内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术后胰腺炎影响因素分析

樊艳华，刘鸿飞，房龙，杜时雨，高春，沙雪菲

（中日友好医院 消化内科，北京 100029）

内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术后胰腺炎影响因素分析

樊艳华，刘鸿飞，房龙，杜时雨，高春，沙雪菲

（中日友好医院 消化内科，北京 100029）

目的探讨胆总管结石内镜下十二指肠乳头切开取石术相关内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎（PEP）的影响因素。方法回顾分析327例经内镜乳头切开取石术患者的临床资料，就患者的临床表现、伴随疾病、血生化、困难插管、胆总管扩张程度、胆总管结石大小及数量、乳头括约肌切开大小、鼻胆引流（ENBD）及术前用药等20余项指标进行统计学处理，寻找影响PEP的相关因素。结果327例患者共发生PEP 23例（7.0%），单因素统计处理发现患者伴有胆囊结石、入院时血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、胆总管扩张程度PEP组和非PEP组比较P值小于或接近0.05，将这7项有可能影响PEP的指标纳入多因素分析，结果示胆囊结石和胆总管扩张程度是影响PEP发生的独立因素。结论伴有胆囊结石和胆总管不扩张或轻度扩张的胆总管结石患者，行内镜下乳头切开取石术较易并发PEP。

内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎；胆总管结石；乳头切开术；影响因素

经内镜逆行胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP）1968年问世以来，经过了数十年的发展，已从单纯造影诊断发展成胰胆管疾病的重要治疗手段，十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石术是目前临床上最常用的治疗性ERCP技术，国内外均已成为治疗胆总管结石的首选方法。ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP最常见的并发症，虽然不断研究，发生率仍高达5.0%～10.0%[1-3]，治疗性ERCP如EST者高于单纯造影检查者[4]。本研究拟通过对我院因胆总管结石行EST取石术患者临床资料的回顾性分析，探讨PEP发生的危险因素。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾分析我院2011年8月-2014年7月因胆总管结石行EST取石术的患者共398例，排除非首次行ERCP者33例、既往行胆总管探查手术者11例、资料不全6例、合并恶性肿瘤、器官移植术后、应用糖皮质激素等有可能影响治疗结果的21例，剩余327纳入研究。按是否发生PEP分为PEP组和非PEP组，就患者的临床表现、化验、影像检查及ERCP相关操作因素等20余项资料进行分析。纳入的327例患者，男180例（55.0%），女147例（45.0%），年龄18～88岁。共发生PEP 23例（7.0%），均符合轻症胰腺炎，经内科保守治疗痊愈，无外科手术及死亡病例。

1.2各项指标的判定标准

1.2.1PEPPEP诊断标准ERCP术后出现胰腺炎相关腹痛等临床症状持续超过24 h，同时伴有血清淀粉酶超过正常上限的3倍[5-6]。

1.2.2胆总管直径和胆结石大小测量为ERCP时常规记录，其测量方式是ERCP术中以十二指肠镜为标准所测得的胆总管最宽处的直径和胆总管结石的最大经线。

1.2.3胆总管扩张程度分级因未检索到相关分级标准，随根据我中心ERCP经验自拟：胆总管直径（d）≤1.0 cm为正常，1.0 cm2.0 cm为重度扩张。

1.2.4插管困难指具有下列1 1项或多项者①十二指肠乳头插管时间超过30 min；②使用针刀或三腔乳头切开刀行乳头预切开；③行针刀乳头开窗术；④使用导丝占用法辅助插管；⑤导丝反复（超过3次）进入胰管。

1.2.5乳头括约肌切开大小大切开是指切开长度到达乳头部口侧隆起，仅切开缠头皱襞者为中切开，未切开缠头皱襞者为小切开[7]。

1.3ERCP操作方法及所用器械

ERCP所用内镜为奥林巴斯TJF-260V十二指肠镜，操作时采用常规手法，波士顿科学黄斑马导丝引导下用三腔乳头切开刀行乳头选择性插管，爱尔博电切机混合电流行乳头切开，根据结石大小及乳头形态决定乳头括约肌切开的大小，选用网篮和气囊取石，预计结石无法取出时应用网篮机械碎石，取石后经验性选择是否放置鼻胆引流管（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。

1.4统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，统计学方法使用独立样本t检验；偏态分布的计量统计资料用中位数（四分位数间距）表示，统计学方法使用Mann Whitney U非参数检验。计数资料用病例数（百分比）表示，统计学方法用Pearson χ2检验。先对两组资料进行单因素分析找出可能影响早期PEP的相关因素后，再将筛选后的指标带入Logistic回归进行多因素分析，找出影响PEP独立危险因素。P <0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1PEP相关因素的单因素分析

2.1.1ERCPERCP术前相关因素与PEPPEP的关系①性别、年龄及烟酒嗜好的比较，两组间比较差异无统计学意义；②伴随胰胆疾病：伴有胆囊结石者在PEP组高于非PEP组，分别为43.5%（10/23）和24.3%（74/304），差异有统计学意义（P=0.043）；胆囊切除病史PEP组和非PEP组分别为30.4%（7/23）和30.0%（85/304），差异无统计学意义；既往胰腺炎病史者PEP组稍高于非PEP组（4.3%比2.3%），差异无统计学意义；③入院时血生化指标及术前用药：PEP组血总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptadase，GGT）低于非PEP组，差异均有统计学意义；谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）在PEP组亦低于非PEP组，差异无统计学意义，但ALT和AST的P值已接近0.05，这可能提示，上述肝功指标越正常的患者，发生PEP的可能性就越大。血淀粉酶、脂肪酶、CA-199水平PEP组亦稍低，差异无统计学意义。ERCP术前是否应用抗菌药、生长抑素及抑制胃酸分泌的药物两组比较差异无统计学意义。见表1。

表1　ERCP术前相关因素与PEP

2.1.2ERCP术中所见及相关操作因素

PEP组合并乳头旁憩室者占43.5%（10/23），非PEP组为41.4%（126/304），两组相当。PEP组胆总管扩张者占73.9%（17/23），稍低于非PEP组的74.7%（227/304），差异无统计学意义（P=0.936），但进一步分层分析发现，PEP组胆管均为不扩张和轻度扩张，无中、重度扩张者，而非PEP组胆管中、重度扩张者占23.4%（71/304），差别接近统计学意义（P=0.052）。PEP组胆总管结石直径偏小，无超过1.5 cm者，非PEP组结石大于1.5 cm者占13.8%（42/304），但差异无统计学意义。胆总管结石数目、十二指肠乳头括约肌切开程度两组间差异无统计学意义。PEP组插管困难者占21.7%（5/23），高于非PEP组的9.5%（29/304），但差异无统计学意义（P=0.135）。ENBD者PEP组为26.1%（6/23），低于非PEP组的40.8%（124/304），差异无统计学意义（P=0.165）。见表2。

表2　ERCP术中相关因素与PEP

2.2ERCP术后PEP相关因素的多因素分析

上述单因素分析发现胆囊结石、血清TBIL、DBIL、GGT 4个因素与PEP有关，纳入二元非条件Logistic回归多因素分析，同时纳入分析的还包括上述单因素分析发现的P值接近0.05的ALT、AST及胆总管扩张程度3项指标。结果发现，胆囊结石、胆总管扩张程度2个参数差异有统计学意义（P值分别为0.027和0.040），其余指标差异无统计学意义，见表3。因此，认为胆囊结石、胆总管扩张程度为影响PEP发生的独立危险因素。

表3　PEP影响因素二元非条件Logistic回归分析

3　讨论

本组PEP的发生率为7.%（23/327），与文献报道的大致相似。对于PEP的发生机制，目前尚未有统一的认识。研究认为机械因素、化学因素、酶学因素、患者本身因素和操作因素等共同作用，导致了PEP的发生，其发生的关键在于梗阻导致的胰酶分泌和排泄障碍以及损伤后胰酶激活[8-9]。

本研究提示胆总管扩张程度对于PEP的发生有明显影响。本组23例PEP患者中，胆总管6例正常（无扩张），17例轻度扩张，无1例中重度扩张者，即胆总管直径越趋于正常，发生PEP的可能性越大。胆总管的宽度影响PEP的发生在既往多中心前瞻性研究中得到了不同程度的证实[10]。考虑原因可能与胆总管直径越正常，术中机械损伤引起的胆汁引流不畅越严重有关。且胆总管明显增宽的患者，常常有较长时间的胆道梗阻，其内结石常常比较大，结石和梗阻引起的急慢性机械和化学性刺激使胆总管进行了重构（胆管扩张）和适应，这种重构和适应也很可能影响到了比邻的十二指肠乳头甚至胰管，使其对再次刺激（ERCP）有了耐受。本文单因素分析显示肝功能（血清TBIL、ALT、AST、GGT）越趋于正常的患者，发生PEP的概率越高也符合类似情况，因临床上发现这类胆总管结石患者胆总管扩张程度常不严重。换言之，患者肝功能越正常、胆汁淤积的程度越轻、胆道的解剖结构越正常，ERCP术后胆汁和胰液的引流通畅程度越容易受到影响，发生胰腺炎的可能性就越大。

本研究显示胆囊结石者是影响PEP危险因素，也可能与上述胆管扩张程度有一定关系。原发性胆总管结石系指胆管内形成的结石，这种结石在胆管内存留的时间常较长，尤其是胆管扩张明显者，胆管甚至比邻的十二指肠乳头和胰管已经发生了上述适应与重构。相反，胆管不扩张或轻度扩张的胆总管结石多半是胆囊结石排入到胆管引起的继发性胆总管结石，胆囊结石的“突发性”进入，使得原本结构、功能“正常”的胆管突然发生结石崁顿和胆道梗阻时容易引起胆管的急性炎症使得患者及时就医，但此时结石在胆总管内的时间常较短，胆管对刺激的“耐受”与适应不足，扩张常不严重，再加上ERCP术中刺激造成的乳头充血、水肿，使胰液流出不畅和胰酶激活，引发急性胰腺炎。但其确切机制尚不清楚，还需要进一步研究。

ERCP操作因素对PEP的影响文献报道较多的是困难插管[2，11]，本研究也显示出这种趋势，PEP组插管困难者所占比例高于非PEP组（21.7%比9.5%），但未达到统计学意义，可能与病例数不够大有一定关系，还需要进一步扩大样本进行前瞻性对照研究。乳头切开大小对PEP的影响文献报道不多，本组PEP组均为中小切开，无大切开者，PEP的发生可能与切开不够充分，局部水肿造成胆汁胰液引流不畅有关；同样，ENBD所占比例在PEP组低于非PEP组（26.1%比40.8%），也说明PEP的发生可能与胆汁胰液引流不畅有关，这与文献报道ENBD可有效预防高危人群PEP的发生率符合[12]。上述因素虽未达到统计学意义，但也应引起临床重视。

多中心大样本前瞻性研究报道患者的性别、年龄等自身因素对于PEP的发生有明确影响[13-14]，尽管机制并不太清楚，年轻女性是PEP的易感人群在国外已基本得到公认[15]，国内研究也发现女性是内镜下乳头球囊扩张术后PEP的危险因素[16]，本研究未发现这种规律，也许与本文仅把EST这一项ERCP技术单独进行分析有关。另外，不同中心ERCP术者手法特点不同、所选用器械与附件不一致、病例的地域分布不同等因素也可能对PEP的发生带来影响，这也说明PEP的发生原因具有相当复杂性，这一领域虽然众多专家进行了多年的研究，仍需进行深入探讨。

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（吴静编辑）

Analysis of infl uence factors of post-endoscopic sphincterotomy pancreatitis for choledocholithiasis

Yan-hua Fan, Hong-fei Liu, Long Fang, Shi-yu Du, Chun Gao, Xue-fei Sha
(Department of Gastroenterology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

Objective To evaluate the infl uence factors of post-ERCP pancreatitis (PEP). Methods Clinical data of 327 patients underwent endoscopic sphincterotomy (EST) for management of choledocholithiasis was analyzed retrospectively. All the patients were divided into PEP group (23 cases) and non-PEP group (304 cases). More than 20 indicators such as clinical manifestation, accompanying diseases, serum biochemical levels, diffi cult cannulation, bile duct diameter, stone size and number, sphincterotomy size, ENBD, and premedication were statistically analyzed. Results The PEP rate was 7.0 %. Univariate analysis showed PEP seems to be associated with serum total bilirubin, direct bilirubin, alanine transaminase, aspartate transaminase, gamma-glutamyltransferase, triglyceride, bile duct diameter and cholecystolithiasis. Ultivariate logistic regression indicated only cholecystolithiasis and bile duct diameter are independent infl uence factors of PEP. Conclusion EST patients with Cholecystolithiasis and normal or slight dilation of common bile duct are more likely to have post-ERCP pancreatitis.

post-ERCP pancreatitis; choledocholithiasis; endoscopic sphincterotomy; infl uence factor

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.011

1007-1989（2016）11-0046-05

R576

A

2016-05-19