舒芬太尼联合七氟醚在颅脑手术患者中的应用

郑育秀 黄泽波 邱壮光

海南医学院第二附属医院 海口 570311



舒芬太尼联合七氟醚在颅脑手术患者中的应用

郑育秀 黄泽波 邱壮光

海南医学院第二附属医院 海口 570311

目的 探讨舒芬太尼联合七氟醚在颅脑手术患者中的应用效果。方法 将2013-02-2015-03在我院行择期颅脑手术的60例患者随机分为观察组和对照组，对照组采用七氟醚维持麻醉，观察组在七氟醚维持麻醉基础上加用持续静脉泵注舒芬太尼，比较2组临床指标、术前后认知功能变化、术后疼痛及镇静情况、术前后血流动力学变化。结果 观察组拔管时间及苏醒时间高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；2组术前及术后MMSE评分、不同时间点POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS评分均明显低于对照组，OAA/S评分高于对照组，T1、T2、T3及T4HR及MAP均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 舒芬太尼联合七氟醚可增加颅脑手术患者镇痛及镇静效果，同时维持血流动力学稳定。

舒芬太尼；七氟醚；颅脑手术；麻醉

颅脑损伤属于神经外科最常见的急危症，颅脑损伤手术时间长、术中对血流动力学稳定性要求高，因而对麻醉质量的要求相应提高。七氟醚是一种新型吸入型麻醉药，血气分配系数小，无刺激性，具有麻醉深度易于调控、用药后循环功能稳定及患者术后苏醒快等特点。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，脂溶性强，易透过血脑屏障，与阿片受体亲和力更强，是强效阿片类镇痛药。本研究探讨舒芬太尼联合七氟醚在颅脑手术患者中的应用效果，旨在为颅脑手术麻醉药物选择提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013-02-2015-03在我院行择期颅脑手术患者60例为研究对象，美国麻醉医师协会病情分级标准(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，均无严重心、肝、肾功能障碍及免疫系统疾病，无药物过敏史和明显颅内高压症状。采用随机数表法将上述患者分为观察组(32例)和对照组(28例)，其中观察组男18例，女14例；年龄26～65岁，平均(43.5±10.8)岁；体质量46～72 kg，平均(50.2±12.6)kg；脑动脉瘤12例，脑胶质瘤6例，脑膜瘤14例。对照组男17例，女11例；年龄25～62岁，平均(42.6±11.5)岁；体质量43～75 kg，平均(51.7±12.0)kg；脑动脉瘤11例，脑胶质瘤7例，脑膜瘤10例。2组患者在性别、年龄及病因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者或家属了解所有治疗方案并签署知情同意书。

1．2 麻醉及镇痛方法 嘱患者术前8～12 h常规禁水、禁食，麻醉前肌注苯巴比妥钠2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)、无创血压(NBP)、呼气末二氧化碳(PETCO2)等生命体征变化。静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg诱导麻醉，成功气管插管后行机械通气，保持新鲜气流流量1 L/min。对照组术中持续吸入1%～3%七氟醚维持麻醉，观察组在上述基础上加用持续静脉泵注舒芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)，手术结束前30 min停止泵注。2组术中1：1静脉输注乳酸林格液和6%羟乙基淀粉液，局麻操作由同一组麻醉医师完成。

1．3 观察指标

1．3．1 临床指标：记录2组患者拔管时间(停止麻药维持至拔除气管导管时间)及苏醒时间(停止给予麻药至患者被唤醒睁眼时间)。

1．3．2 认知功能：采用简易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)评判2组患者术前1 d及术后1 d、3 d、5 d认知功能。2组患者的判定均由同一名医师完成，MMSE评分≤23分表示患者存在认知功能障碍(POCD)。

1．3．3 疼痛程度和镇静情况：评估2组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛及镇静情况，采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)量表[1]评价患者疼痛情况，具体评分如下：将一条长为10 cm的标有10个刻度的标尺背向患者放置，标尺两端分别为0分端和10分端，其中0分表示疼痛最轻，10分为疼痛最严重，让患者在标尺上标出能代表自身疼痛情况的相应位置。采用警觉/镇静评分(OAA/S)[2]评估镇静情况，具体如下：以正常音调叫唤患者姓名，患者反应正常，意识清晰记为5分；患者反应语速较慢，反应迟钝记为4分；在大声叫唤患者姓名情况下患者才有反应记为3分；大声叫唤患者姓名患者无任何反应记为2分；患者仅在被疼痛刺激下有应答反应记为1分。

1．3．4 血流动力学变化：记录术前(T0)、气管插管前(T1)、插管时(T2)、切皮时(T3)、术毕(T4)2组患者HR和MAP。

2 结果

2．1 2组临床指标比较 观察组拔管时间及苏醒时间高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组拔管时间及苏醒时间比较

2．2 2组术前后认知功能变化比较 2组术前及术后MMSE评分、不同时间点POCD发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 2组术前及术后MMSE评分比较，分)

表3 2组不同时间点POCD发生情况比较 [n(%)]

2．3 2组疼痛程度和镇静情况比较 观察组术后6h、12h、24h、48h、72hVAS评分均明显低于对照组，OAA/S评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后VAS评分及OAA/S评分比较

2．4 2组术前后血流动力学变化比较 2组T0HR及MAP差异无统计学意义(P>0.05)；观察组在T1、T2、T3及T4HR及MAP均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组术前后HR及MAP比较

3 讨论

颅脑损伤是神经外科的常见疾病，其手术治疗效果与患者预后水平和神经功能恢复密切相关。颅脑手术可不同程度影响患者呼吸及循环系统稳定性，因此，术中麻醉必须起效迅速，术后恢复快，在保护脑组织受损的同时降低术后疼痛，维持血流动力学稳定。

七氟醚属于一种卤代烃基醚，血气分配系数为0.63，应用于手术麻醉诱导、苏醒快，对患者循环功能影响及呼吸道刺激小。既往研究认为，七氟醚在高温条件下可与干燥钠石灰生成具有肾毒性的复合物，且维持麻醉过程中新鲜气流量需不低于1L/min。Magni等[3]研究表明，七氟醚对气道无刺激性，应用于神经外科手术麻醉便于术后评价患者神经功能。

舒芬太尼是一种新型强效阿片类镇痛药，可激动μ、κ、δ阿片受体，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的。研究表明，在剂量相等情况下舒芬太尼镇痛作用持续时间是芬太尼的2倍，镇痛作用是芬太尼的5～10倍，较少引起呼吸抑制，术中血流动力学稳定，术后患者恢复快[4]。相比于其他阿片类镇痛药，舒芬太尼的镇痛、镇静作用更为明显，在边缘系统及丘脑、延髓、中脑及脊髓等阿片受体中均有效果[5]。

颅脑手术可能伤害头皮、骨膜、脑神经组织及硬脑膜等处的知觉感受器，进而产生炎性反应而导致疼痛外周敏化[6]。疼痛刺激可促进机体释放肾素-血管紧张素、儿茶酚胺等内源性递质和活性物质，导致心动过速、血压升高，血流动力学稳定失衡。因此，术中及术后镇痛在颅脑手术中意义重大。本研究得到观察组术后VAS评分较对照组明显降低，OAA/S评分显著升高，表明舒芬太尼联合七氟醚较七氟醚在镇痛、镇静方面更具优势。术后认知功能障碍(POCD)是指术后出现记忆、思维及注意力等认知能力的改变，发生率高达20%～52%[7]。其发生机制目前尚未明确，但已有研究证实颅脑手术是引起POCD发生的高危因素[8]。本研究采用目前最具影响的认知缺损筛选工具MMSE评分法评价患者认知功能，2组术后MMSE评分及不同时间点POCD发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。石海霞等[9]研究指出，七氟醚可引起术后POCD，观察组在吸入七氟醚维持麻醉基础上持续静脉泵注舒芬太尼，术后MMSE评分及POCD发生率未明显增加，表明联合麻醉维持不会增加POCD发生，避免了患者术后出现精神错乱、社交能力降低及生活自理能力丧失等问题。

术中患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征稳定有助于为术者提供更为清晰的手术视野，降低患者颅内组织损伤程度[10]。有研究[11]指出，舒芬太尼对受体亲和力高，对激素水平及血流动力学指标影响小，呼吸抑制症状轻微。观察组术后血流动力学指标MAP、HR均在正常范围内，其稳定性明显优于对照组，证实了联合维持麻醉可进一步维持血流动力学稳定，有助于患者循环系统稳定及术后康复。观察组拔管时间及苏醒时间均长于对照组，虽差异无统计学意义(P>0.05)，但在一定程度上提示持续泵注舒芬太尼可能导致苏醒延迟或恢复迟缓。因此，采用舒芬太尼联合七氟醚行颅脑手术麻醉需有经验的麻醉医师进行调控。

综上所述，颅脑手术中应用舒芬太尼复合七氟醚维持麻醉有助于降低术中及术后疼痛，维持血流动力学稳定，且不增加POCD发生，可作为颅脑手术有效的麻醉维持方法。

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(收稿2015-09-25)

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1673-5110(2016)22-0090-04