正骨理筋手法配合动气针刺法治疗肩关节撞击综合征Ⅰ期、Ⅱ期的临床疗效及对生存质量影响

王桃萍,程展道

(咸阳市第一人民医院,陕西 咸阳 712000)

正骨理筋手法配合动气针刺法治疗肩关节撞击综合征Ⅰ期、Ⅱ期的临床疗效及对生存质量影响

王桃萍,程展道

(咸阳市第一人民医院,陕西 咸阳 712000)

目的：观察正骨理筋手法配合动气针刺法治疗肩关节撞击综合征Ⅰ期、Ⅱ期的临床疗效及对生存质量影响，并探讨机制。方法：将我院针灸科就诊的64例肩关节撞击综合征Ⅰ期、Ⅱ期患者随机分为正骨理筋手法组和常规理筋手法组,各32例。正骨理筋手法组给予正骨理筋手法配合动气针刺法,常规治疗组给予常规理筋手法配合动气针刺法，两组均14日为1个疗程，1个疗程后观察治疗前后Constant-Murley评分、疗效标准和生存质量评分。结果：两组患者治疗后Constant-Murley评分比较，正骨理筋手法组在疼痛、功能活动、肩关节活动度、总分方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在肌力方面，两组相比较差异未见明显异常(P>0.05)。正骨理筋手法组和常规理筋手法组有效率分别为93.75%、75%，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前生存质量评分比较差异无统计学意义，具有可比性；两组治疗后生存质量均较治疗前评分增高，组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：正骨理筋手法配合动气针刺法能够明显减轻肩关节撞击综合征Ⅰ期、Ⅱ期患者的临床症状，提高生存质量，作用机制主要在于遵循骨关节的“骨错缝、筋出槽”理论，复位关节错缝，改善局部血液、淋巴液的循环，从而提高临床疗效。

肩关节撞击综合征；正骨理筋手法；动气针刺法；生存质量

肩关节撞击综合征(Subacromial impingement syndrome，SIS)在临床中主要表现为肩关节周围疼痛、功能活动障碍[1]。肩关节局部解剖学和动力学研究发现[2-3]，肩关节在外展、上举、内旋活动时，肩峰下局部组织反复受到肩峰及喙肩弓撞击发生病理性改变，严重者出现肩袖撕裂、肱二头肌长头肌腱炎。病理学根据肩峰下组织的损伤程度和肩袖的撕裂程度将SIS分为3期[4]，相关临床报道Ⅰ期、Ⅱ期通过保守治疗可以获得较为满意的临床疗效[5]。笔者在临床中对SIS病理分期为Ⅰ期、Ⅱ期患者给予正骨理筋手法配合动气针刺法治疗，能够明显缓解患者的临床疼痛症状、改善肩关节功能、提高患者的生存质量。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

64例SIS患者均来自我院针推科门诊就诊患者，其中男性41例，女性23例；最大年龄50岁，最小年龄20岁，平均年龄(41.36±9.55)岁；病程最长3年，最短3个月，平均(10.89±8.76)个月；左肩45例，右肩19例；根据损伤分期：Ⅰ期38例,Ⅱ期26例。采用随机数字表法分为正骨理筋手法组和常规理筋手法组,各32例。两组患者一般资料比较具有可比性(P>0.05),具体见表1。

表1 两组患者一般资料比较±s)

1.2 诊断标准

参考相关文献[6],①肩峰前下方压痛，上举或外展活动时疼痛加重；②疼痛弧试验(+)；③烁扎音,主要见于被动活动肩关节外展、外旋、内旋运动；④肌力减退；⑤Neer撞击试验(+)；⑥影像学检查符合Ⅰ期、Ⅱ期标准。

1.3 纳入标准

①符合SIS分期为I期和II期诊断标准；②年龄在20岁～50岁，病程≤3年且≥3个月；③影像学检查示肩峰下可见局部硬化、少量骨赘、囊性变；④自愿签署知情同意书，患者依存性高。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准；②伴有肩关节局部骨折、骨瘤等疾病；③妊娠、哺乳期妇女；④合并严重心脑血管疾病者；⑤患者依存性低，未按我科治疗方案进行治疗者。

2 治疗方法

正骨理筋手法组给予正骨理筋手法配合动气针刺法治疗；常规理筋手法组给予常规理筋手法配合动气针刺法，两组均治疗14日。

2.1 常规理筋手法

患者俯卧位于治疗床，医师站于患侧，采用常规放松手法于颈椎、肩关节治疗5 min以松筋解凝，缓解疼痛；之后于天宗、曲池、内关、髀关、伏兔、三阴交、阳陵泉点穴按压30 s。

2.2 正骨理筋手法

①颈椎关节正骨手法：常规理筋手法结束之后首先给予正骨手法，患者俯卧位，头偏向健侧，医师一手掌置于患侧肩关节处，另一手掌置于头颈部，双手交叉，嘱患者深吸气放松后双手掌同时用力，可闻及局部关节错缝纠正弹响声(该手法操作时注意患者充分放松，双手掌用力得当)；②肩关节正骨手法：首先给予牵抖手法使肩关节局部肌肉放松，医师两手交叉握住患者手腕，在拔身牵引下缓慢做肩关节的内旋、外旋运动，后医师一手按住患者肩胛骨，另一手按住肩部，医生将患肢屈肘，然后由前上方向斜上方逐渐用力提拉，力度以患者能够感受忍耐最为适宜，之间可闻及局部弹响声；③颈胸关节交接处正骨手法：患者站立位，医师站于患者背后，嘱患侧双手交叉抱头，医师双手从患者腋窝下穿过，前胸顶住患者后背，告知患者尽量向后背身，头向前挺，深吸气呼气后医师用力可扪及颈胸关节处弹响声，手法结束。手法操作隔日1次，14日为1个疗程。

2.3 动气针刺法

参考相关文献[7-8]制定动气针刺法。

2.3.1 处方 主穴取患肩对侧(健侧)之天皇副穴，配穴取健侧之足千金、足五金及患侧灵骨、大白。天皇副穴位于天皇穴直下一寸五分，胫骨之内侧，而天皇穴位于胫骨头之内侧陷中，去膝关节二寸五分；足千金穴位于腓骨前缘，侧下三里穴外开五分，再直下二寸，而侧下三里穴在侧三里穴直下两寸，侧三里穴在四花上穴向外横开一寸五分，四花上穴在外膝眼下三寸，胫骨外帘；足五金穴在腓骨前缘，足千金穴直下两寸；大白穴在手背面，大拇指与食指叉骨间隙中，即第一掌骨与第二掌骨中间之凹陷中，拳手取穴(拇指弯曲抵食指第一节握拳)，当虎口底外开五分取之；灵骨穴，拳手取穴，在手背拇指与食指叉骨间，第一掌骨与第二掌骨接合处，距大白穴一寸两分，与重仙穴相通。

2.3.2 针具 患者坐位或仰卧位，采用苏州东邦医疗器械有限公司生产的华成牌一次性针灸针，其规格为0.25 mm×(40～75)mm，即粗细规格为25号，长短规格为1.5寸至3寸，根据不同的部位选用不同的长短，产品批号为SD14A0606。

2.3.3 操作 常规穴位消毒后首先针刺患肩对侧天皇副穴，距该穴定位之胫骨内缘五分处朝床面方向进针，针尖刺向小腿外侧足少阳经部位，针体贴在胫骨下缘，针刺深度为15～20 mm，以得气为宜(酸麻胀等感觉)，捻转行针30 s 同时嘱患者稍微活动肩部(以自己能活动的最大范围为度)，并询问患者疼痛较针刺前是否有轻；嘱患者停止活动，再行针刺健侧足千金、足五金穴，两穴均采取直刺进针，针刺深度为15～20 mm，以得气为宜(酸麻胀等感觉)；最后针刺患侧灵骨、大白二穴，嘱患者握拳，大拇指尖抵食指第1指节，呈虎口立位，两穴都紧贴第2掌骨直刺进针，针深15～20 mm，得气为宜，不行提插捻转手法；术毕，嘱患者进行肩关节功能训练，或做受限动作，无时间限制，以耐受时间为宜。留针30 min，每10 min于天皇副穴捻转行针30 s，并同时嘱患者活动肩部；出针前行针，出针后嘱患者继续活动患肩5 min再予离开。治疗1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 Constant-Murley评分 采用肩关节Constant-Murley评分系统进行肩关节功能评分[9]，包含4个评分项目，总分为75分，疼痛(15分)、功能活动(20分)、肩关节活动度(40分)、肌力(25分)。

3.1.2 生存质量 按Karnofsky(KPS)评分法[10],①升高:治疗后KPS评分比治疗前增高大于等于10分；②稳定:治疗后KPS评分增高或减少不足10分；③下降:治疗后KPS评分较治疗前减少大于等于10分。

3.2 疗效标准

优：肩关节功能评分大于等于90分；良：肩关节功能评分在70～89分；可：肩关节评分46～69分；差：肩关节评分小于等于45分。

3.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，符合正态分布和方差齐性的计量资料给予单因素方差分析，不符合正态分布采用非参数检验，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 Constant-Murley评分比较 两组患者治疗后Constant-Murley评分比较，正骨理筋手法组在疼痛、功能活动、肩关节活动度、总分方面优于常规理筋手法组，差异有统计学意义(P<0.05)；在肌力方面，两组相比较差异未见明显异常(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后Constant-Murley评分比较(分，

3.4.2 两组临床疗效比较 正骨理筋手法组和常规理筋手法组有效率分别为93.75%、75%，两组经Ridit分析，u=-2.499，P=0.045<0.05，总有效率比较差异有统计学意义，见表3。

表3 两组临床疗效比较 例(%)

3.4.3 两组患者治疗前后生存质量比较 两组治疗前KPS评分比较，t=1.067，P=0.972>0.05，差异无统计学意义，具有可比性；两组治疗后KPS均较治疗前评分增高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后正骨理筋手法组和常规理筋手法组相比较，t=3.240，P=0.034<0.05，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组治疗前后KPS评分比较(分，±s)

4 讨论

肩关节撞击综合征的病因较多，常见的有肩峰下滑囊炎、肩峰下骨赘刺激、肩峰形态的异常、肩锁关节炎等[11]。近年来随着外科显微技术、微创技术和组织解剖认识的发展，肩胛骨的错位、冈上肌出口位置的异常逐渐被认为是撞击综合征的主要病因，主要病理表现为局部组织的炎性充血水肿[12]。临床中主要以肩关节疼痛、功能活动受限为主，虽然该病不能直接威胁患者的生命安全，但肩关节长期疼痛，对患者的生活、工作和精神等方面造成了很大苦恼。近年来非甾体抗炎药、关节腔注射、手术等治疗虽然近期取得了较为满意的临床疗效，但远期疗效不容乐观。笔者根据祖国医学“骨错缝、筋出槽”理论、扳机点理论、运动医学理念，对I、II期肩关节撞击综合征患者给予正骨理筋手法配合动气针刺法治疗，能够明显改善患者的临床症状和提高生存质量。

根据局部解剖学发现，肩关节周围的肌肉主要分为4类：①动力性肌肉：胸大肌、背阔肌、斜方肌；②维持肩关节稳定性肌肉：大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌和肩胛下肌；③维持肩关节稳定性和动力性的肌肉：三角肌；④辅助肩关节运动的肌肉：喙肱肌、前锯肌。因此，了解肩关节局部肌肉的的组成和走行为手法治疗提供较为有利的依据。《素问·举痛论》中记载：“按之则气血散、故按之痛止”，为手法治疗局部关节肌肉疼痛奠定循证医学基础。首先给予常规理筋手法，主要在于常规理筋手法治疗时患者与治疗师能够得到较为良好的沟通，避免在治疗过程中产生误解和病位找不准现象，常规理筋手法结束后给予正骨手法，包括颈椎正骨手法、肩关节正骨手法、颈胸关节正骨手法；颈椎正骨手法主要在于根据目前临床中比较认可的颈肩综合征，颈椎关节的“骨错缝、筋出槽”容易引起颈肩链接的动力性稳定肌肉胸锁乳突肌和斜方肌之间关系紊乱，导致肩关节组织结构力学稳定性变化，引发肩关节撞击综合征；肩关节正骨手法在于肩胛骨与局部关节错位引起，给予正骨理筋手法不仅可以扩大关节腔的内容量、促进局部组织水肿吸收；颈胸关节正骨手法着力于临床治疗肩关节撞击综合征患者发现，患者给予一定的颈胸关节手法明显缓解患者疼痛症状，并且减少治疗时间。3个部位的正骨手法一气呵成，同时在治疗中应注意所有患者行正骨手法之前应有明确的影像学检查和详细病史资料。动气针刺法是根据扳机点理论、经络学原理和运动医学理念总结将针刺更现代化的治疗方法。笔者认为，在针刺时让患者活动肩关节，以患者肩关节活动受限最明显动作配合针刺，可以达到针灸学中“守神”的作用，动而得气，使针刺与患处之气相互吸引，使气至病所，疏通筋络，松解局部关节的粘连和新的粘连形成，达到镇痛、增强机体免疫、调节机体系统功能的作用。

在表2、3、4可以看出，正骨理筋手法组明显优于常规理筋手法组(P<0.05)，说明给予正骨理筋手法配合动气针刺法疗效更佳，通过手法可针刺的双重治疗作用，达到骨正筋柔、解除痉挛、阻断恶性循环，从而缩短治疗时间、提高临床疗效和患者的生存质量。该治疗方案科学、简便、有效，值得临床推广。

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王桃萍(1968-)，女，主治医师，研究方向：颈肩腰腿痛。

R246.2

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1005-0779(2017)04-0009-04

2016-10-09