连续股神经阻滞镇痛对关节置换术后疼痛及预后康复的作用

田胜兰 徐清榜(通讯作者)

1)武汉科技大学医院麻醉科 武汉 430065 2)华中科技大学同济医学院附属协和医院疼痛科 武汉 430021



连续股神经阻滞镇痛对关节置换术后疼痛及预后康复的作用

田胜兰1)徐清榜2)(通讯作者)

1)武汉科技大学医院麻醉科 武汉 430065 2)华中科技大学同济医学院附属协和医院疼痛科 武汉 430021

目的 探讨连续股神经阻滞镇痛对全膝关节置换术后疼痛及预后康复的作用。方法 选取我院2012-05—2014-05膝关节骨性关节炎患者116例，均行单侧全膝关节置换术(TKA)治疗，根据术后镇痛方法不同分成连续静脉自控镇痛组(PCIA组)与连续股神经阻滞镇痛组(CFNB组)各58例。对比2组术后不同时间段镇痛情况以及关膝节功能恢复情况及不良事件。结果 CFNB组术后3、6个月静息、运动状态下疼痛水平、关节活动度、WOMAC评分等情况均优于PCIA组，差异有统计学意义(P<0.05)；CFNB组镇痛不全发生率明显低于PCIA组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 连续股神经阻滞镇痛能有效减轻全膝关节置换术后患者疼痛程度，提高患者膝关节功能恢复情况，从而提高其预后康复效果。

连续股神经阻滞镇痛；静脉自控镇痛；全膝关节置换术；疼痛；关节功能

膝关节骨性关节炎等临床常见的膝关节疾病，使患者承受着巨大的痛苦，严重影响患者生活质量。TKA(全膝关节置换术)是临床常用的治疗措施，能有效改善患者病痛，提高患者术后关节功能[1]。临床TKA术后常进行早期功能锻炼，以利于恢复其活动度及承重作用，而TKA术后多伴随强烈的应激刺激，加重患者疼痛程度，同时也影响了早期功能锻炼的正常进行，从而影响患者预后康复效果。连续股神经阻滞镇痛(CFNB)是针对TKA术后的一种新型镇痛方法，近年来越来越受到临床的关注，文献[2]指出，以CFNB为主的多模式镇痛能有效改善TKA术后患者疼痛状况，但其术后预后效果国内报道较少。本研究选取我院116例膝关节骨性关节炎患者，分别给予PCIA和CFNB术后镇痛，观察其止痛及对预后的影响，为TKA术后选择最佳镇痛方式提供临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2012-05—2014-05膝关节骨性关节炎患者116例，均行单侧TKA治疗，根据镇痛方法不同分为2组各58例。CFNB组男18例，女40例，ASA分级Ⅰ级8例，Ⅱ级25例，Ⅲ级25例。PCIA组男20例，女38例，ASA分级Ⅰ级8例，Ⅱ级27例，Ⅲ级23例。2组年龄、身高、体质量、手术时间、止血时间等比较，差异有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组年龄、身高、体质量、手术时间、止血时间等比较

1．2 入组标准 (1)年龄42～75岁；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；(3)排除体重指数>35 kg/m2者；(4)排除严重凝血功能障碍或接受抗凝治疗者；(5)排除双侧膝关节骨性关节炎患者；(6)排除穿刺局部感染或对麻醉药物过敏者；(7)排除全身感染者；(8)签署知情同意书且配合治疗者。

1．3 麻醉方法 2组均给予心电图、血氧饱和度、血压等常规检测，全身麻醉诱导后行气管插管机械通气。吸入七氟烷和持续静脉泵注异丙酚及瑞芬太尼维持麻醉，按需间断追加维库溴铵，术中监测生命体征，保持血流动力学平稳。CFNB：麻醉诱导前由同一组医师给予股神经阻滞置管。超声引导下将腹股沟韧带下方2 cm和股动脉外侧1～2 cm定为穿刺点，并与神经刺激仪联合进行股神经阻滞。置管固定成功，无误后连接镇痛泵。镇痛泵药物采用罗哌卡因(0.2%)+生理盐水制成300 mL。参数设置：单次用药剂量5 mL；负荷剂量5 mL；背景输注速度5 mL/h；安全锁定时间30 min。PCIA：100 mg氟比洛芬酯+800 mg曲马多混合生理盐水共80 mL。参数设置：单次用药剂量2 mL；负荷剂量5 mL；背景输注速度1 mL/h；安全锁定时间15 min。手术结束前30 min给予镇痛泵，初始剂量2 mL，联用2 mL昂丹司琼静脉注射。2组给予相同的补救镇痛措施，于术后第3天拔出镇痛泵。

1．4 观察指标 (1)根据NRS评分标准统计术后不同时间运动状态和静息状态下疼痛水平[3]。(2)统计2组不同时间关节活动度情况。(3)采用WOMAC评估标准统计2组术后不同时间关节活动情况[4]。(4)统计2组术后不良反应事件情况。

2 结果

2．1 2组不同时间静息、运动状态下疼痛水平比较 CFNB组术后3、6个月静息、运动状态下疼痛水平明显优于PCIA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同时间静息、运动状态下疼痛水平比较 [M(QR)，分]

注：与PCIA组相比，*P<0.05

2．2 2组不同时间关节活动度比较 CFNB组术后3、6个月关节活动度与PCIA组相比明显较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．3 2组不同时间WOMAC评分比较 CFNB组术后3、6个月WOMAC评分与PCIA组相比明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组不同时间关节活动度比较 [M(QR)，°]

注：与PCIA组相比，*P<0.05

表4 2组不同时间WOMAC评分比较 [M(QR)，分]

注：与PCIA组相比，*P<0.05

2．4 2组不良事件发生情况比较 CFNB组镇痛不全发生率明显低于PCIA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组不良事件发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

TKA术后行早期关节功能锻炼有利于患者术后关节功能恢复，提高预后效果，但术后强烈的应激反应和剧烈疼痛严重制约了关节活动度，甚至导致关节锻炼时间延后，影响术后康复效果[5]。TKA术后有效的镇痛对患者术后关节功能恢复有重要的作用。在临床静脉镇痛中多采用阿片类药物，临床使用中发现呕吐、呼吸抑制、恶心、尿潴留等不良事件发生率较高，会额外增加患者身体负担[6]。连续硬膜外镇痛，不良反应少，镇痛效果好，但TKA术后需要使用常规抗凝药以预防深静脉血栓形成，同时硬膜外镇痛会增加患者椎管内血肿的发生率，大大限制了其临床应用。CFNB是针对TKA术后的一种新型镇痛方法，其采用罗哌卡因等局部麻醉药物能大大降低阿片类药物的使用量，减少不良反应，同时不受抗凝药物影响[7]。

TKA术后1～6个月为进行关节功能锻炼重要时期，有效镇痛效果更有利于患者进行适当的功能锻炼，增加锻炼关节活动度[8]。本研究中 CFNB组术后3、6个月静息、运动状态下疼痛水平和明显关节活动度优于PCIA组，术后12个月2组疼痛情况和关节活动度无明显差异，说明CFNB具有良好早期镇痛效果，能有效改善患者早期关节活动度。WOMAC评分主要对患者关节僵硬度、日常活动的难度、关节疼痛等三方面进行综合评价以有效评估患者关节功能情况，现已广泛应用于髋、膝关节功能临床评估中。本研究中CFNB组术后3、6个月WOMAC评分情况与PCIA组相比明显较低(P<0.05)，与高升焘等[9]研究一致，说明采用CFNB能有效改善患者术后3、6个月关节功能。本研究中，CFNB组镇痛不全发生率明显低于PCIA组(P<0.05)，说明CFNB能有效减轻患者术后疼痛，减少术后镇痛不良反应的发生。

临床研究指出[10-11]，外周股神经阻滞会减弱下肢肌力，导致术后跌倒几率增加，易造成二次损伤。本研究中两种镇痛方法下肢肌力减退、过度镇静、恶心呕吐等不良反应发生率相比无明显差异(P>0.05)。在连续股神经阻滞镇痛中，给予患者低剂量的罗哌卡因，具有感觉运动分离阻滞的优点，对患者下肢肌力影响较小，利于患者术后功能锻炼，与王萍萍等[12]研究结果一致。冯常武等[13]研究还指出，采用CFNB镇痛泵按压次数、镇痛药物用量均低于采用PCIA，更加证明了CFNB镇痛效果较好。股神经阻滞能有效改善TKA术后膝前方切口疼痛，但大腿后侧镇痛效果则较差。临床研究表明[14]，股神经与坐骨神经联合阻滞对急性疼痛控制效果更好，但长期效果相当，且坐骨神经阻滞操作难度较大，易造成坐骨神经损伤，因此，建议采用腰大肌间隙阻滞。持续股神经阻滞操作简单，能更好改善TKA患者术后疼痛及关节功能，是一种较好的临床镇痛方法。

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[4] 贺占坤，杨勇，许丹．连续股神经阻滞复合氟比洛芬酯应用于全膝关节置换术术后镇痛的疗效观察[J]．检验医学与临床，2013，10(19)：2 550-2 551；2 553．

[5] 王权光，陈丽梅，刘乐，等．超声引导下连续股神经阻滞联合单次前路坐骨神经阻滞用于膝关节置换术后镇痛[J]．温州医学院学报，2013，55(12)：792-795．

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[8] 王恒，张健，周爱国．连续股神经阻滞在初次全膝关节置换术后短期内多模式镇痛中的临床疗效分析[J]．重庆医科大学学报，2014，39(8)：1 152-1 155．

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[12] 王萍萍，徐丽美，原泉．连续股神经阻滞对全膝关节置换术后康复的影响[J]．中国医药导报，2015，17(21)：39-42．

[13] 冯常武，卢杰，丁一，等．连续股神经阻滞对全膝关节置换术的镇痛及恢复效果[J]．现代生物医学进展，2015，15(25)：4 905-4 907；4 865．

[14] 赵峰，王丹丹，杨光，等．连续腰丛神经阻滞或连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的比较[J]．临床麻醉学杂志，2013，29(2)：152-154．

(收稿2016-02-04)

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1673-5110(2016)23-0032-03