8～24小时，术后患者舒适度差，易出现腰酸背痛，排尿和排便困难，股静脉回流不畅、假性动脉瘤、局部血肿、皮肤青紫等穿刺点并发症。经桡动脉是心脏冠脉介入最为常用的途径，其特点是超声测定直径平均2.60±0.41mm，大多数患者适合4～6F鞘管。6F鞘管可完成造影、支架等所有冠脉介入操作，导管容易从桡动脉插入到冠脉。

脑血管介入很少应用，包括经桡动脉脑血管造影术和支架术，国内文献报道较少。重庆医科大学附属永川医院神经内科报道，共有204例经桡动脉穿刺全脑血管造影和肾动脉造影，第1例手术持续2小时，医师接触射线的透视时间15分钟，但患者术后舒适度很好。随着医师对患者适应证的准确把握和手术熟练程度提高，手术持续时间缩短为30～60分钟，医师接触射线的透视时间缩短为3～7分钟。而经股动脉造影的手术持续时间为20～50分钟，医师接触射线的透视时间为2～5分钟。与经股动脉DSA比较，经桡动脉平均手术持续时间和医师接触射线的透视时间相差不多，经桡动脉DSA略长，但桡动脉压迫器易于压迫穿刺点，可缩短患者留在手术室的时间。患者依从性好，术前易于接受脑血管DSA检查，术后患者舒适度好，未瘫痪的患者绝大多数可走出手术室，在病房自由活动。

与经股动脉DSA比较，穿刺点并发症较经股动脉DSA明显减少，仅有极少部分患者感到桡动脉穿刺点附近疼痛外,无其他不适和并发症。特别是使用较强抗凝抗血小板聚集药物的患者，也不易出现穿刺并发症。对于肥胖患者，经桡动脉穿刺更容易。对有髂总动脉扭曲或有Ⅲ型主动脉弓的患者，经桡动脉DSA比股动脉DSA更容易。与经股动脉DSA比较，经桡动脉DSA的禁忌证是桡尺动脉侧枝循环不良，Allen试验：5秒。其他禁忌证：身材矮小女性桡动脉较细；头臂干或锁骨下动脉严重疾病；穿刺部位严重瘢痕等。不可预见的禁忌证有桡动脉在肱动脉分叉附近有狭窄和扭曲。