前列地尔联合阳和汤加减治疗雷诺综合征32例

2016-12-12吕勃川张百亮

中国中西医结合外科杂志 2016年2期

吕勃川，梁　爽，张百亮，赵　钢

临床报道

吕勃川1，梁爽2，张百亮1，赵钢1

目的：探讨前列地尔联合阳和汤加减治疗雷诺综合征的疗效。方法：将63例雷诺综合征患者随机分为治疗组32例，对照组31例；对照组采用前列地尔基础治疗，治疗组在对照组基础上应用阳和汤加减治疗。结果：治疗组有效率93.8%，对照组74.2%，治疗组优于对照组（P＜0.05），手指苍白、青紫、变红，疼痛及麻木的持续时间明显缩短，治疗组优于对照组（P＜0.05）；治疗组冷水试验阳性率25%，对照组51.6%，阳性率明显降低，治疗组优于对照组（P＜0.05）；治疗组握拳试验阳性率28.1%，对照组51.6%，阳性率明显降低，治疗组优于对照组（P＜0.05）；血浆纤维蛋白原、血浆D二聚明显降低，治疗组优于对照组（P＜0.05）。结论：前列地尔联合阳和汤加减可有效扩张血管、改善凝血功能，降低血液粘稠度，缓解症状与体征。

雷诺综合征；阳和汤；前列地尔

近年来研究显示，应用中西医结合治疗雷诺综合征疗效明显提高。我院于2011年06月—2014年12月采用前列地尔联合阳和汤加减治疗31例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共63例随机分为治疗组32例，对照组31例。治疗组男10例，女22例；年龄22～55岁，平均（42±8）岁。原发性15例，继发性17例。病程3个月～13年，平均（5.3±2.2）年。病变部位均为双侧上肢末端，5例与精神因素关系密切，其余与寒冷刺激关系密切。对照组男9例，女22例；年龄19～55岁，平均（44±7）岁。原发性16例，继发性15例。病程4个月～15年，平均（5.5±2.3）年。病变部位均为双侧上肢末端，4例与精神因素关系密切，其余与寒冷刺激关系密切。两组性别、年龄、疾病类型、部位及病程等均无明显差异，具有可比性。

1.2纳入标准[1]情绪激动或遇冷时易诱发手指阵发苍白、青紫、变红，具有对称性。冷水试验及握拳试验阳性。辨证属阳虚寒凝证，症状表现主要为手足指苍白、渐转青紫、继而潮红，间歇性发作，伴发冷、刺痛感、麻木。舌质淡红，苔薄白，脉细涩。

1.3治疗方法治疗组：注意休息、保暖，保护患肢，忌挤压，食清淡易消化食物。前列地尔注射液40 μg加入0.9%氯化钠注射液40 mL，1次/d，静脉推注，15 d为1个疗程。阳和汤加减，熟地30 g，鹿角胶10 g，姜炭10 g，肉桂10 g，麻黄5 g，白芥子10 g，甘草10 g，疼痛明显者随证加减川芎15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，牛膝10 g等。水煎2次，取汁300 mL，1剂/d（300 mL）。分早晚2次，空腹温服。15 d为1个疗程，用药1个疗程。对照组：不服用中药，其他治疗方法同治疗组。

1.4观测指标治疗前后采用CA1500全自动血凝分析仪，检测凝血功能试验的各项指标变化。观测治疗前后手指苍白、青紫、变红，疼痛及麻木的持续时间的变化，观测治疗前后冷水试验及握拳试验的变化情况。

1.5疗效评价[1]根据《中药新药临床研究指导原则》中相关标准制定。治愈：症状及雷诺现象完全消失，主要理化指标检查正常且对低温具有良好的耐力；显效：症状及雷诺现象明显改善，主要理化指标检查基本正常且对低温具有较好的耐力；有效：症状及雷诺现象有所改善，主要理化指标检查有所改善且对低温耐力有所提高；无效：症状、雷诺现象及实验室理化指标检查与治疗前比较无变化。

1.6统计方法应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用t检验方法分析，等级资料采用Ridit分析，数值表示用(±s)；P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1疗效治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 疗效比较

2.2临床表现治疗后手指苍白、青紫、变红，疼痛及麻木的持续时间明显缩短，均有显著性差异（P＜0.05）。治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗前后手指苍白、青紫、变红，疼痛及麻木持续时间比较（min，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；治疗前后比较，bP＜0.05

组别治疗组对照组n 32 31手指苍白、青紫、变红持续时间治疗前16.6±3.7 16.5±3.5治疗后13.3±2.3a15.1±2.7b疼痛及麻木持续时间治疗前17.7±3.3 17.3±3.7治疗后13.6±2.4a15.5±2.5b

2.3冷水及握拳试验治疗后冷水试验及握拳试验的阳性率明显降低，均有显著性差异（P＜0.05）。治疗组优于对照组P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者治疗前后冷水试验及握拳试验比较

2.4凝血功能治疗后血浆纤维蛋白原、血浆D二聚体明显降低，均有显著性差异（P＜0.05）。治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者治疗前后凝血功能试验的各项指标变化（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；治疗前后比较，bP＜0.05

组别治疗组对照组n 32 31血浆纤维蛋白原治疗前3.52±0.62 3.68±0.65治疗后2.38±0.51a3.09±0.62b血浆D二聚体治疗前0.67±0.17 0.66±0.14治疗后0.43±0.18a0.52±0.17b

3　讨论

雷诺综合征是一组肢体远端动脉尤其是小动脉在诱发因素刺激下发生的阵发性痉挛收缩甚至导致闭塞，以皮肤颜色出现异常改变为特征的疾病，常反复发作，经久不愈[2]。其主要临床表现为阵发性的“三色征”，皮肤颜色由苍白变为紫绀，继而潮红，同时可伴有发凉、麻木、刺痛及感觉迟钝等症状。其发病具有对称性、上肢患病率高、女性多于男性、北方多于南方，冬季多与夏季。若长期反复发作，导致严重的营养障碍，疼痛非常剧烈，甚至可致指（趾）端出现浅表性坏死或溃疡。

1862年法国学者Mauriee Raynaud首先报告，在寒冷刺激和情绪激动及其他因素影响下发生的阵发性末梢动脉痉挛引起的手足皮肤颜色间歇性变化，提出了指动脉痉挛是其发病机理，此后称雷诺病。雷诺综合征可分为原发性疾病者，病情稳定，称雷诺病。伴随其他系统疾病的一组特征性症候群，称雷诺现象。近年来的研究表明，雷诺现象是许多疾病的临床症状之一，应结合病史、症状、体征等加以鉴别。常见的原发病如下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、风湿病、硬皮病等疾病。

中医学典籍中并没有雷诺综合征的病名，有关类似临床表现的疾病文献中有记载，如汉代张仲景著《伤寒杂病论》中即有“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，加吴茱萸、生姜汤主之。”“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”《诸病源候论》:“经脉所行皆起于手足，虚劳者气血衰损，不能温养四肢，故四肢逆冷也。”故治以益气活血，温经散寒。清《医宗金鉴》论述：“脉痹、脉中血不和而色变也。”本病应属中医脉痹、寒痹范畴。王肯堂指出“脱疽”是“血气难达”四末所致。中医认为阳虚寒盛、气虚血瘀为发病的主要因素，而情志刺激和寒邪乘袭为发病的重要条件。因为病变部位为四肢末端，阳气亏虚则无力推动气血温煦四末，致血行迟缓不畅，导致血瘀，血流缓慢而不畅，又阻碍气的运行，形成气滞。二者互为作用，气滞加重血瘀，血瘀又阻碍气机，从而使气血不通，不通则痛，正所谓气为血之帅，血为气之母。气能行血，血能载气，故治疗上应注意理气行血药物的应用。寒为阴邪，易伤阳气。或阴寒内盛，皆可导致阳气不振，气血运行不畅，使气血凝滞，脉络不通，不通则痛。

雷诺综合征患者多属神经质类型[3]，情绪易激动，寒冷和情绪波动可诱发本病发作，因此避免寒冷刺激及控制情绪是防治本病的重要措施。其发病机理主要由于手指(足趾)动脉痉挛和闭塞引起管腔缩小、灌注压减小和血液黏稠度增加所致，所以给予血管扩张剂、交感神经阻滞剂，以解除血管痉挛、扩张血管、降低血液黏稠度，从而改善供血，改善局部血液循环，缓解临床症状。有报道，雷诺综合征患者均存在血小板活性增强的高凝状态及血管内皮的损伤[4]。

前列腺素E1是以脂微球为药物载体的静脉注射用前列腺素E1制剂，由于脂微球的包裹不易失活，具有持续性和高效性，且具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，而正常部位几乎不受药物的影响，从而发挥扩张血管，改善血液循环，抑制血小板聚集[5]，同时具有减少血栓素A2合成的作用[6]。又能激活血小板膜内腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP含量升高，从而直接对抗血栓素A2释放所诱导的血管收缩与血栓形成[7]。前列地尔治疗雷诺综合征，主要是针对其扩张指和趾的动静脉，改善发作的指或趾区缺血区的血液供应等作用[8]。前列地尔除扩张血管外，还有减轻内皮细胞损伤的特殊保护功能[9]。

本病因寒邪犯及肌肤，则毛窍收缩，客于经络关节，则经脉收引，出现筋肉拘急痉挛，关节屈伸不利等症状。中药对下肢动脉硬化闭塞症具有明显的疗效，其中具代表性的是阳和汤[10]，阳和汤出自《外科证治全生集》卷四[11]，本方可治阳虚血弱，寒凝经脉，气血不畅之证。方中重用熟地黄滋补阴血，填精益髓，此为“阴中求阳”之法，使阳气生化有充足的物质基础。配用鹿角胶，补肾助阳，强壮筋骨，两药合用，养血助阳，以治其本，共为君药。寒凝湿滞，温通以化寒凝，臣以肉桂、姜炭，温阳散寒通血脉，以治其标。麻黄可开腠理，以宣散表寒。白芥子祛痰除湿，宣通气血，可除皮里膜外之痰。两药合用，既宣通气血，又令熟地黄、鹿角胶补而不滞，共为佐药。生甘草解毒、调和诸药，为使药。全方补阴药与温阳药合用，阴中求阳、阳中求阴，辛散与滋补配伍，使邪祛而不伤正。江应政[12]采用阳和汤合黄芪桂枝五物汤治疗雷诺综合征30例，取得了很好的疗效。肖玲等[13]采用内服阳和汤结合贝前列素钠片治疗雷诺综合征20例，并认为阳和汤具有温阳散寒，活血通脉之功，取得很好疗效。

前列地尔联合阳和汤加减治疗雷诺综合征疗效显著，临床应用安全可靠，有广泛的应用前景。由于本研究样本量以及随访时间有限，其远期疗效有待进一步研究。

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