经尿道整体剜除与经尿道前列腺切除术治疗大体积前列腺增生的比较分析

朱明德，董焱鑫，高晓康，杨军昌，霍双进，曾锐，李东，尼加提

（新疆军区乌鲁木齐总医院 泌尿外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

经尿道整体剜除与经尿道前列腺切除术治疗大体积前列腺增生的比较分析

朱明德，董焱鑫，高晓康，杨军昌，霍双进，曾锐，李东，尼加提

（新疆军区乌鲁木齐总医院 泌尿外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

目的探讨经尿道剜除联合手术刨削器治疗大体积（>80 ml）前列腺增生症（BPH）的临床效果。方法 回顾性分析2014年2月-2016年2月65例大体积BPH，按手术方法分为两组，剜除组和电切组，剜除组30例，采用经尿道腔内整体剜除前列腺，完整剜除后推入膀胱，更换手术刨削器，将剜除的腺体粉碎取出；电切组35例，采用常规经尿道前列腺等离子电切术（TURP）。结果 65例均顺利完成手术。剜除组手术时间较TURP组短[（48.5±17.3）vs（75.6±21.4）min，t =5.55，P =0.000]，术中出血量较TURP组少[（51.8±14.6） vs（102.3±32.4）ml，t =7.87，P =0.000]。腺体切除体积较TURP组多[（78.3±15.5）vs（61.8±12.9）ml，t =4.69，P =0.000]。两组术后膀胱冲洗时间和术后住院天数相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。剜除组术后暂时性尿失禁比例高于电切组（8/30 vs 4/35）。两组术后3个月国际前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）和残余尿均较术前明显改善（P<0.05），但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。结论 经尿道腔内整体剜除联合手术刨削器治疗大体积BPH，手术时间更短，术中出血量少，切除腺体更彻底。

前列腺增生症；大体积；整体剜除；手术刨削器

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是治疗前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的标准术式，其操作相对简单，效果较好。但TURP治疗大体积BPH出血较多，手术费时，容易出现腺体残留。2014年2月-2016年2月，笔者采用经尿道腔内整体剜除前列腺，推入膀胱，然后采用手术刨削器经尿道粉碎吸出剜除的前列腺组织取得了较好的治疗效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

2014年2月-2016年2月BPH患者65例，年龄61～80岁，病程12～108个月，均有不同程度的排尿困难。其中，合并急性尿潴留10例，泌尿系感染10例，糖尿病4例，原发性高血压5例，合并两种或两种以上者9例。根据临床表现、直肠指检和前列腺超声等检查诊断BPH，前列腺体积根据超声测定的径线计算，前列腺体积82～125 ml。血清总前列腺特异抗原（prostate specific antigen，TPSA）（3.1±1.8）μg/L，术前国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）（21.9±8.7）分，最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）（5.5±1.9）ml/s，残余尿量（77.9±23.8）ml。排除前列腺肿瘤、排除神经源性膀胱等其他疾病。入院后完善重要器官功能检测，治疗基础疾病，排除手术绝对禁忌证。

1.1.1病例选择标准纳入标准：有BPH的典型表现，均有不同程度的排尿困难，或者合并尿频、尿急、尿痛，经直肠指诊、B超检查，证实为大体积BPH（>80 ml）。排除标准：前列腺体积<80 ml；尿动力学提示有逼尿肌收缩无力或神经源性膀胱；前列腺穿刺活检明确为前列腺癌，或者术后病理发现前列腺癌。

1.1.2病例分组2014年2月-2015年3月符合上述标准并实施TURP手术的患者35例为TURP组；2015年4月-2016年2月符合上述标准并实施经尿道前列腺整体剜除，手术刨削器粉碎、吸出前列腺组织的患者30例为剜除组。两组患者均由副主任医师以上术者实施手术。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组术前一般情况比较

1.2方法

1.2.1剜除组采用腰硬联合麻醉，截石位，采用等离子电切系统（HAWK电切镜，杭州好克光电仪器有限公司），生理盐水冲洗，直视下将电切镜置入膀胱，在精阜两侧，用镜鞘顶住黏膜，分别向左右摆动，撕裂黏膜迅速找到侧叶尖部与包膜的层次。沿两侧叶包膜分别向中间扩大剥离，横断6点钟精阜近侧的“连接桥”，找到中叶尖部与包膜的层次。顺、逆时针方向用镜鞘分别剥离两侧叶，沿包膜经过12点向对侧弧形摆动，反复推进至镜鞘头进入膀胱，在颈部两侧会合，完成7-12-5点钟腺体的大部分剥离。后退镜鞘，锐性离断前叶尖部12点的连接，再把镜鞘绕前列腺窝内环转1周以上，可迅速完成前叶剥离。剥离中叶近侧及颈部5-6-7点钟相连，完成腺体整体剜除并滚入膀胱。前列腺窝彻底止血。拔出电切镜，尿道内保留电切镜鞘，更换与HAWK电切镜鞘通用的医用手术刨削器（HAWK YSB-Ⅲ型，杭州好克光电仪器有限公司），采用头端呈光滑勺状的齿状可旋转、可负压吸引的刨削刀头，生理盐水冲洗，观察镜直视下，以刨削器刀头旋切斜面向下对准膀胱内剜除的前列腺块，从前列腺块上表面开始刨削，逐渐向下“蚕食”粉碎，刨削器的中空管道随时将粉碎的组织块吸出（附图）。前列腺组织清除后，拔除刨削器，留置F20三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗。

附图　刨削器粉碎并吸出剜除的前列腺组织

1.2.2TURP组同样采用腰硬联合麻醉，截石位，采用等离子电切系统（HAWK电切镜，杭州好克光电仪器有限公司）观察前列腺大小，在膀胱颈5点以及7点位置开始切割直至精阜上缘，深度达前列腺外科包膜，切除两侧叶；三叶增生者先做中叶切除，再切除两侧叶，最后切割精阜周围前列腺尖部，切割完毕后，以ELLIC球冲吸出前列腺组织送病理检查，前列腺窝创面彻底止血，留置F20三腔气囊尿管，术后持续膀胱冲洗。

1.3观察指标

观察记录手术时间，切除的前列腺组织体积，术中出血量[出血量=术中血水容积（L）×血水血红蛋白（Hemoglobin，HGB）浓度（g/L）/术前血HGB（g/L），血水HGB浓度的测定采用氰化高铁血红蛋白比色法][1]，膀胱冲洗时间，术后住院天数，并发症。术后3个月复查IPSS、Qmax、残余尿量、血常规和肾功能等。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用成组设计t检验，术前、术后指标比较采用配对设计t检验，计数资料用χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者均顺利完成手术，术中、术后生命体征平稳，未发生电切综合征，未出现术中膀胱、输尿管口损伤。术后次日下床活动、进食。术后4～6天拔除导尿管。剜除组3例术后出现发热，抗感染后恢复正常；5例有轻微膀胱刺激征，拔除尿管后消失；8例暂时性尿失禁，经盆底肌锻炼及生物反馈治疗后3个月内消失。TURP组4例术后出现发热；3例有轻微膀胱刺激征；4例拔管后轻微尿失禁，1周内恢复正常。术后3个月所有患者复查血常规、血肌酐均正常。剜除组手术时间、术中出血量小于TURP组（P<0.05）；但切除腺体体积大于TURP组（P<0.05）。术后膀胱冲洗时间、术后住院天数差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。两组术后3个月IPSS、Qmax、残余尿均较术前明显改善（P<0.05），但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2　两组围手术期情况比较（±s）

表2　两组围手术期情况比较（±s）

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表3　两组术前和术后3个月IPSS、Qmax和残余尿量比较（±s）

表3　两组术前和术后3个月IPSS、Qmax和残余尿量比较（±s）

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3　讨论

BPH是老年男性的常见病，TURP是治疗的金标准，但对于大体积（>80 ml）前列腺，仍有出血较多、手术费时和腺体残留等不足之处。近年来，经尿道前列腺剜除术应用逐渐广泛，该术式较好解决了腺体残留问题，甚至比开放切除还要彻底。但常规的前列腺等离子剜除后经尿道切割的过程仍相对费时，主要是剜除的前列腺一般需保留6点处组织，起到切割时的固定作用，切割时仍可能有少量出血，切割下来的较多前列腺组织块堵塞后尿道和前列腺窝，影响循环水排出，反复清除切割的组织块也可导致已止血的创面再次出血，重新止血延长手术时间。腺体较大时，部分游离腺体飘动导致切割困难，甚至影响视野导致解剖结构不清。之后报道等离子剜除的改良技术，主要集中在提高剜除效率，没有解决剜除后切割问题，难以大幅缩短手术时间[2-7]。钬激光前列腺剜除术采用钬激光剜除前列腺，然后采用组织粉碎器切割、取出剜除的前列腺块，较好地解决了前列腺剜除后的切割问题，手术时间短，腺体清除彻底，但该术式需要比较昂贵的大功率钬激光设备及前列腺粉碎器，以及熟练的钬激光剜除技术[8]。

本研究采用改良的剜除技术，整体剜除，模块化操作，提高了剜除效率。较大的腺体包膜成熟，在精阜两侧用钝性撕裂的方法很容易找到尖部侧叶与包膜的间隙，再通过两侧叶间隙向6点扩大横断精阜近侧的孤立部分，很容易找到中叶包膜平面。整体剜除时，无需考虑保留起固定作用的组织，在镜鞘的推顶撬剥下，腺体向膀胱腔内滚动，剜除速度较快。完整剜除的前列腺整体放入膀胱，血供已完全离断，前列腺窝创面止血后不再经尿道操作，一般创面不再出血，循环水通畅，视野清晰。但是，推入膀胱的前列腺块无组织固定，容易滚动，采用电切环切割比较困难。谢小平等[9]对大体积前列腺采用经尿道腔内分块剜除并推入膀胱，下腹作小切口经膀胱将腺体取出，李树人等[10]采用钬激光剜除，下腹作小切口经膀胱将腺体取出。小切口辅助的方法缩短了手术时间，但手术创伤有所增加。笔者在前期研究中[11-12]采用经尿道前列腺整体剜除，然后下腹穿刺气膀胱下肌瘤旋切器将剜除的前列腺旋切成条块后取出，手术时间较短，并且手术创伤减小。不过，这两种方法的手术创伤均较单纯经尿道手术有所增加，比较适用于巨大的前列腺。

本研究前列腺整体剜除后采用手术刨削器切削、粉碎剜除的前列腺块，同时负压吸引取出。初步结果表明，手术效果较好，与常规TURP对比，手术时间缩短，术中出血量减少，清除前列腺组织彻底，但术后暂时性尿失禁比例较TURP组高，且持续时间较长，不过均未出现永久性尿失禁。刨削取出的前列腺碎块较小，但不影响病理检查。

医用刨削器用途较为广泛，不同专科使用的刨削器结构不完全相同，刨削刀头也有多种样式[13-15]。刨削器的原理是将旋转刀片置于吸引装置内，依靠微型电动机带动齿状刀片高速旋转，将病变组织绞碎并由吸引装置吸走。杭州好克公司生产的手术刨削器有YSB-Ⅰ、YSB-Ⅱ、YSB-Ⅲ 3种型号，其中YSB-Ⅰ型与关节镜配套供关节腔内手术用；YSB-Ⅱ型与鼻窦镜配套供耳鼻喉科手术用；本研究使用的YSB-Ⅰ型是与电切镜配套供泌尿外科使用，其进出水通道均位于电切镜、刨削器通用的鞘内，刨削刀头切削面位于侧面并呈30°角，顶端及非切削面圆钝光滑，可有效保护正常组织。笔者 前期采用YSB-Ⅲ型手术刨削器清除膀胱内血凝块取得良好的效果[16]，手术方便快捷、安全可靠。

本研究将前列腺剜除过程和粉碎、取出过程完全分解为两步，整个过程与钬激光剜除前列腺后采用组织粉碎器取出类似[15]。具体有以下优点：①完整剜除的前列腺块完全失去血供，刨削粉碎时组织不再出血，视野清晰；②剜除的前列腺推入膀胱后，刨削、粉碎、吸出的操作过程均在膀胱内进行，操作空间大，远离前列腺窝创面，解剖结构清楚，出入水通畅，视野清楚；③刨削器的刨削刀头连接中空管道，通过负压吸引随时将削碎的组织块吸出，边碎边吸使得操作过程中膀胱内压力稳定，不会引起膀胱内压力明显增高，手术时间较短，患者耐受性好；④刨削器经尿道操作，无需另作切口，手术创伤小，术后恢复快，并发症少；⑤刨削器切削、吸出前列腺组织均为机械自动操作，虽然每次刨削的组织条块较小，但速度非常快，因此手术时间较短；⑥HAWK刨削器与HAWK电切镜配套，通用电切镜鞘，使用电切镜剜除前列腺后，无需更换外鞘，直接更换刨削器操作，简单、方便、快捷。其不足之处有：①需要特定的设备，成本升高；②刨削过程中前列腺剜除创面轻微出血，一般不影响膀胱内刨削器操作，但如果出血偏重，仍有可能导致视野不清，而刨削器不能电凝止血，需重新更换电切镜止血。

使用刨削器要点：从剜除的前列腺块上表层视野清晰、远离膀胱壁处开始刨削，逐渐蚕食，刨削过程中，需保持视野清晰，由于剜除的前列腺在膀胱内可能有轻微滚动，需始终注意膀胱壁，防止损伤膀胱，刨削至残余前列腺组织块较小时，刨削器刀头往往离膀胱壁较近，需注意保持刀头与组织块距离3 mm左右，间断刨削，刨削刀头吸住组织后即将刀头抬高，远离膀胱壁，负压一般可将组织吸至刀头绞碎，而不至于吸住膀胱壁组织。刨削过程中，组织粉碎可能使视野间断出现白色烟雾状浑浊，适当停顿或放出膀胱内液体可使视野恢复清晰。刨削过程中，有时候前列腺窝创面可出现再出血，由于刨削操作位于膀胱内，远离前列腺窝出血点，一般对视野影响不大，如果视野呈较重的红色，需触摸膀胱区张力是否过高，观察出水是否通畅，个别患者放出膀胱内液体并使出水顺畅后视野仍不能清晰，说明前列腺窝有活动性出血，可考虑更换电切镜，采用电切环行前列腺窝创面重新止血后继续操作。

综上所述，采用经尿道腔内前列腺整体剜除，并手术刨削器切割、吸出前列腺组织治疗较大体积的BPH，前列腺组织清除彻底，手术时间较短，安全性好，创伤小，是一种治疗BPH的较为有效的方法。由于本研究例数较少，所选患者的前列腺体积均未超过125 ml，并且刨削器本身也有一定局限性，笔者体会，本术式比较适用于中等及偏大的前列腺，对于过于巨大的前列腺是否适用，有待进一步研究。

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（吴静编辑）

Comparison between transurethral enucleation plus opreative rotating cutter and transurethral prostatic resection for large benign prostatic hyperplasia

Ming-de Zhu, Yan-xin Dong, Xiao-kang Gao, Jun-chang Yang, Shuang-jin Huo, Rui Zeng, Dong Li, Jia-ti Ni
(Department of Urology, Urumqi General Hospital of Xinjiang Military Command, Urumqi, Xinjiang 830000, China)

Objective To investigate the feasibility, effectiveness and practicality of transurethral enucleation plus opreative rotating cutter for large size benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods 65 large BPH patients were divided into 2 groups randomly from February 2014 to February 2016. One group, 30 cases, patients were performed rotating cutter operation: conducted ransurethral enucleation the hyperplastic glands of prostate and pushed into the bladder, and thereafter operative rotating cutter were used to comminute and aspirate the enucleated tissue. The other group, 35 cases, patients were performed conventional TURP. Results Satisfactory surgical results were obtained in all cases. Time of rotating cutter operation was shorter than TURP operation (48.5±17.3) min vs (75.6±21.4) min, t = 5.55, P = 0.000; Blood loss of rotating cutter operation was less than TURP operation (51.8±14.6) ml vs (102.3±32.4) ml, t = 7.87, P = 0.000. The volume of resected tissues of rotating cutter operation was more than TURP operation (78.3±15.5) ml vs (61.8±12.9) ml, t = 4.69, P = 0.000. Postoperative IPSS, Qmax, Residual urine between the two groups have no significant difference (P > 0.05). Postoperative indexs of these were significantdifferent compared with preoperative ones (P < 0.05). Conclusion Transurethral enucleation plus opreative rotating cutter for large BPH take the shorter operative time and has less blood loss but more volume of resected tissues than TURP.

benign prostatic hyperplasia (BPH); large size; transurethral enucleation; opreative rotating cutter

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.015

1007-1989（2016）11-0066-05

R697.32

A

2016-06-03

董焱鑫，E-mail：dyxdhj@sohu.com