股骨近端锁定钢板与股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较

谢行思，黄永辉，吴兴源

股骨近端锁定钢板与股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较

谢行思，黄永辉，吴兴源

目的：对比应用股骨近端锁定钢板（PFLP）或股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折的手术方法和术后疗效。方法：回顾性分析我院2012年4月—2013年10月收治的68例股骨转子间骨折患者的临床资料，纳入PFLP组（n= 32），PFNA组（n=36），对比分析两组手术时间、骨折愈合率，术后并发症发生率和髋关节功能恢复情况等指标，比较两种手术方法的临床疗效。结果：两种手术方法均取得了较满意的疗效，PFNA组手术时间（53.8±10.1）min，PFLP组为（73.6±6.9）min；PFNA组术后骨折愈合率为97.2%，PFLP组愈合率为100%；PFNA组术后并发症发生率为5.6%（2/36），PFLP组术后并发症发生率为6.3%（2/32），PFNA组术后髋关节评分（83.41±3.87），PFLP组术后髋关节评分（84.69±3.51），两组术后3项随访指标差异均不显著，无统计学意义（P＞0.05）。结论：PFLP和PFNA治疗股骨转子间骨折均有良好的疗效，具体应根据骨折类型及解剖结构，临床上针对不同患者合理选择内固定方法。

股骨转子间骨折；股骨近端锁定钢板；股骨近端抗旋髓内钉；骨折固定术

股骨转子间骨折是指发生在股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，属于关节囊外骨折，为临床较为常见的骨折，多发生于中老年患者[1]，过去股骨转子间骨折因其骨折部血运好可采用非手术治疗，但因骨折愈合时间长，且大多为不稳定性骨折，并发症较多，目前临床多采用手术治疗，但手术方法较多，采用何种手术尚存在争议[2]。以前动力髋螺钉(dynamic hipscrew,DHS)是最常见的内固定方式，手术技术难度较低，得到广泛的应用，但存在较高失败率，如螺钉切割、髋内翻、畸形愈合及其他并发症的发生率较高[3]。随着股骨近端髓内钉的出现，带来了更高的力学稳定性，尤其在反斜型转子下骨折，股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)具有明显的生物力学优势，PFNA能够微创置入，减少手术时间和出血，更低的螺钉切割率，使患者能早期进行功能锻炼[4-6]。近年来股骨近端锁定钢板（proximal femoral locking plate,PFLP)治疗股骨转子间骨折的效果得到了部分医生的认可，至于PFNA与PFLP那个更适合应用于股骨转子间骨折，尤其是不稳定性骨折，目前尚无定论，我们对2012年4月—2013年8月收治的68例股骨转子间骨折患者分别采用PFNA与PFLP治疗，统计两组患者的各项临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月—2013年10月我院收治的68例股骨转子间骨折患者，按入院顺序编号，根据随机数字表法随机分组，随机分为PFLP组及PFNA组，所有股骨转子间骨折按Tronzo-Evans分型。两组患者一般资料详见表1，两组均有1例闭合性陈旧性骨折，其余均为闭合新鲜骨折病例。受伤时间距手术时间最长52 d，最短2 d，平均8.7 d。13例为车祸伤，47例为摔伤，8例为高处坠落伤。14例合并心血管疾病，9例合并有2型糖尿病，12例合并它处骨折。所有患者均签署研究治疗同意书。两组患者年龄、性别、骨折类型等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者一般资料情况

1.2 术前准备 患者入院后所有患肢均置于布朗氏架行患肢胫骨结节牵引，完善术前检查，排除手术禁忌证。合并有内科疾病者请相关科室会诊协助诊疗，排除手术禁忌症。术前30 min静脉应用抗生素预防感染。

1.3 手术方法 PFLP组：手术均采用腰硬联合麻醉，麻醉效果满意后患者取仰卧位于骨科牵引床上，先用下肢骨折整复牵引器进行闭合复位（患肢外展约30°，内旋位，双下肢等长），术中C型臂X线机透视骨折复位满意后，常规消毒铺巾，取患侧股外侧大转子上2 cm处向远端延长的纵形切口，长约10～12 cm，依次切开阔筋膜及股外侧肌，逐层切开，显露骨折处及股骨基底部，清除骨折间血块，复位前后移位的转子间骨块，并采用克氏针临时固定，C型臂X线机透视监控下骨折端基本达解剖复位后，在股骨外侧放置股骨近端锁定钢板(天津市金兴达医疗器械有限公司，规格型号：4/6/8/10/12孔，分左右，材质：纯钛)，在C型臂X线机透视定位下沿股骨颈方向钻入导针，测深，于钢板近端向股骨颈打3枚成角固定的锁定钉，拔除临时固定钢板的克氏针，远端再置入1～2枚锁定钉。逐层关闭切口并留置负压引流1根[7-8]。

PFNA：手术准备同PFLP组，复位成功后常规消毒铺巾，取股骨大转子上方约5 cm外侧纵向切口，钝性剥离臀肌筋膜及臀中肌直至大转子顶点。进钉点为大转子顶点上方偏内侧，透视下确定进针点后，开路器钻孔，置入导针，扩髓后将长度、大小合适的PFNA(天津市金兴达器械有限公司,型号9×170；9×210；10×170；10×210)插入髓腔。透视位置满意后，安装135°瞄准器，透视下从股骨头颈端打入1枚抗旋螺钉并加压固定，股骨远端打入1枚动力或静力锁钉，再次透视确定骨折复位情况及内固定位置，小块的小转子骨折不予复位及固定。逐层关闭切口并留置负压引流1根[9]。

1.4 术后处理 术后应用抗生素预防感染48 h；术后麻醉效果消失后即开始“踝泵”练习，预防下肢深静脉血栓形成；术后24～48 h视引流量的情况拔除引流管，运用CPM进行髋关节功能锻炼。

1.5 观察指标及术后随访 观察指标：手术时间、骨折愈合率、术后并发症发生率、髋关节功能。术后随访：术后1、3、6、12月随访患者并摄X线片复查，根据X线片提示骨折愈合情况完成从非负重到全负重的过程。除1例患者失访外，余67例患者均获随访，随访时间为12月，随访期间无死亡病例。髋关节功能评价依照Hariis髋关节功能评分标准在术后3月进行，参照髋关节功能及X线片综合进行疗效评价。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用率（n，%）表示，比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PFLP组出现1例螺钉切割，因螺钉长度超出股骨头关节面，术后功能康复时出现疼痛，行螺钉调整术，1例患者于术后8 d出现下肢深静脉血栓早期临床表现，经治疗后痊愈出院，无感染、内固定失败及骨折不愈合发生；PFNA组1例内固定断裂后出现螺钉切割，因该患者未遵医嘱患肢过早负重，二次手术,1例Ⅳ型骨折术后月复查摄X片发现股骨大转子粉碎分离明显,遂继续卧床1月,3月后复诊骨折端正常愈合,1年后随访摄X线片显示骨折对位对线良好。无切口感染、下肢静脉血栓及骨折不愈合发生。PFLP组与PFNA组手术时间、骨折愈合率、术后并发症发生率、末次随访髋关节Harris评分详见表2。

表2 两组患者术中及术后随访指标比较(±s)

表2 两组患者术中及术后随访指标比较(±s)

组别PFLP PFNA P n 32 36手术时间（min）73.6±6.9 53.8±10.1 0.032骨折愈合率(%) 100 97.2 2.235并发症发生率(%) 2（6.3）2（5.6）0.438 Harris评分（分）84.69±3.51 83.41±3.87 0.361

3 讨论

股骨转子间骨折以老年人多见，常合并骨质疏松及内科基础疾病，伤后长期卧床并患肢制动易发生较多并发症，如坠积性肺炎和下肢深静脉血栓等[10]，非手术治疗缺乏有效的骨折复位和固定维持，患肢大腿肌肉群的牵拉作用易致髋内翻畸形愈合，髋关节功能恢复不良。目前的共识是早期手术治疗，考虑到老年患者体质一般较差，手术选择上更强调操作简单、创伤小、内固定确切有效[11]。

手术治疗股骨转子间骨折方法较多，如采用髓外固定的DHS、角钢板、解剖钢板等；采用髓内固定的Gamma钉等，但均有其局限性。遵循骨折生物学内固定原则，近年推崇使用PFLP，术中不用塑形，其形态与骨折特定部位的解剖相匹配，由近端3枚主钉和与股骨近端形态吻合的钢板及多枚锁定钉等构成，其近端的3枚松质骨螺钉成倒“品”字经过股骨颈成三维结构固定,避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点，通过建立这种成角稳定，其对骨折的固定不再依赖钢板与骨面的摩擦力，大大增加了对骨折的固定强度，另外也减少了术中骨膜的剥离,最大限度地保留了骨折端的血供。锁定钢板这种钉板一体化和成角稳定性大大增加了对骨折固定的稳定性，对粉碎性骨折和骨质疏松的患者均适用。锁定螺钉与DHS比较明显减少了内固定物的体积且钢板不与骨膜接触，明显减少了对股骨颈和骨膜血运的破坏[12]。

PFNA属髓内固定系统,外翻角度减小,中心性固定，力臂较髓外固定短，通过髓腔内内固定物负荷传递到骨折远端可减少股骨干应力集中,这些都降低了并发症的发生,其生物力学优势可提供早期部分负重活动。生物力学研究证实,对于不稳定的股骨转子间骨折,特别是EvansⅢ型的股骨转子间骨折，和PFLP相比，两者在复位固定及抗压缩、扭转性能等方面无明显差别。骨折端稳定的复位是维持内固定的必要条件,断端粉碎程度较重的转子间骨折,PFNA的植入过程中会加大粉碎的大转子分离程度,影响骨折的愈合,故其不太适用于Ⅳ型转子间骨折,该组中1例IV型骨折术后随访内固定断裂病例即为术后早期负重导致大转子承压过重，力学稳定性破坏，需二次手术，另外1例术后1月复查发现股骨大转子粉碎分离明显，可能畸形愈合，遂延缓活动时间后最终延期愈合，对位对线良好[13-14]。另外，采用PFNA内固定时，也可以取微创小切口，一般在髂前上棘与地面垂直线部切开，触及股骨大转子即可。

本研究中PFNA组平均手术时间优于股骨近端锁定钢板组，差异存在统计学意义，体现了PFNA髓内钉的优势，缩短了手术时间及麻醉时间，由于股骨转子间骨折的高发人群为中老年，基础病较多，缩短了手术及麻醉操作时间，减少创面暴露及麻醉药物作用时间，能相应增加手术安全性。至于大家所关心的骨折愈合率，术后并发症发生率和髋关节功能恢复等指标两组比较差异无统计学意义，PFNA等髓内固定系统因具有良好的生物力学优势，已经普遍应用于股骨内侧皮质连续性遭到破坏的不稳定型股骨转子间骨折，加之手术为半闭合操作，具有对骨折端血运干扰少，手术创伤小等优势，PFNA髓内固定系统现已成为治疗不稳定型股骨转子间骨折的首选。但是其在重建外侧壁完整性中存在一定的劣势，而PFLP能够通过解剖塑形重建股骨近端外侧壁的完整性，通过锁定螺钉提供内侧柱的支撑，提高骨折复位固定后的力学稳定性，尤其适用于Ⅳ型转子间骨折，因为老年人普遍骨质疏松,普通螺钉拧入时依靠的是强大的拉力提供固定，容易产生滑脱松动,致使手术失败，而锁定钢板螺钉固定原理恰好能够避开这一缺点，因此尤其适用于老年骨质疏松型转子间骨折[15-16]。

通过上述对比分析，我们认为PFNA和股骨近端锁定钢板都能有效地治疗股骨转子间骨折[17]，股骨近端锁定钢板技术较PFNA更适合治疗EvensⅢ、Ⅳ型以上及骨质疏松的股骨转子间骨折；而PFNA内固定技术具有创伤小、手术时间短等优点，相对适合EvensⅠ-Ⅲ型的股骨转子间骨折，至于具体的术式，需要把握股骨转子间骨折手术适应证，结合术者两种术式的熟练程度，针对不同患者合理稳妥的选择手术方法。

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（收稿：2015-01-22 修回：2016-06-22）

（责任编辑 马信龙）

Proximal Femoral Locking Plate versus Proximal Femoral Nail Antirotation for Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures:Comparison of Clinical Efficacy

XIE Xing-si，HUANG Yong-hui，WU Xing-yuan.Department of Orthopedics,Hainan Provincial Nongken Sanya Hospital,Sanya(572000),China

Objective To compare the efficacy and complications of the proximal femoral locking plate（PFLP）with proximal femoral nail antirotation（PFNA）in the treatment for femoral intertrochanteric fractures. Methods Retrospective analysis from April 2012 to October 2013，a total of 68 femoral intertrochanteric frac⁃ture cases were divided into the PFLP group（n=32）and PFNA group（n=36).Comparisons were made between the two surgical methods in the operative time、fracture healing rate、postoperative complications and the hip function recovery index. Results Both kinds of surgical methods have achieved satisfactory curative effect,PF⁃NA group was obviously shorter than proximal femoral locking plate group in the operation time(53.8±10.1min VS 73.6±6.9min),with significant differences(P＜0.05),but there was non-significant difference between the two groups in the fracture healing rate,postoperative complications and hip function recovery index. Conclusion Both proximal femoral locking plate and PENA have good curative effect for the treatment of femoral intertrochanteric fractures.Which kind of internal fixation methods should be chosen must be based on the type of fracture and anatomical structure.

Femoral intertrochanteric fractures;proximal femoral locking plate;proximal femoral nail anti⁃rotation;fracture fixation

R683.42

A

1007-6948(2016)04-0340-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.008

海南省农垦三亚医院（三亚 572000）

谢行思,E-mail：13722754@qq.com