局麻关节镜下治疗踝关节距骨骨软骨损伤的手术护理

朱娟丽董晓艳王军齐玮魏民谢志刘洋刘玉杰

1中国人民解放军总医院骨科（北京 100853）2北京军区善后办北苑干休所

局麻关节镜下治疗踝关节距骨骨软骨损伤的手术护理

朱娟丽1董晓艳1王军2齐玮1魏民1谢志1刘洋1刘玉杰1

1中国人民解放军总医院骨科（北京 100853）2北京军区善后办北苑干休所

目的：探讨局麻关节镜下治疗踝关节距骨骨软骨损伤的手术护理。方法：回顾性分析2010年7月至2014年8月我科54例踝关节距骨骨软骨损伤病例，均在局麻下行关节镜探查、关节软骨成形手术，总结手术护理的方法与重点注意事项。结果：本组54例患者均在局麻下成功完成关节镜手术，术后患者AOFAS评分包括疼痛、自主活动、最大步行距离、地面步行、反常步态等都有明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。患者对护士满意度评分为98.5±7.6，术中均能积极配合手术，手术顺利，安返病房。结论：手术室护士术前认真评估患者情况、精心的心理护理以及术中认真配合是确保手术成功的关键。

局麻；关节镜；踝关节；手术护理

%%踝关节是运动损伤常见部位，距骨骨软骨损伤是踝关节损伤中较为常见的类型，根据损伤的范围和深度不同，治疗方法也不尽相同[1，2]。随着微创外科技术的不断进步，关节镜技术得到了迅速发展，在关节镜下行踝关节手术，不仅可以清晰显示病变，而且创伤小、术后恢复快[3]。本文回顾性分析2010年7月至2014年8月我院54例踝关节距骨骨软骨损伤患者在局麻下行关节镜检查、关节软骨修整成形术的手术护理，总结手术护理方法与重点注意事项，现总结报道如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

选取2010年7月至2014年8月本院收治的踝关节骨软骨损伤患者54例为研究对象，其中男性37例，女性17例，平均年龄41岁（18～66岁）。纳入标准：①有外伤史；②临床表现为踝关节疼痛、肿胀和打软；③MRI提示距骨骨软骨损伤。排除标准：①X线片提示严重的踝关节退变；②伴有类风湿或痛风引起的滑膜炎。所有患者均在局麻下行关节镜检查、滑膜切除和关节软骨修整成形术，术中顺利，术后即可行功能锻炼，术后2天出院。

1.2 手术方法

术前准确标记踝关节术区骨性标志、血管神经走行以及关节镜入口。所有患者均在局部麻醉下进行手术。局部麻醉药物配方为2%利多卡因20 ml+生理盐水40 ml+肾上腺素6滴，混匀后注射于关节镜入口处皮肤和关节腔内，20分钟后开始手术。术中采用生理盐水3000 ml+肾上腺素1支灌注液持续灌注关节腔，保持术野清晰。手术设备包括：直径2.7 mm、30°广角关节镜镜头，冷光源，摄像成像系统，监视器，电动刨削系统，刨削刀头，磨钻，Arthroscare Atlas射频汽化仪，关节镜常规器械和计算机辅助影像系统等。术中常规进行滑膜切除，修整踝关节距骨软骨损伤部位，取出软骨碎片，打磨软骨缺损区，在软骨下骨行微骨折术打孔至出血。术后加压包扎，并指导患者行功能锻炼。

1.3 手术护理

1.3.1 术前护理

手术室护理人员在术前一天进行常规术前访视，包括告知患者术前准备的内容、术中注意事项，了解患者身体及心理状况，还要介绍手术室的环境及手术护士，尤其针对局麻的麻醉方式及手术基本过程给予详细讲解，使患者以良好的心态接受手术。在了解患者的需求与麻醉效果后，给予患者心理安慰，使患者能够最大程度配合好手术。指导患者填写焦虑自评量表（SAS）进行心理评估。SAS含有20个项目，采用4级评分，评定的临界标准分为50分，分值越高，焦虑倾向越明显。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 体位护理。患者取仰卧位，臀部垫软枕，健侧踝关节下方垫软垫。上肢安放于肢体两侧，躯干部安放托盘。

1.3.2.2 牵引护理。本组54例患者40例采用徒手牵引，14例采用踝关节牵引带牵引。徒手牵引法：一手握住足跟，另一手握住足背向远端牵拉，该方法简单有效，助手牵引还能同时调整踝关节的跖屈角度，保证病

灶位于视野中。踝关节牵引带牵引：一般采用专用牵引带器械，由支架、可调节轴、固定器、踝关节牵引带组成，使用牵引带牵引时要注意固定器在手术床上的位置，这个距离要达到有效牵引的意义。

1.3.2.3 器械准备

（1）关节镜镜头的选择。关节镜的镜头是关节镜系统的核心部分，踝关节因其腔隙小，一般选用30°、2.7 mm的关节镜镜头。

（2）电动刨削动力系统的选择。电动刨削器的中心刨削刀由套管开口处露出，另一端连接刨削手柄和吸引器。踝关节手术一般选用3.5 mm直径的刨削刀头。

（3）关节镜基本器械的选择。踝关节镜手术因选择了2.7 mm、30°的关节镜镜头，因此也要选择相应的穿刺鞘，并且在手术中，篮钳、游离体钳、活检钳、髓核钳等专用器械也选择3 mm大小，不同角度的器械便于临床操作，以满足手术需要。

（4）射频汽化仪的选择。踝关节镜手术射频刀头的选择不同于膝关节，一般选择刀杆规格为2.3 mm、角度为35°的AC2823型号的刀头。

1.3.2.4 图像资料采集

在关节镜手术过程中，对手术过程进行详细记录，对图像资料进行认真采集，为医疗、科研、教学等活动提供翔实的原始资料。

1.3.3 术后护理

术后第2日病房访视患者，了解手术部位疼痛、肿胀情况，根据患者具体情况予以局部冷敷、抬高患肢等护理措施，向患者解释手术后可能出现的一些情况，缓解患者术后的紧张情绪。出院前向患者交代出院后注意事项及功能康复程序，告知术后复查随访时间。

1.4 评价指标

术前患者在护理人员指导下填写焦虑自评量表（SAS）进行心理评估。SAS含有20个项目，采用4级评分，评定的临界标准分为50分，分值越高，焦虑倾向越明显。记录有无因手术护理相关因素影响手术进度。评估牵引是否有效，观察有无因体位或牵引引起皮肤情况改变。术后观察患者切口愈合情况，记录有无相关并发症。术后采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统院内评估手术效果。术后评估患者对手术室护士满意程度。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用x¯±s表示，多组间比较采用方差分析（ANOVA）。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验（必要时采用Fisher确切概率法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组54例患者均在局麻关节镜下顺利完成手术。54例患者术前SAS评分为48.56±9.53分，高于全国常模标准37.23±0.58分，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.01），说明踝关节骨软骨损伤患者术前普遍存在着不同程度的焦虑。术中牵引充分，有效率为100%。术后伤口愈合良好，未见皮肤异常改变等并发症。与术前相比，术后AOFAS评分显著提高，差异具有统计学意义，术后患者疼痛、自主活动、最大步行距离、地面步行、反常步态等方面均有明显改善（表1）。患者对护士满意度评分98.5±7.6（表2）。

表1 54例踝关节镜手术前后AOFAS评分比较

表2 患者满意度评分

3 讨论

3.1 心理护理在同麻关节镜下裸关节骨软骨损伤手术中的重要作用

手术是一种严重的心理应激刺激因素，会引起患

者不同程度的焦虑心理，因此，麻醉对缓解患者焦虑和保证手术成功具有重要的意义。相对于全身麻醉或硬膜外，局麻下手术具有降低麻醉风险、药物用量少、不易出现药物中毒、围手术期护理及术中配合相对简单等优点[4]。但是，对局麻手术的不了解往往会加剧患者紧张焦虑情绪，甚至会影响手术进展。对患者进行术前心理评估时发现，所有患者对局部麻醉存在矛盾的心理。患者在局麻手术中意识清晰，对手术中能够与医生交流、参与治疗感到兴奋，却对术中能否有效镇痛镇静感到焦虑。因此，术前访视病人，给予认真讲解，术中及时与患者沟通给予安慰对手术的顺利进行有重要的意义，部分患者可在术中加用镇静药物与止疼药物，使其在术中能够放松下肢肌肉，配合手术操作。本研究表明，只要做好充分的心理护理，局麻可以满足踝关节距骨骨软骨损伤关节镜手术的需求。

3.2 良好有效的手术牵引在裸关节镜手术中起着至关重要的作用

术中牵引有助于扩大踝关节关节间隙，牵引方式分为创性骨牵引、布带牵引和助手徒手牵引。本组54例患者40例采用徒手牵引，14例采用踝关节牵引带牵引，均采用非介入性牵引。在徒手牵引时，助手根据手术需要，及时与术者沟通，调整角度，达到有效牵引。使用牵引带牵引时，固定的位置、可调节伐的使用均是影响手术的重要因素。术中牵引时对患者皮肤的保护也需要高度重视。

3.3 术中灌注液一级吸引装置应严密观察

因踝关节镜手术所使用的射频刀头没有自带吸引装置，因此灌洗液所挂高度和吸引瓶内液体量将会直接影响手术视野，手术护士应仔细观察灌注液的使用情况，及时更换吸引器瓶，充分保持术野清洗。

3.4 重视手术器械的选择

由于踝关节部位的特殊性，在手术器械准备方面，要能够提供多角度、多直径的踝关节镜手术专用器械。关节镜的镜头是关节镜系统的核心部分，它直接关系到关节镜手术图像质量的好坏。常规的关节镜镜头采用4.0 mm、30°，踝关节因其腔隙小，一般选用2.7 mm、30°的关节镜镜头。电动刨削器的中心刨削刀自套管开口处露出，另一端连接刨削手柄和吸引器。刨削刀的直径通常在3.5~5.5 mm，踝关节手术一般选用3.5 mm直径的刨削刀头。在使用电动刨削时，关节镜出水口关闭，这样不仅避免过吸的可能，也防止将已污染的冲洗液逆流吸入关节内。踝关节镜手术因选择了2.7 mm、30°的关节镜镜头，因此也要选择相应的穿刺鞘，而且在手术中，应选择3 mm大小、不同角度的篮钳、游离体钳、活检钳、髓核钳等专用器械，以便于临床操作和满足手术需要。射频汽化技术在临床中已广泛应用，在踝关节镜手术中也起到了重要作用，获得了满意的疗效。但踝关节镜手术射频刀头的选择不同于膝关节，一般选择刀杆规格为2.3 mm、角度为35°的AC2823型号的刀头，此刀头的优势是规格直径适合踝关节镜，切割作用明显，也可使用电凝止血，缺点是射频刀头本身不带吸引功能，手术中使用射频时关节腔清晰度差。

综上，对于局麻关节镜下治疗踝关节距骨骨软骨损伤，手术室护士术前认真评估患者情况、精心的心理护理以及术中认真配合是确保手术成功的重要因素。

[1]Gobbi A，Francisco RA，Lubowitz JH，et al.Osteochondral lesions of the talus：randomized controlled trial comparing chondroplasty，microfracture，and osteochondral autograft transplantation.Arthroscopy，2006，22（10）：1085-1092.

[2]Geerling J，Zech S，Kendoff D，et al.Initial outcomes of 3-dimensional imaging-based computer-assisted retrograde drilling of talar osteochondral lesions.Am J Sports Med，2009，37（7）：1351-1357.

[3]游春梅，曾俊.31例关节镜手术的配合要点.中华护理杂志，2006，41（3）：267-268.

[4]练国爱，陈嵘.局麻膝关节镜手术的护理配合体会.当代护士，2006，4：46-47.

2015.08.30

国家高技术研究发展计划（863）资助项目（项目号：SS2015AA020315）通信作者：董晓艳，Email：lingfr_001@sina.com