积极降压与标准降压对脑出血血肿周围继发神经元损伤的影响

岳亚男 郑晨星 秦树巧

郑州颐和医院 1)神经内科 2)药学部 郑州 450053



积极降压与标准降压对脑出血血肿周围继发神经元损伤的影响

岳亚男1)郑晨星2)秦树巧1)

郑州颐和医院 1)神经内科 2)药学部 郑州 450053

目的 对比标准降压与积极降压对脑出血患者血肿周围继发神经元损伤的影响。方法 选取我院2013-07—2014-07连续入院治疗且经临床CT确诊为脑出血患者44例，随机分组，积极降压组22例实施早期积极降压治疗，目标值为收缩压140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；标准降压组按照2010年美国心脏病协会的指标标准实施标准降压，目标值为收缩压180 mmHg；2组降压72 h后均行质子磁共振波普检查分析(1H-MRS)。对比2组72 h后血肿周围区N-乙酰天门冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)较对侧镜像区的下降情况以及神经功能缺损情况。结果 降压后1 h、24 h积极降压组收缩压情况明显优于标准降压组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组血肿侧NAA/Cr与对侧镜像区NAA/Cr均有不同程度降低，差异有统计学意义(P<0.05)，组间NAA/Cr下降率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组不同时间段NIHSS、GCS等评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与标准降压比较，积极降压对脑出血患者血肿周围继发神经元损伤无明显影响。

积极降压；标准降压；神经元损伤；脑出血

脑出血患者中46%～75%易发生急性期高血压反应，严重影响患者预后[1]。临床前瞻性研究显示[2-3]，脑出血早期实施积极降压，耐受性良好，安全可行，但相对标准降压，预后效果无明显改善，其制约因素之一可能是积极降压加重了脑出血患者血肿周围神经元损伤程度，因此探讨积极降压对脑出血患者的有效性和安全性，以了解其对神经元的损伤的影响。本研究选取我院收治的脑出血急性期患者44例，随机分组后分别实施标准降压和积极降压，72 h后行1H-MRS检查，探讨标准降压与积极降压对神经元的损伤的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2013-07—2014-07收治且经临床CT确诊的脑出血患者44例，随机分为2组各22例。2组血压、年龄、性别、入院时NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组性别、年龄、血压、入院时NIHSS评分比较

1．2 选取标准 纳入标准：发病时间6 h内；经临床头颅CT诊断确诊为自发性脑出血者；2次检查220 mmHg≥收缩压(SBP)≥150 mmHg；自愿接受研究和和检查者。排除标准：妊娠期妇女或哺乳期妇女；有紧急降压指征，如高血压脑病；心衰或严重颈动脉狭窄影响积极降压者；严重痴呆或卒中前残疾者，将Rankin量表评分≥3分定义为残疾；患者发病严重且20 h有死亡可能者；患干扰评估的疾病，如癌症；准备清除手术者。

1．3 方法 积极降压组22例实施早期积极降压治疗，目标值为收缩压140 mmHg；标准降压组按照2010年美国心脏病协会的指标标准实施标准降压，目标值为收缩压180 mmHg，具体如下：(1)积极降压：先给予患者标准静脉降压，适当时改用口服治疗。治疗目标是随机化治疗后1 h内收缩压降至≤140 mmHg。(2)标准降压：依据美国心脏病(卒中)协会(AHA/ASA)2010年指南中降压标准对血压进行处理，降压前患者血压阈值收缩压均≥180 mmHg。出院前7 d内开始口服降压药物治疗，以预防指南维持收缩压<140 mmHg的长期目标。

1．4 检查方法 降压72 h后行1H-MRS检查和常规磁共振。常规磁共振主要包括Flair加权像、T1、T2加权像、表观弥散像等。1H-MRS由美国GE公司提供，正交头线圈3.0T成像系统，采用二维多体素化学位移波谱成像方法，点分辨法磁共振波谱序列。选择Flair及T2周边水肿明显区域设为感兴趣区，其中感兴趣区可完全包含较小血肿，尽量包含较大血肿的水肿区域。将感兴趣区边缘设置于部分血肿区，与水肿对称对侧脑组织均为感兴趣区，且应尽量避开颅内大血管、脂肪、颅骨等结构组织。采用PRESS序列进行波谱采集，矩阵12×12，TR/TE设为2 000 ms/144 ms，模块厚度设为15×15，统计记录NAA/Cr，并计算NAA/Cr下降率和相对NAA/Cr。其中相对NAA/Cr(rNAA/Cr)=(血肿周围NAA/Cr)/(对侧镜像区 NAA/Cr)，NAA/Cr下降率=(1-rNAA/Cr)×100%

1．5 观察指标 统计2组1H-MRS检查结果，采用格拉斯哥昏迷指数和卒中量表随访统计24 h、3 d、7 d后2组GCS和NIHSS评分情况，以评估其神经功能缺损情况。

2 结果

2．1 2组收缩压变化比较 降压后1 h、24 h积极降压组收缩压情况明显优于标准降压组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组收缩压变化比较

注：与标准降压组相比，*P<0.05

2．2 2组1H-MRS检查结果比较 标准降压组因运动伪差、1H-MRS谱线不满意各1例排除，其余20例均完成1H-MRS。积极降压组1例因运动伪差排除，其余21例均完成1H-MRS。磁共振波谱显示各出现1例乳酸峰。2组血肿侧NAA/Cr与对侧镜像区NAA/Cr均不同程度降低，差异有统计学意义(P<0.05)，组间NAA/Cr下降率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组血肿侧及镜像区NAA/Cr比较

注：与标准降压组相比，*P>0.05；与血肿侧相比，#P<0.05

2．3 2组神经功能缺损比较 2组不同时间段NIHSS、GCS等评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组神经功能缺损情况比较±s，分)

注：与标准降压组相比，*P>0.05

3 讨论

1H-MRS是通过测量化合物在强磁场下形成不同的化学位移峰值，从而对机体内不同化合物进行定量相对分析的一种无创检测技术，可用于脑组织中的乳酸、NAA及Cr等代谢物含量的检测。NAA是神经元标志物，能有效反映神经元功能状况，乳酸是糖代谢产物，能反映无氧代谢情况[5-6]。脑内神经元受到损伤时，NAA含量降低，并会产生乳酸波峰。但由于血肿内存在正铁血红蛋白、含铁血黄素等磁性物质，尤其脱氧血红蛋白对磁场有很强的影响，可缩短T1、T2弛豫时间，扰乱磁场的均匀性，对1H-MRS在脑出血中的应用造成一定的影响。但临床研究证实，1H-MRS在临近血肿周围组织(约1 cm区域)波谱是可分析的[7-8]。本研究44例患者中分别有2例因运动伪差，1例因谱线不满足半定量分析而排出研究，其可能与患者出血时间有关，其余39例均完成分析，提示1H-MRS应用于血肿周围组织研究的可行性。

本研究通过1H-MRS从组织细胞代谢水平方面对脑出血血肿侧神经功能缺损情况进行评估，可知行积极降压或标准降压的患者血肿侧NAA/Cr与对侧镜像区NAA/Cr均有不同程度的降低，提示血肿周围区域存在神经元的缺失，其作用机制除了周围血肿直接压迫外还与炎性反应、血红蛋白毒性作用、缺血凝血酶及细胞凋亡有关[9-11]。正常情况下，脑血管会通过Bayliss效应调节脑血流量，使平均动脉压维持在60～160 mmHg，而高血压脑出血患者因血管壁硬化，收缩功能降低，导致自动调节上下升高，能耐受高压，而低压会出现灌注危险，所以，脑出血急性期实施积极降压可能都会导致继发性缺血，从而加重神经元损伤[12]。本研究通过1H-MRS检查发现，组间NAA/Cr下降率比较差异无统计学意义，且2组各有1例出现乳酸菌峰，2组不同时间段的NIHSS、GCS等评分比较差异均无统计学意义，提示脑出血患者实施积极降压对神经功能缺损无影响。降压后1 h、24 h积极降压组收缩压情况明显优于标准降压组，可能与使用的降压药物有关。

综上所述，与标准降压比较，积极降压对脑出血患者血肿周围继发神经元损伤无明显影响。由于本研究所选样本量较小，未进行亚组分析，应慎重对待结论，需增加样本深入研究。

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(收稿2016-04-18)

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1673-5110(2016)23-0034-03