胃镜精检在首次胃镜提示胃癌前病变中的应用价值*

徐凯，徐萍，陶元生，张黎，马睿锐，杨静，于海滨，吴杰

（上海交通大学附属上海市第一人民医院松江分院 1.消化内科；2.消化外科；3.病理科，上海 201600）

临床研究

胃镜精检在首次胃镜提示胃癌前病变中的应用价值*

徐凯1，徐萍1，陶元生2，张黎3，马睿锐2，杨静1，于海滨1，吴杰1

（上海交通大学附属上海市第一人民医院松江分院 1.消化内科；2.消化外科；3.病理科，上海 201600）

目的探讨联合应用放大内镜、染色内镜、窄带成像（NBI）及高频超声微探头对首次胃镜提示胃癌前病变的患者进行再次胃镜精检的价值。方法 2014年6月-2015年7月，对该科首次胃镜病理发现胃低级别上皮内瘤变（LGIN）、高级别上皮内瘤变（HGIN）的患者进行电话召回，应用放大内镜、染色内镜和NBI等进行胃镜精检，发现有可疑病灶时进行高频超声微探头检查以判断浸润深度。萎缩性胃炎及肠化但未合并上皮内瘤变的患者未纳入本研究。共65例符合上述标准的患者入选，初次胃镜提示LGIN 56例、HGIN 9例。结果 65例患者最终证实胃癌14例，首诊为LGIN 7例，HGIN 7例。14例胃癌患者中9例于该院治疗[5例行内镜黏膜下剥离术（ESD）、4例手术]，其中早期胃癌8例（6例黏膜内癌、2例浸润黏膜下层），1例进展期癌（浸润至浅肌层），另5例均呈早癌内镜表现，但因拒绝于该院治疗，无法确诊分期。结论 胃镜检查发现上皮内瘤变时，往往提示存在早期癌变的可能，对该类患者进行有针对性的胃镜精检有助于发现之前遗漏的早癌病灶，避免漏诊。

放大内镜；窄带成像；胃癌；癌前病变；诊断

我国是胃癌的高发国家，其发病率和死亡率均高居世界首位。然而，目前我国早期胃癌的诊断与治疗水平和日韩等发达国家相比仍存在较大的差距。究其原因，早期胃癌病变隐匿、诊断困难，漏诊率高是重要原因之一。因此，如何提高早期胃癌的诊断水平，减低漏诊率仍是目前临床面临的一大难题。本研究旨在探讨对首次胃镜提示胃癌前病变的患者进行再次胃镜精检的价值，以减少漏诊，提高早期胃癌的检出。

1　资料与方法

1.1一般资料

2014年6月-2015年7月于我科行普通胃镜检查，活检病理提示癌前病变的患者，包括低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。根据2010版WHO胃肿瘤临床病理学分类，将轻、中度异型或不典型增生定义为LGIN，重度异型或不典型增生定义为HGIN，早期胃癌定义为胃癌浸润深度局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移[1]。萎缩性胃炎及肠化但未合并上皮内瘤变的患者未纳入本研究。对符合上述标准的患者进行电话召回，建议进行胃镜精检。

1.2方法

1.2.1术前准备检查前20 min口服链霉蛋白酶（链霉蛋白酶2万u+1 g碳酸氢钠+80 ml温水），检查前15 min口服西甲硅油乳剂（15 ml西甲硅油+15 ml生理盐水），丁溴东莨菪碱20 mg肌注，检查前5 min口服利多卡因胶浆。

1.2.2胃镜精检首先应用高清内镜白光下进行观察，对发现的可疑病灶（隆起、凹陷、糜烂和溃疡等）进行放大内镜、色素内镜和窄带成像（narrow band imaging，NBI）观察，当发现有怀疑早期胃癌病灶时进行高频超声微探头检查以判断浸润深度。放大内镜诊断标准依据YAO等[2]提出的基于微血管及微结构改变的分类系统。如胃镜精检发现的可疑癌变，于观察病变最明显处取检进行活组织病理检查，如经上述检查仍未发现明显病变时，则于前次取检处重复取检。

1.3设备及材料

1.3.1设备日本Olympus公司CV-260SL主机，GIF-FQ260Z放大内镜，日本Fujinon公司SP-702高频超声微探头系统（微探头型号P2615，工作频率15 MHz）。

1.3.2材料链霉蛋白酶颗粒由北京泰德制药股份有限公司生产，商品名德佑，规格20 000 u/袋（国药准字H20110030）；西甲硅油乳剂，商品名艾普米森，由柏林-化学股份公司（美纳里尼集团）生产，每毫升40 u西甲硅油（国药准字H20020239）；利多卡因胶浆由江苏济川制药有限公司生产，每毫升含利多卡因0.2 g（国药准字H10880008）；靛胭脂黏膜染色剂由南京微创医学科技有限公司生产，浓度（0.20±0.05）%（生产许可证号：苏食药监械生产许20010302号）；丁溴东莨菪碱由烟台鲁银药业有限公司生产，规格20 mg/支（国药准字H37022621）。

2　结果

2014年6月-2015年7月共有65例符合标准的患者。其中，男41例，女24例，年龄32～82岁，平均（60.02±10.50）岁，LGIN 56例、HGIN 9例进行胃镜精检复查，最终确诊胃癌14例（首次胃镜诊断LGIN和HGIN各7例），占21.54%。9例患者于我院治疗，其中5例行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、4例手术切除，确诊早期胃癌8例（6例病变位于黏膜内，2例病变累及黏膜下层），进展期胃癌1例，误诊病例情况见图1～4。另5例均呈早癌内镜表现，行高频超声微探头检查均提示早癌，但因拒绝于我院治疗，未能获得最终病理诊断。

其余51例患者中，HGIN 4例（首次胃镜诊断LGIN和HGIN各2例）、LGIN 47例。其中，4例HGIN及11例LGIN患者行ESD切除。另36例首次胃镜提示LGIN的患者经内镜精检并未发现明显异常，并均于3及9个月后再次内镜精查及活检病理未见异常而排除癌变。

图1　误认为糜烂的IIc型早期胃癌

图2　形似消化性溃疡的早期胃癌

图3　局部合并溃疡的巨大浅表凹陷型胃癌

图4　可疑病变行诊断性ESD确诊胃癌

3　讨论

我国是胃癌的高发国家，发病率和死亡率均高居世界首位。近年来，我国每年有近20万新发胃癌病例，居所有恶性肿瘤发病的首位，是严重危害我国人民生命的常见病[3]。进展期胃癌的预后极差，研究显示其术后的5年生存率仅5.00%～19.00%，相反，早期胃癌的预后则较好，5年生存率达90.00%以上，其中黏膜内癌的术后10年生存率甚至达100.00%[4-5]。资料显示，早癌一旦浸润至黏膜肌层，其生存率仅为黏膜内癌的50.00%[6]。故对胃癌的早期诊断和治疗对于提高治疗效果、挽救患者生命具有重要意义。然而，目前我国早期胃癌的诊断与治疗水平和日韩等发达国家相比仍存在较大的差距。2004年以来在日本早期胃癌检诊协会所属医疗机构中，检出的胃癌中超过70.00%为早期胃癌，其中约50.00%的早期胃癌患者接受了内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或ESD术，在部分医院甚至高达80.00%，而我国的早期胃癌诊断率长期徘徊在5.00%～10.00%之间[7]。1995～2005年，上海10家医院的统计资料显示，早期胃癌占所有胃癌手术率平均为9.61%[8]。2007年上海13家医院早期胃癌手术率平均13.20%，其中三级医院的手术率平均为14.50%，二级医院平均为9.90%[9]。早期胃癌诊断困难、漏诊率高是其诊断率难以提升的重要原因。有研究报道显示胃癌的漏诊率与胃镜操作医师的经验呈直接相关，胃镜操作未满10年的医师胃癌漏诊率高达25.00%，而即使有10年以上胃镜检查经验的医师漏诊率仍可达10.00%～20.00%[10]。瑞金医院的一项研究显示，在1 433例胃镜复查患者中发现漏诊和可疑漏诊病例达22例[11]。因此，如何提高早期胃癌的诊断水平，减低漏诊率仍是目前临床面临的一大难题。近年来，随着科学技术的进步，内镜诊断技术获突破性进展，放大内镜、色素内镜和NBI等多种新技术相继应用于临床，极大的促进了早癌诊断能力的提高。放大内镜窄带成像技术（magnifying endoscopy with narrowband imaging，ME-NBI）可对病灶局部进行光学放大，并通过窄带成像技术对黏膜细微结构（fine mucosal structure，FMS）和微血管进行强调，可准确地发现其异常的改变，可显著提高对早癌及癌前病变的识别能力[12-14]。研究显示，通过ME-NBI技术观察，早期胃癌与癌前病变的微血管及FMS与正常黏膜相比，出现FMS的消失、大小形态的不均一，微血管形态不规则（扩张、直径不均一、扭曲）及分布的不均一等特征性的改变，据此可对病变性质甚至分化程度做出准确的判断[1，15-16]。但是，应用放大内镜等进行观察耗时长、费用高，加重了患者和内镜医师的负担。且不是所有的内镜及主机都带有放大和NBI功能。因此，对所有的患者进行上述检查不切实际。在临床工作中，筛选出癌变高风险的患者进行放大内镜、色素内镜及NBI检查，做到有的放矢是有效的途径。

近1年来，我科对首次胃镜活检提示胃LGIN和HGIN的患者主动电话召回进行包括放大内镜、色素内镜和NBI等的内镜精检，65例复检的患者中发现胃癌14例，达21.54%，避免了漏诊，提高了早期胃癌的检出。14例胃癌中8例经手术或ESD确诊为早癌胃癌，5例虽未在我院治疗而无法明确分期，但胃镜及超声内镜均呈早期胃癌表现，仅1例患者因局部累及浅肌层而确诊为进展期胃癌。因LGIN进展为癌的概率相对较低，一项研究显示经10年随访，仅3.90%的患者进展为癌[17]，故临床上部分医师往往对LGIN不够重视，仅仅建议患者随访，甚至部分患者因惧怕胃镜检查而放弃随访。但内镜活检的结果因取材的限制往往存在低判的现象，一项回顾性的研究显示285例内镜活检诊断为LGIN的患者，在内镜切除后，22例（7.70%）为HGIN，24例（8.42%）为分化型腺癌[18]。另一项研究也显示18.68%（51/273）的内镜活检的LGIN与术后病理不符，其中24例患者术后确诊为腺癌（8.79%）[19]。本文结果也显示56例首次活检诊断LGIN的患者中，7例患者存在癌变（12.50%），略高于国外同类报道，而9例HGIN患者中7例存在癌变。因此，在临床工作中当内镜活检病理提示LGIN和HGIN时应高度警惕患者存在癌变的可能。

同时，内镜医师应深化对早期胃癌内镜形态的认识和学习，以提高内镜活检的准确性，争取提高首次确诊的概率。在对本组患者首次胃镜漏诊原因进行分析时，发现常见的原因为：①对早癌的内镜表现认识不足，将微小的早癌病灶误认为炎症或糜烂灶；②合并消化性溃疡时局部黏膜的充血水肿容易掩盖早癌的存在，此时进行短期的抗溃疡治疗，待溃疡愈合后再胃镜复查往往有助于明确诊断；③部分范围较大的平坦型病变因局部较突出的表现（溃疡或隆起等）吸引了内镜医师的注意力而忽视了对病灶全貌的观察。部分早期胃癌病变为上皮内瘤变为主，仅有局灶性癌变，因癌变灶微小，虽反复活检仍无法找到癌细胞，此时对可疑病变进行诊断性ESD切除有助确诊，本组3例患者胃镜精检后再次活检仍提示HGIN，但结合胃镜下表现及放大内镜对细微形态观察高度提示癌变，故行ESD切除，术后提示存在早癌癌变，病变均位于黏膜内、切缘阴性、脉管阴性，在确诊的同时获得了治愈。因此，在胃镜精检时应用放大内镜结合色素染色和NBI观察有助于对病灶局部的细微结构进行观察，根据其典型的改变可准确找出癌变部位，此时在其指导下进行活检可有助提高阳性概率。而对于一些反复活检仍不能找到癌变的患者，当放大内镜高度提示癌变，综合内镜及超声内镜判断病变位于黏膜内时，可及时行ESD切除而不应简单的随访，在确诊的同时也达到了治疗的目的，从而避免延误。

本研究显示胃镜检查活检发现LGIN和HGIN等癌前病变存在时，往往提示存在癌变的可能，应高度警惕不能忽视，对此类患者应用放大内镜、色素内镜及NBI进行有针对性的胃镜精检有助于发现之前遗漏的早癌病灶，提高早癌的检出，避免漏诊。

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（吴静编辑）

Clinical value of intensive endoscopic examination for gastric precancerouslesion diagnosed by fi rst endoscopic examination*

Kai Xu1, Ping Xu1, Yuan-sheng Tao2, Li Zhang3, Rui-rui Ma2, Jing Yang1, Hai-bin Yu1, Jie Wu1
(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Digestive Surgery; 3.Department of Pathology, Songjiang Hospital Affi liated to the First People’s Hospital of Shanghai, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201600, China)

Objective To evaluate the role of intensive endoscopic examination with magnifing endoscopy, chromendoscopy, narrow band imaging (NBI) and high-frequency mini-probe sonography (HFMPS) for gastric precancerous lesion diagnosed by fi rst endoscopic examination. Methods From June 2014 to July 2015, patients diagnosed with low grade intraepithelial neoplasia (LGIN) and high grade intraepithelial neoplasia (HGIN) in stomach were called back and suggested for intensive endoscopic examination with magnifing endoscopy, chromoendoscopy, and NBI. A HFMPS was conducted to evaluate the invasive depth when a suspected lesion was confirmed. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia without intraepithelial neoplasia were excluded from this study. A total of 65 patients with LGIN (56 cases) or HGIN (9 cases) were called back and an intensive endoscopic examination was performed.Results 14 of 65 patients were confi rmed as gastric cancer by intensive endoscopic examination (diagnosed as LGIN in 7 cases and HGIN in 7 previously). 9 cases were treated in our hospital (endoscopic submucosal dissection for 5 cases and surgery for 4). 8 early cancers were confi rmed with 6 intramucosal and 2 submucosal invasive lesions. Only 1 progressed cancer invasive to superficial muscularis propria wasdiagnosed. Other 5 cases who refused treatment in our hospital were highly suspected for early cancer based on the endoscopic and HFMPS examination. Conclusion An early cancer may exist already when intraepithelial neoplasia was found by previous endoscopic biopsy. Intensive endoscopic examination for this condition is very useful to avoid misdiagnosis.

magnifying endoscopy; narrow band imaging; gastric cancer; precancerous disease; diagnosis

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.019

1007-1989（2016）11-0083-05

R735.2

B

2016-06-05

上海市松江区科学技术攻关项目（No：QK1103）；上海市科委医学引导类科技项目（No：114119B0100）；上海市松江区科学技术攻关项目（No：2011SJGG23）；上海市松江区科学技术攻关项目（No：QK1221）

徐萍，E-mail：sjzxxp@yeah.net