微创血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血的临床效果

2016-12-09张胜勇蒋令修

中国实用神经疾病杂志 2016年22期

关键词：血肿微创脑出血

张胜勇蒋令修

1)河南长垣县人民医院外科长垣 453400 2)河南大学第一附属医院神经内科开封 475000

微创血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血的临床效果

张胜勇1)蒋令修2)

1)河南长垣县人民医院外科长垣 453400 2)河南大学第一附属医院神经内科开封 475000

目的探讨微创血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血的临床疗效。方法选择2013-01-2014-12在我院治疗的高血压脑出血患者74例的临床资料进行回顾性分析。其中34例采用微创血肿碎吸术治疗为研究组，40例采用保守治疗为对照组。比较2组的临床疗效。结果研究组血肿吸收时间(10.3±3.1)d，对照组(25.8±4.6)d，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。对照组住院费用显著高于研究组，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后3个月及9个月，研究组ADL评分显著高于对照组，神经功能缺损评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。研究组临床疗效显著优于对照组，总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论微创血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血能够显著改善患者预后，值得临床推广。

微创血肿碎吸术；少量；高血压；脑出血

高血压是导致脑出血的主要病因，一旦发生脑出血，具有较高的致残率及致死率，威胁患者生命，影响患者生活质量。脑出血后，血肿对周围的脑组织造成压迫，导致周围脑组织出现水肿、颅内压升高，严重者甚至出现脑疝，脑干出血坏死等，导致部分患者急性期病情加重，甚至危及生命。脑出血后发生继发性损伤机制复杂，与血肿占位、凝血酶及血红蛋白的毒性作用、局部脑组织血流量下降、酸中毒、炎性因子浸润等有关[1-2]。早期血肿清除，解除压迫，缓解后续的继发的恶性循环，能够显著改善患者预后[3-4]。我们采用微创血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选择2013-01-2014-12在我院治疗的高血压脑出血患者74例的临床资料进行回顾性分析。其中34例采用微创血肿碎吸术治疗为研究组，40例采用保守治疗为对照组。纳入标准：符合高血压脑出血临床诊断标准，经CT或者CRI证实，且为幕上脑出血；血肿量20～30 mL；家属及患者对治疗方法知情同意；临床资料完整。排除标准：有凝血功能障碍者，合并严重基础疾病者；有脑动脉瘤、脑外伤、脑血管畸形、脑梗死后出血、脑肿瘤卒中等非高血压脑出血者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 治疗方法研究组采用微创血肿碎吸术治疗，对照组采用保守治疗。所有患者均给予基础规范化治疗，包括监测患者生命体征、意识等，给予吸氧、吸痰、雾化化痰、保持呼吸道畅通、纠正低氧血症，必要时气管切开，预防感染，脱水，降颅压，控制血压在合适水平，避免血压波动，维持水电解质、酸碱平衡，预防上消化道出血等并发症，使用清除氧自由基药物、保护神经药物等，营养支持等。研究组在基础治疗基础上给予微创血肿碎吸术治疗。剃头、备皮，CT定位下设计穿刺点及穿刺方向，测量长度，选择合适的穿刺针，穿刺针的针头能够进入血肿中心位置，避开脑功能区。穿刺点消毒，铺巾，局部麻醉，用YL-1粉碎穿刺针在穿刺部位垂直颅骨进针，至硬脑膜有落空感后，去掉电钻，根据预定的深度，将碎吸针缓慢送入血肿中心，拔除针芯，拧紧碎吸针帽盖，接上侧管，接引流管，注射器缓慢抽吸，首次抽吸的量要在总量的30%～70%，然后用生理盐水250 mL+肝素6 250 U反复冲洗，并不时旋转针体，变换冲洗方向，待冲洗液清亮后，夹闭侧管。自引流管定时注入生理盐水4 mL+尿激酶2万U，夹闭管腔2 h，引流。复查CT血肿基本清除后，拔除穿刺针。在穿刺、冲洗时，严禁负压吸引。

1．3 评价方法定期复查头颅CT，观察在出血率、血肿吸收时间。治疗后3个月及9个月采用Barthel评分对患者日常生活能力进行评价，临床神经功能缺损对患者预后进行评价。ADL：基本完全辅助为0～35分，床上自理为35分，轮椅生活、部分辅助为35～80分，轮椅自理80分，大部分自理为80～100分，完全自理为100分。神经功能缺损：轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。临床疗效评价：基本痊愈为神经功能缺损评分超过90%，0级病残；显效为神经功能缺损评分减少46%～90%，1～3级病残；有效为评分减少20%～45%；无效为评分减少不足20%，或者死亡。总有效为基本痊愈、显效之和。

1．4 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分率(%)表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组血肿吸收时间、再出血率及住院费用比较研究组血肿吸收时间(10.3±3.1)d，对照组(25.8±4.6)d，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。2组均无再出血患者。研究组住院费用(8 841.6±1 056.3)元，对照组住院费用(1 389.3±3 967.2)元，对照组住院费用显著高于研究组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2．2 治疗前后ADL评分治疗后3个月及9个月，2组ADL评分较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后3个月及9个月，研究组患者ADL评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2．3 2组治疗前后神经功能缺损评分治疗后3个月及9个月，2组神经功能缺损评分较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后3个月及9个月，研究组患者神经功能缺损评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 2组治疗前后ADL评分比较

表3 2组治疗前后神经功能缺损评分

2．4 2组临床疗效比较研究组临床疗效显著优于对照组，总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较 [n(%)]

注：2组临床疗效比较，Z=9.671，P<0.05；研究组总有效率显著高于对照组χ2=6.494，P<0.05

3 讨论

高血压脑出血是导致脑出血的主要病因，临床常见。高血压是影响高血压脑出血预后的重要因素，尤其是收缩压波动。研究显示，收缩压与高血压脑出血的发病密切相关，因此对于高血压脑出血患者，一定要控制血压在合适的水平。目前公认的脑动脉粥样硬化是导致高血压脑出血的病理基础，与遗传、生活方式、环境等有密切关系。在动脉粥硬化中，脑内血管内膜出现粥样硬化斑块，进一步发生脂肪样变，平滑肌弹性纤维变形坏死、淀粉样变，脑内动脉硬化，动脉壁抗张力能力下降，当血压波动明显时，可导致脑出血发生。另外，血脂异常、高血糖等也是导致高血压脑出血的重要促进因素。脑出血后，血肿的占位效应对周围脑组织造压迫，脑组织受损，导致大量的分解产物、血管活性物质产生，进一步导致脑组织水肿、颅内高压、激活纤溶系统等一系列变化，导致神经功能障碍，影响患者预后[5-6]。

高血压脑出血的治疗原则包括降低患者致残率、致死率，减少神经功能缺损，提高患者的生活质量[7]。目前的脑出血分为内科治疗与外科治疗。内科治疗包括控制高血压、止血、降低颅内压、维持心肺功能、纠正凝血障碍、控制血糖、预防治疗并发症等[8]。手术治疗的目的是能够及时清除颅内血肿，降低颅内压，预防脑出血后的继发性病理变化，中断恶性循环，促进患者神经功能恢复。采用最小的创伤，在最短的时间内，将大部分血肿清除甚至能够全部清除，是最理想的外科治疗方法[9]。但因脑组织特殊性，大范围的开颅，对脑组织本身也是一种创伤，因此选择合适的手术方法也是影响患者预后的重要因素。临床上，一般幕上血肿超过30 mL，幕下血肿超过10 mL者，有显著占位效应的患者，应考虑手术治疗，同时要综合考虑患者的意识情况，神经功能情况，一般意识障碍达Ⅴ级的患者，一般不主张手术治疗。另外，合并严重并发症的患者，不能耐受手术的患者，不建议手术治疗。合并脑室出血者或血肿破入脑室的患者，先进行脑室穿刺引流治疗。对于在治疗过程中，病情加重者，可考虑手术治疗。随着微创技术的发展，手术的适应证也在不断扩大。我们对幕上血肿20～30 mL的高血压脑出血采用微创血肿碎吸术治疗，扩大了既往的手术适应证。

高血压脑出血手术在脑出血后7 h内进行为超早期手术，48 h内手术为早期手术，48 h后手术为延期手术。本次纳入研究的患者主要是在7～24 h内手术治疗者。CT定位下微创血肿穿刺引流术是在CT定位下，钻开颅骨，根据定位，用穿刺针或者引流管，置于血肿中心，进行碎吸引流血肿，如果血肿残余量超过30 mL，则不拔除引流管，定时注入尿激酶等，促进血肿分解及引流[11-12]。YL-1血肿粉碎针的应用，简化了操作方法，利用CT定位，具有定位准确，创伤小等优点，术后应用尿激酶，能够促进血肿溶解引流，减少血肿占位导致的继发性变化[13-14]。微创血肿碎吸术适用于深部的脑出血，具有手术时间短，局部麻醉下即可手术，手术创伤相对较小，高龄者、合并严重心肺肾疾病患者也适应，穿刺对脑组织的损伤较小，术后患者恢复更快更好[15]。本研究中，研究组患者术后恢复更快，术后神经功能恢复更好，日常生活活动能力恢复更好，临床疗效更佳。但该手术方法具有视野暴露少等缺点，术后部分患者需要使用溶栓药，增加再出血的风险，创伤小，也表示视野暴露小，对脑内脑动脉瘤、动静脉急性、脑肿瘤卒中等器质性疾病导致的脑出血无法诊治。部分患者需要留置穿刺针，持续引流，增加了颅内感染的风险。有研究显示，对严重颅内压升高的患者颅内压降压效果不肯定，且首次血肿清除率不如开颅手术。

综上所述，与保守治疗比较，少量高血压脑出血采用微创血肿碎吸术能够显著改善患者预后，值得临床能推广。

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