针对腹腔镜直肠癌手术体位性神经损伤的护理干预

于航娜 申智慧 何 瑾

河南省肿瘤医院 郑州大学附属肿瘤医院 郑州 450008



针对腹腔镜直肠癌手术体位性神经损伤的护理干预

于航娜 申智慧 何 瑾

河南省肿瘤医院 郑州大学附属肿瘤医院 郑州 450008

目的 探讨腹腔镜直肠癌手术体位性神经损伤的护理干预效果。方法 选取2013-2016年在我院行腹腔镜直肠癌手术的108例患者，随机分为护理组和对照组，各54例，护理组行综合护理，对照组行常规护理，对比2组术后发生体位性神经损伤情况。结果 护理组术后发生体位性神经损伤1例，对照组13例，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜直肠癌手术治疗后给予综合护理可显著减少术后体位性神经损伤的发生率，提高患者的预后效果和生活质量，值得临床广泛推广。

腹腔镜直肠癌；体位性神经损伤；护理干预

体位性神经损伤主要是由于患者在较长时间下处于一种强迫性体位，从而使患者在麻醉或昏迷状态由于肢体不适，发生的神经丛损伤[1]。腹腔镜直肠癌手术所需时间较长，患者采取头低脚高体位，该体位在临床上很容易发生由于摆放不当诱发神经损伤；另外肢体长时间处于不正确的位置，受到压迫且无法告知医护人员，进而导致患者神经组织供血不足而受损[2]。本文拟探讨腹腔镜直肠癌手术体位性神经损伤的护理干预效果，选取我院2013-01-2016-01收治的108例行腹腔镜直肠癌手术的患者，进行不同方法的护理干预，分析对比其临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2014-01-2016-01在我院接受腹腔镜直肠癌手术的108例患者为研究对象，随机分为护理组和对照组各54例。护理组男33例，女21例；年龄21～82岁，平均(45.4±6.3)岁；手术时间2.5～6 h，平均(3.7±0.8)h。对照组男38例，女16例；年龄22～81岁，平均(48.4±5.1)岁；手术时间3～6 h，平均(4.1±0.6)h。2组患者年龄、性别、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 护理方法 对照组术后实施临床常规护理，护理组在常规护理的基础上给予综合护理。主要包括：在接受手术治疗时，应由2名护士进行体位安置，患者采取仰卧位，调整肢托的高度，肢托上放置软垫；手术麻醉前，使患者配合将手术部位放置于托架上，根据患者的舒适程度进行相应的调整，同时确保其位于功能位置，应在腹腔气腹穿刺成功后给予头低足高的体位，手术结束后及时将肢体放平，在体位放置好之后，要重新检查患者的身体情况和软组织功能的完整性。加强患者在手术过程中的监护，由于患者处于麻醉状态，对于体位的不适应不能进行描述，所以护理人员在护理过程中要时刻注意观察患者肢体的血液循环情况，注意患者的神经受压情况和牵拉程度。另外针对于有心血管疾病或代谢性疾病的患者，要加强术中护理，防止患者体位损伤发生。同时要加强手术过程中的保暖措施，防止因低温诱发的神经营养障碍。

1．3 疗效评定标准 对比2组患者术后臂丛神经损伤、桡神经损伤、坐骨神经损伤和腓总神经损伤的发生率，以此评判综合护理对于腹腔镜直肠癌手术体位性神经损伤的预后效果。

2 结果

护理组术后发生体位性神经损伤1例，发生率1.85%，对照组13例，发生率为24.07%，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者体位性神经损伤比较 [n(%)]

注：与对照组相比，aP<0.05

3 讨论

神经具有一定的承压能力，当对其周围组织结构和物质给予神经的压力超过一定值(30 mmHg)，且该压力持续超过1 h后就会导致患者神经结构和相关的传导功能出现不同程度的损伤。当这一压力超过神经所能承受的最大生理限度时，神经外膜和束膜最早开始承受该压力，其表面将会呈现出压迫性的凹陷，随着该压力的持续增加和受压时间的增长，神经内膜及髓鞘就会受到影响，髓鞘将会脱失，轴突将会暴露。当该压迫去除后2～3周时，髓鞘方可再生。但如果处于压迫体位的时间过久，且持续发生水肿现象、局部代谢紊乱或周围结缔组织出现增生，致使瘢痕形成，出现上述情况时，即便解除体位压迫，神经功能和结构也将很难恢复。

体位性神经损伤指患者在麻醉或昏迷状态中，长时间处于强迫体位，对神经造成压迫，进一步产生神经损伤，其中典型的体位性神经损伤包括臂丛神经损伤、桡神经损伤和腓总神经损伤。其中患者发生臂丛神经损伤的主要机制是由于当机体上肢处于正常体位时，臂丛神经是处于一种松弛的状态。然而当患者进行手术麻醉时，上肢将会处于过度外旋的状态，且持续时间较长，从而导致臂丛神经中主要的神经干或某一束神经损伤，臂丛神经损伤中最常见即为牵拉损伤，其主要的损伤部位为束神经、腋神经或桡神经近端处[3- 4]。另外在手术过程肩托的摆放位置太高或太低也会对臂丛神经产生压迫造成损伤。桡神经损伤的机制主要是：桡神经属于臂丛后束的延续部分，从腋动脉后面斜向下外方延续。但在经过肱骨后方时，由于桡神经与肱骨中段骨面相连紧密，两者在桡骨骨面处没有软组织进行缓冲，因此特别易受到外力的损伤。肱三头肌、腕伸肌、指肌、旋后肌和拇伸肌等均由桡神经支配，桡神经属于典型的运动神经。在手术过程中上肢保持长时间的外展位，或者臂丛神经1段和3段后面直接接触在较硬手术台缘上时，均会造成桡神经损伤[5]。

临床上发生腓总神经损伤的主要机制为：腓总神经作为坐骨神经的一个分支，当其在绕过腘窝外侧部位后将环绕通过腓骨颈处部位时，将会分为腓深和腓浅神经。腓总神经紧密的与其周围组织结构连接，较难发生活动，且在神经内无足够的组织对其进行支持，而神经束相对而言比较粗大，因此当腓总神经在处于相对较浅位置的腓骨颈处部位时，很容易受到损伤[6]。实施截石位手术时，患者在麻醉状态下采用侧卧位，双腿窝置于较高且硬度较大的腿架上时，使小腿的外侧部位直接与较硬的手术台接触，使患者的腓骨小头承受最大压力，因此易于造成患者的腓总神经损伤[7]。另外，坐骨神经损伤也是临床上常发生的一种体位性神经损伤。坐骨神经损伤主要是由于坐骨神经处于相对较浅的位置，患者进行手术时，截石位的尾骶部承受压力较大，患者的臀股皱褶处接触手术床缘，容易造成坐骨神经损伤。

体位性神经损伤产生后的主要临床表现包括：体位性神经损伤往往由于其受损神经不同，导致其临床表现也不一样[7]。麻醉后造成的臂丛神经损伤主要是指牵拉伤，臂丛神经损伤的患者一般会出现肢体无力，疼痛或麻木等现象，经检查可发现患者存在肢体感觉障碍的情况，有的患者可能会出现肌肉功能障碍或者肌肉功能丧失等情况。脑神经损伤患者主要表现包括伸肘障碍和前臂后旋障碍，有的甚至会出现典型的腕部下垂或腕部畸形等现象[8]。腓总神经损伤患者的主要临床表现为足部下垂现象。

在进行腹腔镜直肠癌手术时，除给予综合护理外，也可通过以下方法对体位性神经损伤进行预防：(1)在手术过程中安置全身麻醉患者时，要避免患者的头部过度偏向一侧或过度垂悬现象；需要上肢外展的患者，上肢外展度应不超过60°，防止过度外展，造成牵拉损伤臂丛神经；在手术过程中尽量避免患者的壁中背部直接接触较硬的手术台面或边缘，减少桡神经损伤的发生[9]。(2)患者在麻醉状态侧卧位时，上臂的托手架的位置不能过高，最好保持与患者肩部平齐或稍低于肩部的位置，不能过度的向前延伸，肘部自然弯曲；下侧手臂的腋下应给与长形软垫，下侧手臂自然延伸避免过度向外旋转，以防止发生臂丛神经损伤；下侧腓骨小头处也应给予软垫，防止腓总神经损伤的发生。(3)患者在进行截石位手术时，应使患者的坐骨结节处高出手术台平面5～6 cm，在骶骨尾部给与软枕，从而预防骶骨和髂、髋关节周围组织和肌肉受到压迫，产生神经损伤；在给予腿托时，应根据患者的大腿长度调节其高度，两腿外展呈45°，给予软垫，预防腓总神经损伤的发生；另外，采用约束带轻轻固定患者的膝关节部位。(4)当患者的手术时间在4 h以上时，需要对受压的肢体进行适当的调整或活动，在手术过程中尽量避免手术器械对患者造成压迫。(5)在给予患者约束带时，应避免使约束带直接接触患者皮肤，应采用软垫进行捆绑，捆绑过程中松紧要适度，同时要随时注意检查患者被约束带捆绑的肢体局部及远端的血流情况和运动功能情况。

本文研究表明，针对于腹腔镜直肠癌手术患者，行综合护理有助于降低患者体位性神经损伤的发生率，本次研究中发现，采用综合护理的患者在术后发生体位性神经损伤1例，而采用常规护理者13例发生体位性神经损伤，2组相比差异显著，说明综合护理有助于改善腹腔镜直肠癌手术患者体位性神经损伤的发生，显著提高了患者的预后效果，值得临床推广使用。

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(收稿2016-04-12)

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1673-5110(2016)22-0130-03