开放手术或体外冲击波碎石术失败的患者再次行经皮肾镜取石术的手术效果

闫东，袁超英，袁杰，黄苏溪，肖华平，海拉提，周海慧

（武警新疆总队医院 泌尿外科，新疆 乌鲁木齐 830091）

开放手术或体外冲击波碎石术失败的患者再次行经皮肾镜取石术的手术效果

闫东，袁超英，袁杰，黄苏溪，肖华平，海拉提，周海慧

（武警新疆总队医院 泌尿外科，新疆 乌鲁木齐 830091）

目的探讨既往行肾开放手术或体外冲击波碎石术（ESWL）失败的患者同侧再次行经皮肾镜取石术（PCNL）的手术效果。方法 回顾性分析2005年-2014年1 201例曾在该科行PCNL术患者的临床资料。1 201例患者中，既往无ESWL也无肾开放手术史的683例（56.9%）患者为第1组。同侧行ESWL失败的302例患者（25.1%）为第2组，216例（18.0%）同侧曾行肾脏开放手术的患者为第3组。比较3组间患者的一般资料、手术持续时间、结石清石率（SFR），建立进入集合系统通道的个数，术中和术后并发症间是否存在差异。结果 3组间在性别、体质指数（BMI）、结石大小和位置间差异无统计学意义。第1组手术时间明显缩短（P=0.000），第2和第3组间手术持续时间差异无统计学意义（P>0.05）。建立进入集合系统通道个数方面，第1组明显少于其他两组（P=0.000）。3组间在住院时间、SFR和术中和术后并发症之间差异无统计学意义。结论 研究表明对于曾经行肾开放取石或ESWL碎石失败的肾结石患者再次行PCNL是安全有效的，其手术成功率和未行开放手术和体外碎石的患者相近。

肾结石；体外冲击波碎石术；经皮肾镜取石术；回顾性研究

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）最早在欧美一些国家开展，20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展。其手术适应证为所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）难以粉碎及治疗失败的结石[1]。这其中一些有开放肾结石手术史的患者因结石复发或曾行ESWL术失败的患者需要再次行PCNL。对于开放取石和ESWL失败的患者可能因肾瘢痕组织和解剖上的改变会影响以后的经皮肾镜手术[2-3]。一些研究报道表明以前开放手术可以增加PCNL失败率[4]，而有些研究则显示既往有开放手术史并不影响PCNL手术效果[5-6]。本研究的目的在于比较既往有开放手术或ESWL失败的患者再次行PCNL是否会对手术成功率和并发症产生影响。

1　资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析从2005年-2014年在我院泌尿外科行PCNL患者共1 201例。这些患者被分成3组。既往无开放肾取石术和ESWL的患者683例为第1组。既往同侧曾行ESWL但失败的肾结石患者302例为第2组。曾经同侧有开放手术取石病史又复发的肾结石患者216例为第3组。其中患者体质指数（body mass index，BMI）≥30，肾解剖结构异常如异位肾或马蹄肾、结石表面积超过700 mm2的患者被排除在外。所有患者术前术后均检测肾功能、电解质、血红蛋白、红细胞压积、术前监测和尿培养。如果尿培养阳性，在接受经皮肾镜手术前至少静点2周抗生素。计算机断层扫描（computedtomography，CT）和静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）是首选的影像学检查方法。其中1例患者因开放手术后形成切口疝，1例患者因CT检查发现肾结石位于结肠后，考虑行PCNL可能存在肠穿孔可能，故均排除在研究范围外。3组患者的基本情况及临床资料中，其中组3患者的平均年龄（50.20±13.56，P =0.000）明显大于组1和组2。3组间在性别、BMI、结石大小和结石位置的比较差异无统计学意义。见表1。

表1　患者基本情况及临床资料

1.2手术方法

全麻生效后，输尿管镜下F5输尿管导管插入患侧肾盂处并和导尿管固定。患者然后行俯卧位。在B超引导下穿刺针穿入预先设定的肾盏，在单J导丝引导下，先采用F8～F16可剥脱鞘进行扩张，输尿管镜直视下证实剥皮鞘在肾脏集合系统后，再用F18～F24金属扩张器建立标准通道。生理盐水连续灌注，采用EMS超声负压吸引联合气压弹道碎石清石技术将结石击碎后取出。术中若残留2 cm以上结石不能通过1个通道取出，则在B超引导下建立第2通道，最多不超过3个通道。尿管术后第2或3天拔出。肾造瘘管夹闭24 h后若无漏尿、腰痛、发热等不适可于术后3～5天拔出。双J管常规留置3或4周。术后7天通过腹部平片或腹部CT平扫了解是否有结石残留，比较3组患者在手术时间、住院时间、建立通道个数、清石率（stone free rate，SFR）和术中术后并发症等方面是否存在差异。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料使用均数±标准差（x± s）表示，采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P <0.05为差异有统计学意义。

2　结果

组1、2和3平均手术时间为（109.32±21.00）、（129.77±18.00）和（131.68±11.00）min（P=0.000）。3组间平均住院时间差异无统计学意义（P=0.959）。3组间在SFR方面差异无统计学意义（P=0.730）。在组1中13名患者（1.9%），组2中8名患者（2.6%），组3中6名患者（2.8%）需要建立2个以上通道取石（P=0.000），3组间在术中术后并发症发生率间差异无统计学意义。在组1中6名患者（0.9%），组2中3名患者（1.0%），组3中3名患者（1.4%）术中或术后给予输血（P=0.600）。术后发热患者在组1、组2和组3中分别为69名（10.1%）、39名（12.9%）和29名（13.4%）（P=0.810）。需2期或3期PCNL的在组1、组2和组3中分别为3.2%，4.6%和4.6%（P=0.800）。术后14天延迟出血在组1中有6名患者，组2有2名患者，组3有1名患者。见表2。在组1中6名延迟出血患者中有1名患者行肾动脉造影后考虑动静脉瘘行选择性肾动脉栓塞术，其余均给予保守治疗。3组患者无1例出现损伤肠管的并发症。

表2　PCNL结果及并发症

3　讨论

本研究结果表明既往有肾结石开放手术或ESWL病史的肾结石患者再次行PCNL不会影响到手术的效果。而一些研究表明开放手术后造成肾脏解剖学结构的变化，例如漏斗部狭窄、肾周纤维化、肠管位置改变以及切口疝可能会降低经皮肾镜手术的成功率，增加其并发症的发生[7-8]。同样有研究表明，既往有肾开放手术或ESWL病史的患者再次行经皮肾镜手术，并不会增加手术风险和并发症的发生[8-10]，而这与本研究结果相类似。考虑到本研究中患者为1 201例，其病例数明显高于同类研究中样本数量，可能会更有说服力。

在本研究中既往无开放手术和ESWL的第1组患者平均手术时间明显少于第2组和第3组。而第2和第3组之间在平均手术时间上差异无统计学意义，而这与相关文献[8-9]研究结果相类似。这可能与开放手术或体外碎石术后导致肾脏产生瘢痕组织，使通道扩张较困难，而且肾脏瘢痕纤维化后，术中易出血，可能会延长碎石和取石时间等有关。和其他研究相同[3，6，11]，本次研究表明3组间在SFR和住院时间上差异无统计学意义。同样，3组间在手术并发症包括发热及输血率间差异无统计学意义。当然也有小样本资料表明，既往开放手术后结石再复发会降低结石的SFR[7-8]。而术前IVP或泌尿系CT成像（computed tomography urography，CTU），手术中B超定位下精确肾穿刺会进一步提高手术净石率。

虽然本研究结果表明，既往有肾开放手术或体外碎石患者再次行经皮肾镜手术并不会增加手术风险和并发症的发生，但一些重要因素也应该考虑到。有资料表明对于胱氨酸结石的患者其扩张难度较大，可能与其肾脏组织易纤维化有关[12]。而开放手术或体外碎石后可能会造成肾周纤维化，从而增加扩张难度。而肾周纤维化的程度可能与结石梗阻后合并感染，脓肾，肾周围炎，肾周围脓肿并窦道致肾周广泛粘连有关。先前开放手术的方式：例如肾实质切开取石，肾盂成形术，肾盂切开取石术，肾窦内肾盂切开取石术，窦内肾盂及肾切开取石术等不同手术方式也会造成肾周不同程度地感染。因此，有必要在术前详尽了解既往手术方式，患者手术后是否存在感染和漏尿等并发症，而术前IVP和CTU也会为术中穿刺定位提供帮助。同时本组采用“二步扩张法”：即先在B超引导下精确穿刺到目标肾盏，用筋膜扩张器扩张至F16后，输尿管镜直视下确定筋膜扩张器在肾集合系统后，再用金属扩张器扩张至F24。可进一步提高穿刺成功率，降低并发症的发生。

而对于穿刺部位的选择，一些术者喜欢选择肾上盏穿刺[7]，而有一些则选择肾下盏作为目标肾盏[5]。开放手术形成瘢痕通常在肋下，避免损伤结肠最好的穿刺路径应该在肋上[13]。而本经验是：目标肾盏的选择首先应该考虑此通道是否能最大可能地取尽结石，然后再考虑瘢痕组织是否会影响到手术的成功率。

综上所述，本研究结果显示既往行开放肾结石取石或ESWL失败的肾患者同侧再次行PCNL术并不会影响手术的效果，其术中和术后并发症发生率和既往无手术史的肾结石患者类似。

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（吴静编辑）

Percutaneous nephrolithotomy success rate and complications in patients with previous open stone surgery and unsuccessful extracorporeal shockwave lithotripsy

Dong Yan, Chao-ying Yuan, Jie Yuan, Su-xi Huang, Hua-ping Xiao, La-ti Hai, Hai-hui Zhou
(Department of Urology, Xinjiang Corps General Hospital of PAP, Urumqi, Xinjiang 830091, China)

Objective To evaluated the effects of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treatment of patients once safely in patients with a history of open nephrolithotomy or ESWL without a higher risk of complications and with a success rate similar to that of PCNL in patients with no previous intervention.

open renal surgery or failed to taken extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL). Methods Clinical data of 1201 patients who had been underwent PCNL from 2005 to 2014 by the same surgeon. 683 patients (56.9%) of them without a history of ESWL or open renal surgery as group Ⅰ; 302 patients (25.1 %) with a history of failed ESWL on the same side were categorized as group Ⅱ, the remaining 216 (18.0 %) who had once

open renal surgery on the same kidney were categorized as groupⅢ. Then compare the operation duration, stone free rate (SFR), number of attempts to access the collecting system and intraoperative and postoperative complications among the three groups. ResultsThere were no differences in sex, body mass index, stone burden and laterality among the three groups. Operation time was signifi cantly shorter in the fi rst group (P = 0.000) while there was no statistically differences in operation duration between the second and the third group (P > 0.05). The number of attempts to enter the collecting system was signifi cantly lower in the fi rst group compared to the other two groups (P = 0.000). There has no signifi cant differences among the three groups in hospital stay, SFR, intraoperative and postoperative complications. Conclusion The study clearly demonstrates that PCNL with standard technique can be performed

kidney calculi; extracorporeal shockwave lithotripsy; percutaneous nephrolithotomy; retrospective study

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.017

1007-1989（2016）11-0075-04

R692.4

A

2016-05-14