右美托咪定联合芬太尼镇静在内镜下食管胃底静脉套扎术中的应用

项海飞，林仙菊

[浙江省台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 麻醉科，浙江 台州 317000]

右美托咪定联合芬太尼镇静在内镜下食管胃底静脉套扎术中的应用

项海飞，林仙菊

[浙江省台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 麻醉科，浙江 台州 317000]

目的探讨右美托咪定联合芬太尼镇静用于内镜下食管胃底静脉套扎术（EVL）的有效性与安全性。方法 拟行EVL术的肝硬化患者80例，随机分成右美托咪定联合芬太尼组DF组和芬太尼组F组，每组各40例，两组患者术前10 min口服利多卡因胶浆10 ml表面麻醉，DF组术前10 min始匀速静脉泵入0.5μg/kg右美托咪定，术前2 min缓慢静脉推注芬太尼0.5μg/kg，F组术前2 min缓慢静脉推注芬太尼0.5μg/kg，记录两组患者Ramsay镇静评分、术中不良反应、患者的术中反应程度、患者满意度和操作医生的满意度，操作时间。结果 DF组的Ramsay镇静评分大于F组，患者的满意度、操作医生的满意度均优于F组，手术时间DF组小于F组，不良反应两组相似。结论 右美托咪定联合芬太尼清醒镇静用于EVL安全有效，优于单用芬太尼。

右美托咪定；芬太尼；静脉套扎术；镇静

门脉高压继发食管胃底静脉曲张可致血管破裂出血，危及患者生命，经内镜食管胃底静脉结扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）是预防再出血的有效治疗方法[1-2]，但操作本身可引起剧烈的恶心、呕吐等不适，并且可引起术中出血[3]。许多患者因为不适而术中配合较差，甚至不愿接受手术治疗。丙泊酚镇静被认为是有效的镇静方法，但是丙泊酚深度镇静时患者丧失咳嗽吞咽等保护性反射，术中一旦发生出血可致返流误吸威胁患者生命，右美托咪定是一种高选择性的肾上腺素能受体α2激动剂，具有抑制交感神经活性、镇静催眠、抗焦虑和镇痛作用，其在清醒气管插管镇静中应用，具有较好的镇静、遗忘和舒适性，但在EVL术中应用尚无文献报道，本研究观察右美托咪定联合芬太尼镇静和单用芬太尼用于EVL术镇静的差异。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

经本院伦理委员会同意后，选择2014年12月-2016年4月在我院住院的肝硬化患者Child分级为A和B级，排除年龄小于18周岁，大于70岁，口服β受体阻滞剂、慢性心衰、慢性阻塞性肺病和术前窦性心动过缓（心率小于60次/min），所有病例在术前1或2个月有出血历史，拟行EVL术预防再出血，共有80例患者纳入研究，80例患者随机分成右美托咪定联合芬太尼组（DF）和芬太尼（F）组。DF组男31例，女9例，Child分级A级23例，B级17例，年龄为（52.45±7.60）岁，体质指数（body mass index，BMI）为（22.05±3.50）kg/m2；F组男27例，女13例，Child分级A级21例，B级19例，年龄为（53.15±8.60）岁，BMI为（21.42±2.60）kg/m2，两组间比较差异无统计学意义。

1.2EVL术实施

使用Olympus直径9.8 mm标准内镜，采用Willson-Cook六连环套扎器，所有手术由具有十年以上内镜下操作经验的医生完成，使用六连发套环，定义进镜为手术开始，镜头从口腔完全退出为手术结束。

1.3麻醉方法

两组患者术前10 min口服利多卡因胶浆10 ml表面麻醉，进行心电监护，经鼻导管吸入2 L/min的氧气，右美托咪定配置成4μg/ml，DF组术前10 min始匀速静脉经微量输注泵泵入0.5μg/kg右美托咪定，右美托咪定的配置浓度为4μg/ml，术前2 min静脉缓慢推注芬太尼0.5μg/kg，F组术前10 min始匀速静脉泵入等容量生理盐水，容量根据0.5μg/kg的右美托咪定用量换算成注药速率，药物由另一名护士术前配置完成，不参与手术过程，护士配置完成后根据随机分组发放给麻醉医生，手术医生及麻醉医生均不知所使用的药物，两组术前2 min缓慢静脉推注芬太尼0.5μg/kg。进镜时如患者反应激烈，嘱患者深呼吸调节呼吸节奏配合。所有患者均完成手术过程。

1.4监测与记录

麻醉医生记录手术时间、患者进镜前及术毕Ramsay镇静评分、术中不良反应包括脉搏血氧饱和低于90%，窦性心动过缓（小于60次/min），突发出血。患者的术中反应评分，待患者Ramsay镇静评分小于等于2分，吸空气下脉搏血氧饱和度大于等于95%送返病房。

采用Ramsay评分评定患者的镇静程度，1分为患者焦虑和烦躁不安；2分为安静合作，定向准确；3分为仅对指令有反应；4分为入睡，轻叩眉间或大声呼唤时反应敏捷；5分为入睡，轻叩眉间或大声呼唤时反应迟钝；6分为入睡，对刺激无反应。

中介绍的SERGIO[4]的方法对患者反应分四肢肌肉活动、患者哭叫和恶心呕吐3个方面评价，评分如下表，并对各项分值求和：①四肢肌肉：1分：四肢肌肉完全放松；2分：手略微运动，无足部运动；3分：手指肌肉紧张，有蹬腿动作；4分：握拳有蹬腿动作；5分：有试图拔镜动作；②患者哭叫：1分：安静的呼吸，没有哭泣；2分：分流泪但未出声、喘气；3分：呻吟；4分：哭；5分：大叫；③恶心呕吐反应：1分：无恶心呕吐；2分：呕吐动作只有一阵；3分：呕吐动作有两阵；4分：呕吐动作大于等于三阵；5分：持续恶心呕吐；④内镜操作医生的满意度：0分为能想象的最不满意，100分为最满意，请操作医生用数字评价满意程度；⑤术后第2天访视患者满意度：0分为最不满意，100分为最满意，请患者用数字评价操作过程的满意程度。

1.5统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，用t检验，计数资料采用χ2检验。以P <0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术时间、患者满意度评分、医生满意度评分和Ramsay镇静评分比较

两组间患者满意度、医生满意度DF组优于F组、手术时间DF组小于F组，差异有统计学意义（P<0.05），Ramsay镇静评分DF组优于F组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　两组间患者及医生满意度评分、手术时间、Ramsay镇静评分比较（±s）

表1　两组间患者及医生满意度评分、手术时间、Ramsay镇静评分比较（±s）

组别手术时间/min患者满意度/分进镜前Ramsay镇静评分/分退镜后Ramsay镇静评分/分医生满意度/分DF组（n =40）6.77±1.8373.70±12.903.72±0.642.50±0.7173.20±15.00 F组（n =40）9.10±1.7352.50±13.502.22±0.691.52±0.5548.50±12.70 t值-6.828.2611.468.259.47 P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.2两组患者反应、不良反应、术中情况恢复时间比较

术中患者反应评分F组大于DF组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间心动过缓发生率差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无低血氧饱和度（<90%）和出血大于10 ml发生，两组套圈个数相同。见表2。

表2　两组间患者术中反应及不良反应比较

3　讨论

肝硬化患者行EVL术是有效地预防再出血方法，部分患者可能重复接受手术。EVL术中内镜操作不适感强烈，可引起患者焦虑、恶心呕吐，导致食管黏膜及曲张血管的损伤[5]，并可继发交感神经兴奋而使血压升高[2]增加心脑血管意外的可能；许多患者因为恐惧而拒绝接受手术。给患者适度镇静提高舒适度，可使患者更愿意接受手术、配合手术，减少出血风险。理想的EVL术镇静在提供患者安全、舒适的镇静条件的同时保持患者的咽喉咳嗽反射，以减少操作过程中出血意外导致的窒息可能并且苏醒迅速。麻醉医生和内镜医生一直努力探索寻找EVL术恰当的镇静方法。

咪唑安定、丙泊酚和芬太尼等不同的镇静镇痛药配伍方法被应用于肝硬化患者[4-6]并审慎地将部分镇静方法用于EVL术[7]。丙泊酚镇静操作方便、快捷、不良反应少，仍然是一般内镜检查中最为舒适的镇静药物选择[8]，但该镇静方式难以控制深度，术中一旦

出血，患者吞咽、咳嗽等保护性反射消失易发生误吸。咪唑安定镇静作用时间较长，且可抑制呼吸，可能与苏醒时间延长有关[6，9]。右美托咪定是μ2受体激动剂，具有中枢镇静作用[10]，还可减少腺体分泌，小剂量及中等剂量应用时不抑制呼吸[11-13]，沈社良等[14-15]将其应用于清醒气管插管，发现可以有效地减少恶心呕吐等反应，提供较为舒适的麻醉效果。芬太尼是一类μ受体激动剂，有镇痛作用，可以减少进镜过程中引起的疼痛不适和应激反应，但其镇静作用较弱，使用量大时可能抑制呼吸。本文探索右美托咪定联合芬太尼使用于EVL术患者，与单用芬太尼清醒镇静比较，联合使用右美托咪定患者术中反应更小、操作医生满意度、患者满意度更高、镇静程度更高，而术中低氧血症、出血等不良反应发生率没有明显差异。本研究中两组手术时间差异有统计学意义，这可能是因为患者的恶心、体动等术中反应大时，需要操作医生与患者不断交流，交代如何配合，这个过程转移了操作医生的部分注意力，剧烈的呕吐动作迫使医生中断操作，而患者镇静深度适宜的情况下，医生操作流畅，同时医生的满意度也获得提高。本文参考文献SERGIO[4]做法尝试采用评分法评价患者对于内镜下操作的不适反应，考虑了四肢肌肉张力、恶心呕吐动作及哭泣喊叫等情绪反应，优势在于相对量化患者不适反应，并且有客观指标，减少主观评价对试验结果的影响。

右美托咪定短时间内使用可能产生高血压和心动过缓等不良反应[11，16]。本研究采用小剂量0.5μg/kg 10 min内缓慢微泵泵入，DF组有3例发生窦性心动过缓，但统计学分析并未发现这种差异，这与PENG等[17]的研究结果一致，提示小剂量的右美托咪定经静脉缓慢输入对血压和心率的影响较小。COOPER等[18]发现应用右美托咪定镇静行经食道超声检查，也获得了较为稳定的血流动力学参数。

考虑药物代谢[19]影响，本研究暂未纳入Child C级及年龄大于70岁的患者，术后所有患者随访，神志清楚，无昏迷发生。按照Ramsay镇静评分小于等于2分，吸空气下脉搏血氧饱和度大于等于95%送返病房的标准，DF组患者在内镜中心停留的时间长于F组，最长的时间为15 min，提示右美托咪定的使用可能增加内镜中心停留时间，但所有患者苏醒期未发生窒息，没有显著增加护理工作量。本研究未涉及年龄小于18岁和大于70岁人群及Child C级患者，样本总数较少，右美托咪定联合芬太尼镇静在这些特殊人群中的应用是今后研究的方向。

综上所述，探索采用芬太尼复合右美托咪定清醒镇静EVL术患者，安全有效，不良反应少，可在临床推广使用。

[1]于中麟. 内镜下套扎治疗食管静脉曲张疗效的再评价[J]. 中华消化内镜杂志, 2003, 20(2): 77-79.

[2]GARCIA-TSAO G, SANYAL A J, GRACE N D, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J]. Hepatology, 2007, 46(3): 922-938.

[3]李兆申, 邓小明, 孙涛, 等. 中国消化内镜镇静、麻醉专家共识意见[J]. 中国实用内科杂志, 2014, 34(8): 756-761.

[4]BERGESE S D, PATRICK BENDER S, MCSWEENEY T D, et al. A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2010, 22(1): 35-40.

[5]MAO W, WEI X Q, TAO J, et al. The safety of combined sedation with propofol plus fentanyl for endoscopy screening and endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients[J]. Journal of Digestive Diseases, 2014, 15(3): 124-130.

[6]IGEA F, CASELLAS J A, GONZALEZ-HUIX F, et al. Sedationfor gastrointestinal endoscopy[J]. Endoscopy, 2014, 46(8): 720-731.

[7]KIM S I, JIN Y J, LEE S H, et al. Conscious sedation using midazolam and sequential flumazenil in cirrhotic patients forprophylactic endoscopic variceal ligation[J]. Digestion, 2015, 92(4): 220-226.

[8]LEVITZKY B E, LOPEZ R, DUMOT J A, et al. Moderate sedation for elective upper endoscopy with balanced propofol versus fentanyl and midazolam alone: a randomized clinical trial[J]. Endoscopy, 2012, 44(1): 13-20.

[9]KILGERT B, RYBIZKI L, GROTTKE M, et al. Prospective longterm assessment of sedation-related adverse events and patient satisfaction for upper endoscopyand colonoscopy[J]. Digestion, 2014, 90(1): 42-48.

[10]GELEGEN C, GENT T C, FERRETTI V, et al. Staying awake–a genetic region that hinders α2adrenergic receptor agonist-induced sleep[J]. European Journal of Neuroscience, 2014, 40(1): 2311-2319.

[11]张果, 郑福林, 欧阳文, 等. 小剂量右美托咪定清醒镇静在老年人结肠镜检中的应用[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(7): 685-688.

[12]FAIGEL D O, BARON T H, GOLDSTEIN J L, et al. Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopy[J]. Gastmintest Endosc, 2002, 56(5): 613-617.

[13]ZHANG F, SUN H R, ZHENG Z B, et al. Dexmedetomidine versus midazolam for sedation during endoscopy: A meta-analysis[J]. Experimental and Therapeutic Medicine, 2016, 11(6): 2519-2524.

[14]沈社良, 胡双飞. 右美托咪定与瑞芬太尼用于纤维支气管镜引导经鼻清醒气管插管效果比较[J]. 中华麻醉学杂志, 2011, 31(11): 1306-1309.

[15]LI C W, LI Y D, TIAN H T, et al. Dexmedetomidine midazolam versus sufentanil midazolam for awake fiberoptic nasotracheal intubation: a randomized doubleblind study[J]. Chinese Medical Journal (Engl), 2015, 128(23): 3143-3148.

[16]YOO J H, KIM S I, CHO A, et al. The effect of dexmedetomidine sedation on patient and surgeon satisfaction during retinal surgery under sub-tenon’s anesthesia: a randomized controlled trial[J]. Korean J Anesthesiol, 2015, 68(5): 444-448.

[17]PENG K, LIU H Y, LIU S L, et al. Dexmedetomidine-fentanyl compared with midazolam-fentanyl for conscious sedation in patients undergoing lumbar disc surgery[J]. Clinical Therapeutics, 2016, 38(1): 192-201.

[18]COOPER L, CANDIOTTI K, GALLAGHER C, et al. A randomized, controlled trial on dexmedetomidine for providing adequate sedation and hemodynamic control for awake, diagnostic transesophageal echocardiography[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2011, 25(2): 233-237.

[19]周志飞, 邬子林, 余守章, 等. 年龄因素对靶控输注右美托咪啶患者意识消失量效关系的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2012, 32(2): 145-147.

（吴静编辑）

Application of Dexmedetomidine combined with Fentanyl sedation in endoscopic variceal ligation

Hai-fei Xiang, Xian-ju Lin
[Department of Anesthesiology, Enze Hospital, Taizhou Enze Medical Center (Group), Taizhou, Zhejiang 317000, China]

Objective To investigate the effectiveness and safety of Dexmedetomidine combined with Fentanyl sedation in endoscopic variceal ligation (EVL). Method 80 patients with liver cirrhosis underwent EVL were randomly divided into Dexmedetomidine combined with Fentanyl (DF group) and Fentanyl group (F group). All the the patients were given oral Lidocaine plasmagel 10 ml for surface anesthesia ten mintues before EVL. DF group then

intravenous infusion of Dexmedetomidine 0.5 μg/kg in ten minutes by infusion pump and slow intravenous injection of Fentanyl 0.5 μg/kg 2 minutes before EVL; F group

intravenous infusion of the same volume of normal saline of Dexmedetomidine 0.5 μg/kg in ten minutes by infusion pump and slow intravenous injection of Fentanyl 0.5 μg/kg 2 minutes before EVL. Ramsay sedation score, patient’s adverse reactions, intraoperative reaction score, patient’s satisfaction score, operation doctor satisfaction score, operation time were recorded. Results Patients Ramsay score in DF group was higher than F group, patient satisfaction, operation doctor satisfaction score were better than the F group, the operation time DF group was less than that of group F. Adverse reactions were similar in the two groups. Conclusion Conscious sedation of Dexmedetomidine combined with Fentanyl for EVL is safe and effective, which is better than use Fentanyl alone.

Dexmedetomidine; Fentanyl; variceal ligation; sedation

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.010

1007-1989（2016）11-0042-04

R619

A

2016-07-08