糖尿病肢体动脉闭塞症中医临床路径研究

许永楷，陈柏楠,王雁南

糖尿病肢体动脉闭塞症中医临床路径研究

许永楷，陈柏楠,王雁南

目的：观察中医临床路径方案治疗糖尿病肢体动脉闭塞症的疗效。方法：90例糖尿病肢体动脉闭塞症患者辨证分为血瘀证组和湿热下注证组，分别应用中医临床路径方案治疗28 d，观察两组的疗效，检测治疗前后的踝肱指数（ABI）和足背、胫后动脉平均血流速度。结果：血瘀证组显愈率为78.05%、总有效率为100%，湿热下注证组显愈率为61.22%、总有效率为97.96%；血瘀证组较治疗前ABI值升高（P＜0.05），两组足背、胫后动脉血流速度均较治疗前升高（P＜0.05，P＜0.01）。结论：中医临床路径方案治疗糖尿病肢体动脉闭塞症疗效显著，并能有效改善ABI和足背、胫后动脉平均血流速度。

中医临床路径；糖尿病肢体动脉闭塞症；踝肱指数；血流速度

糖尿病肢体动脉闭塞症（diabetic limb arterial occlusion，DLAO）是指糖尿病患者出现的因肢体动脉粥样硬化和微血管病变而导致肢体出现缺血性表现的一种慢性病症[1]。随着社会老龄化及饮食结构的改变，我国的糖尿病患病率急剧升高，DLAO也成为了近年来高发的周围血管疾病之一,约15%的糖尿病患者会在发生足溃疡[2]。中西医结合治疗DLAO对降低动脉栓塞率、保全肢体或降低截肢平面具有

显著的临床疗效。应用中医临床路径方案治疗，采用简单明了的方式将诊疗和护理工作标准化，既能保证医疗质量，又能降低医疗成本。2013年1月—2014年10月，我科应用中医临床路径方案治疗DLAO患者，观察其临床疗效及对踝肱指数（ABI）和足背、胫后动脉平均血流速度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共90例，中医辨证湿热下注证49例，男32例，女17例，病程2个月～6年，年龄45～79岁，平均（67.67±8.06）岁。血瘀证41例，男32例，女9例，病程2个月～6年，年龄48～79岁，平均（67.66±7.91）岁。两组患者性别、年龄、病程分布比较，无统计学差异（P＞0.05）。糖尿病诊断标准采用2010年美国糖尿病学会糖尿病诊疗指南[3]，DLAO诊断和疗效标准采用中国中西医结合学会周围血管疾病分会制定的糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准[4]，DLAO中医证型诊断标准参照文献标准[5]。

1.2 纳入标准 符合中、西医诊断标准；临床确诊2型糖尿病；年龄40～80岁；临床分期属于Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期1级、2级；糖尿病足Wagner分级法属于0～2级；肢体无溃疡，或溃疡面积不超过10 cm2；ABI值小于0.9。

1.3 排除标准 近3个月有严重心脑、肝、肾、视网膜等血管并发症，2个月内有重大手术史、创伤史，或合并其他严重原发性疾病及精神病者；过敏性体质或对本研究药物主要成分过敏者；凝血功能障碍，有出血性疾病或存在出血倾向者；坏疽伴严重感染或出现脓毒血症者；中医辨证分型有明显的兼夹证候或（和）病症者；受试前1周内应用过血管活性药物者，或近1个月内参加其他临床药物试验者；研究资料不全，影响研究者判断者。

1.4 治疗方法 血瘀证组以活血化瘀、益气养阴为原则，方选丹参通脉汤（丹参30 g，赤芍药15 g，黄芪30 g，桑寄生30 g，当归18 g，鸡血藤30 g，郁金15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，生地黄30 g，苏木15 g），水煎300 mL分早、晚两次服用。静脉滴注药物：疏血通注射液6 mL加入生理盐水250 mL，血塞通注射液0.5 g加入生理盐水250 mL，1次/d。口服药物：脉血康2粒，四虫片10片，3次/d。适合外洗治疗者，使用活血止痛洗剂（院内制剂）水煎液熏洗患肢30 min，水温控制在38～40℃，1次/d。

湿热下注证组以养阴清热，解毒活血为原则，方选板蓝根汤（板蓝根30 g，牡丹皮18 g，黄柏12 g，黄芪30 g，鸡血藤30 g，生地黄30 g，白术15 g，知母12 g，当归12 g，赤芍药15 g，连翘15 g，车前草15 g，桑枝30 g，独活12 g，牛膝15 g，茯苓18 g），水煎300 mL分早、晚两次服用。静脉滴注药物：疏血通注射液6 mL加入生理盐水250 mL，丹参注射液20 mL加入生理盐水250 mL，1次/d。口服药物：脉血康2粒，四虫片10片，3次/d。适合外洗治疗者，使用公英解毒洗剂（院内制剂）水煎液熏洗患肢30 min，水温控制在35～40℃，1次/d。

在按照路径方案治疗的同时，根据患者病情制定相应的基础治疗，包括糖尿病饮食，运动康复治疗，监测并控制好血糖，防止并发症；有疮面者，予以清洁换药；合并感染者，针对细菌或脓培养及药敏结果选用合适抗生素；心、脑血管患者，并请相关科室协助治疗；高血压患者予以监控血压。治疗周期28 d。不满28 d达临床治愈者，提前结束路径方案。

1.5 检测指标 ABI：采用英国SciMed血管公司生产的VasoGuardTM 10通道外周血管检查仪检测。患者取仰卧位，测双侧前臂血压，并取高值作为肱动脉压，2次血压差值应小于10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双侧胫后和足背动脉的收缩压为踝动脉压值，其值与肱动脉压的比值即为ABI。足背、胫后动脉血流速度：采用美国GE血管彩色超声诊断仪（LOGIQ700），探头为10 Mhz。检测时患者取仰卧位，在彩色多普勒血流显像下观察管腔充盈度，用脉冲多普勒（PW）测量足背、胫后动脉的血流速度，声速与血流的夹角＜30°，取3次测量的平均值作为统计数据。

1.6 统计学方法 所有统计结果采用SPSS 19.0统计软件统计。计量资料采用均数±标准差(±s)的形式表示，经方差齐性检验后采用t（t′）检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05被认为有显性差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 经过治疗，血瘀证组临床显效率为78.05%，湿热下注证组为61.22%，但二者间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组疗效情况比较(n，%)

2.2 ABI 血瘀证组治疗后ABI值较治疗前升高（P＜0.05），而湿热下注证组无差别，见表2。

表2 两组ABI治疗前后比较（±s）

表2 两组ABI治疗前后比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别血瘀证组湿热下注证组n 41 49治疗前0.47±0.23 0.41±0.22治疗后0.58±0.26a0.47±0.24

2.3 足背动脉血流速度 两组足背动脉血流速度均较治疗前升高（P＜0.05，P＜0.01）。见表3。

2.4 胫后动脉血流速度 两组胫后动脉血流速度均较治疗前升高（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 临床路径的发展 临床路径最早起源于工业领域的“关键路径”，是美国杜邦公司为新建化工厂而提出的、用网络图制定计划的一种管理技术。其定义较多，如De Bleser等[6]认为，临床路径是对病人治疗过程进行管理的一种方法；陆栋定等[7]认为，临床路径是一个需用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式，它强调多专业的协调合作要有时间顺序性，能控制和改良品质，以服务对象为中心等。袁剑云等[8]认为临床路径是指医疗健康机构的一组多学科专业人员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者一等)共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划。

表3 各组足背动脉血流速度治疗前后比较(cm/s，±s）

表3 各组足背动脉血流速度治疗前后比较(cm/s，±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01

组别血瘀证组湿热下注证组n 41 49治疗前24.77±17.13 24.45±19.43治疗后35.11±14.01b30.29±22.19a

表4 两组组胫后动脉血流速度治疗前后比较(cm/s，±s）

表4 两组组胫后动脉血流速度治疗前后比较(cm/s，±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别血瘀证组湿热下注证组n 41 49治疗前26.94±16.26 26.22±14.98治疗后34.41±15.82a32.14±13.81a

20世纪70年代，Shoemaker最早提出将“路径”应用于临床医疗工作中[9]。20世纪80年代，美国护士Karen Zander将“路径”应用于急症护理，在不降低护理质量的同时，减少了护理费用[10]。其后因其能有效地遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，提高临床医疗效价比而在欧美国家广泛普及。1996年，四川大学华西医院率先在国内开展手术科室的临床路径研究[11]，此后卫生部启动了临床路径管理工作，并成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会，在部分综合性医院针对一些病种开展路径管理工作。

3.2 DLAO的中医临床路径 DLAO属于中医学的“消渴”、“脉痹”、“脱疽”等范畴，其主要病机为气阴亏虚，瘀血阻络[12]。因虚致实，病久又转虚，虚实夹杂，错综复杂。本虚以阴阳气血不足为主，标实以瘀血、寒邪、湿热、火毒为主，病机关键为瘀阻经脉，血行不畅而导致本病的发生[13]。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本方法。本研究将人体黑箱输出的四诊资料辨证为血瘀证和湿热下注证的患者纳入研究，分别采用不同的综合治疗方案。血瘀证以活血化瘀、益气养阴为原则，方选丹参通脉汤，静滴疏血通、血塞通注射液以活血祛瘀，通脉活络，并配合活血止痛洗剂以活血散瘀。湿热下注证以养阴清热，解毒活血为原则，以板蓝根汤口服，静滴疏血通、味苦性寒之丹参注射液，并配合清热解毒之公英解毒洗剂外洗。通过“扶正”、“祛邪”以恢复人体的调控能力。本研究应用中医临床路径方案分型辨证治疗DLAO患者，总有效率大于97%，取得满意的临床疗效。治疗后患者的ABI值均有所提高，足背、胫后动脉血流速度增快（P＜0.01，P＜0.05）。提示该方案可以有效改善患者肢端血流速度，提高ABI，降低截肢率。

3.3 中医学与临床路径结合的意义 中医学是一门以整体观、辨证观为基本特点的实践科学，同临床路径相结合，必定会为其的发展起到巨大的作用。中医学的诊断、治疗过程体现了临床路径的综合性，并延伸到治疗的各个方面。中医强调的个体化治疗、辨证论证的随症加减原则，亦通过临床路径表来体现[14]。近两年来，国家中医药管理局陆续发布骨伤科、肛肠科的十余种病种的临床路径，我国中医临床路径的制定与推广工作正在摸索中前行。通过近30年的发展，临床路径己在国外形成了成熟的管理制度、工作模式、运行机制和质量评估和持续改进体系[15]，这对中医院规范医疗行为，缩短住院时间，节约费用，提高患者满意度有重要的借鉴意义。同时，在实施临床路径的同时，应注重临床路径实施后的效果评价和对变异的控制。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（责任编辑 曹建春）

Clinical Pathway for Efficacy of Traditional Chinese Medicine in Treatment of Diabetic Limb Arterial Occlusion

XU Yong-kai,CHEN Bai-nan,WANG Yan-nan. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan(250014),China

Objective To observe of the clinical efficacy of traditional chinese medicine clinical pathway program for patients with diabetic limb arterial occlusive disease. Methods Ninety diabetic patients with pe⁃ripheral arterial occlusive disease were dialectically divided into blood stasis type group and damp-heat type group,and TCM clinical pathway was applied in the treatment for 28 days.The efficacy rate of both groups, ients,ankle-brachial indices(ABI)before and after the detection of patient groups and the dorsal posterior tibial artery mean flow velocity were observed. Results The efficacy rate of blood stasis type group was 78.05%, with the total efficacy rate of 100%;that of the damp-heat type group was 61.22%,with the total efficacy rate of 97.96%.After treatment,the ABI value in blood stasis type group increased than that before treatment(P＜0.05).The dorsal,posterior tibial artery flow velocities of both groups increased higher than before treatment (P＜0.05). Conclusion Traditional chinese medicine in the treatment of diabetic limb arterial occlusion can effectively improve patient’s ABI and dorsal,posterior tibial artery mean flow velocity.

Traditional chinese medicine clinical pathway;diabetic limb arterial occlusion;ankle brachial index;blood flow velocity

R654.4

A

1007-6948(2016)04-0321-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.003

山东省中医药科技发展计划项目(2009Z004-2)；山东省中医药科技发展计划项目（2013ZDZK-025）

山东中医药大学附属医院周围血管病科（济南250014）

王雁南，E-mail:hhl.003@163.com