晚期胰腺癌继发甲旁亢1例结合文献分析

张桂芳+黄普超+鲁一

【摘要】 本文对1例确诊晚期胰腺癌患者的诊治过程进行分析， 结合文献讨论其临床特点、诊断及治疗， 并分析胰腺癌引起甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）原因， 以提高临床医师对该病的认识。得出晚期胰腺癌的患者可导致电解质紊乱及低钙血症， 导致甲状旁腺激素分泌增加。晚期胰腺癌合并低钙血症患者可继发性引起甲旁亢。

【关键词】 胰腺癌；甲状旁腺功能亢进；低钙血症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.154

胰腺癌是一种恶性程度很高， 诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤， 约90%起源于腺管上皮的导管腺癌， 其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%， 是预后最差的恶性肿瘤之一[1]。肿瘤晚期易导致电解质紊乱， 合并溶骨性骨转移并发高钙血症患者较常见。

1 临床资料

患者2015年11月25日因上腹部疼痛、食欲低下、消瘦（体重下降约10 kg）、嗳气、视物不清及血糖控制欠佳入本院内分泌科。予对症治疗同时查下肢血管彩超检查： 右腿腘窝囊肿。心脏彩超检查：左室舒张功能减低。肝胆胰脾彩超常规检查： 胆囊小隆起病变、胆囊体积轻大、瘀胆。泌尿系彩超检查：膀胱内少许沉积物。电子纤维食管镜检查： 食管炎、浅表性胃炎。食管：距门齿<25 cm食管四壁黏膜粗糙， 距门齿约31 cm左壁见一不规则红色糜烂面， 上覆白色渗出， 活检1块， 质软；余黏膜灰白、粗糙。患者消瘦， 行甲状腺功能测定、结核抗体测定， 排除甲状腺功能亢进、结核病。查糖类抗原19-9 73.74 KU/L；癌胚抗原 6.29 ng/ml；糖类抗原125 378.29 KU/L， 均高于正常值；腹部以及盆腔1.5 T核磁平扫以及增强检查： ①胰头钩突占位， 考虑胰头癌并肝转移、腹腔淋巴结转移；②部分椎体信号异常， 转移待排；③肝内外胆管、胰管继发性扩张， 胆囊增大；④双肾小囊肿；⑤盆腔未见明显异常。后转入本科继续治疗。2015年12月11日行肝穿刺活检：腺癌。胸椎及腰椎磁共振：多发骨转移、肝转移。腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出 ；3腰椎退行性变；行胸部CT：①双肺索条影。②右肺门及纵隔内钙化灶；患者合并骨转移， 请疼痛科会诊阅片后考虑患者病变部位骨水泥成形术效果欠佳， 建议暂观察。给唑来膦酸应用预防骨相关事件。行“GEMOX”方案化疗3周期， 3周期后复查胸腹CT：肺部感染， 腹部情况基本同前。癌胚抗原 16.92 ng/ml；糖基类抗原125 232.3 U/ml；糖类抗原199 22.72 U/ml， 血肿瘤指标较前下降， 病情稳定， 治疗上给予头孢他啶抗感染治疗， 咳嗽好转后继续吉西他滨+奥沙利铂化疗2周期， 复查CT提示病情稳定， 为追求更好疗效， 家属要求更换为白蛋白紫杉醇（200 mg d1、d8）+顺铂（80 mg）化疗1周期， 2016年3月14日用药结束， 疗后出现Ⅳ度骨髓抑制， 给予升白治疗后恢复， 后患者病情进展， 出现阻塞性黄疸， 2016年4月13日行胆管引流术， 术后黄疸减轻， 患者进行性消瘦。2016年4月29日检查：癌胚抗原 61.31 ng/ml；糖基类抗原125 843.0 U/ml；糖类抗原199 48.61 U/ml；肿瘤指标较前升高， 甲三项正常， 甲状旁腺素 796.5 pg/ml ， 升高明显， 钾 3.61 mmol/L；钠 127 mmol/L；氯88 mmol/L；钙 1.84 mmol/L；镁 0.59 mmol/L， 总胆红素 47.8 μmol/L；直接胆红素 26.5 μmol/L， 肾功能正常， 甲状腺彩超：甲状腺右侧叶囊实性结节（TI-RADS 2级）。双肾+肾上腺常规彩超检查， 腹部 ： 双肾实质弥漫性损伤、右侧腹部低回声（请结合临床， 建议进一步检查）左肾结石， 肝内多发实性占位， 胰头部实性占位， 胰管扩张， 肝内无回声区。合并甲旁亢， 给予对症治疗。2016年5月11日复查钙 1.84 mmol/L、磷0.88 mmol/L、钾 3.32 mmol/L、钠 131 mmol/L、甲状旁腺素 579 pg/ml。后患者病情持续进展， 出现肝功能衰竭、凝血功能紊乱、低钾、低钠血症、血象三系下降， 给予积极保肝退黄、补钾、补钠、补充凝血因子等治疗。患者肿瘤晚期， 后出现肝性脑病， 肝昏迷， 于2016年5月28日 22：00临床死亡。

2 文献复习

2. 1 胰腺癌临床表现及诊治 胰腺癌患者的主要症状包括上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等， 均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群， 应首选无创性检查手段进行筛查， 如血清学肿瘤标记物、超声、胰腺CT 或核磁共振成像（MRI） 等。肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合， 可提高阳性率， 有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断[2]。关于胰腺癌的治疗， 通过对胰腺癌患者的手术进行评估， 对于能手术的患者优先选择手术， 对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌， 积极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。根据患者体能状态， 可选择的方案包括：吉西他滨单药、氟尿嘧啶单药、吉西他滨﹢氟尿嘧啶类药物、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇、FOLFIRINOX 方案等。吉西他滨联合分子靶向治疗亦为可行之选[3]。

2. 2 肿瘤晚期电解质紊乱 电解质紊乱是晚期肿瘤患者常见并发症。正常人体内钠离子占细胞外液阳离子总量的92%， 钾离子占细胞内液阳离子总量的98%左右。钠、钾离子的相对平衡， 维持着整个细胞的功能和结构的完整。钠、钾是人体内最主要的电解质成分。但在晚期肿瘤患者中， 由于各种特殊因素， 钙的紊乱亦存在相当的比例。晚期肿瘤患者出现低钙血症的原因主要有以下几方面：①多数患者较虚弱， 户外活动少， 进食量少， 甚至无法进食， 引起维生素D的缺乏， 导致摄入钠、钾、钙等电解质成分严重不足。②消化吸收功能明显低下， 造成各种营养成分及维生素D吸收不良， 导致低钾、钠、钙等。③大多数患者存在严重的营养不良、低蛋白血症及明显胸、腹水、全身性水肿等， 在放胸、腹水等治疗过程中， 使机体丢失大量的钠、钾等电解质成分[4]。同时低蛋白血症本身也可导致血钙降低。本例患者， 肿瘤晚期， 多线治疗后， 病情没有有效控制， 出现恶液质状态， 最终出现电解质紊乱、低钙血症。

2. 3 继发性甲旁亢 继发性甲旁亢（secondary hyperparath-yroidism， SHPT）， 是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合征[5]。各种原因引起的1， 25（OH）2D3缺乏、低钙血症和高磷血症均可导致SHPT。如慢性肾功能不全、长期肾透析治疗、佝偻病、胆道疾病、胃大部切除术后钙吸收不良、维生素D缺乏， 妊娠哺乳期钙需要量增加， 甲状腺髓样癌分泌降钙素过多， 或长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影响钙磷代谢的药物等。与原发性甲旁亢时血钙升高不同， SHPT血钙浓度降低或正常， 血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤[6]。本例患者， 肿瘤晚期， 低钙血症， 引起甲状旁腺激素分泌增多即继发性甲旁亢， 代偿性升高血钙浓度。但是SHPT又会损害多个系统， 加重病情进展， 如：①骨骼系统：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等；②血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全， 使用促红细胞生成素治疗疗效减低；③神经系统：周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等；④循环系统：心力衰竭、心律失常、高血压等。此外皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御表现也十分常见[7， 8]。因此， 对于肿瘤晚期患者， 出现电解质紊乱， 一定要维持电解质平衡， 治疗手段包括控制高磷血症、活性维生素D及其类似物的应用、钙受体激动剂的应用以及局部疗法和手术， 以减少电解质紊乱给患者带来的二次伤害， 减缓肿瘤晚期患者的病情进展。

参考文献

[1] 陈璐璐. 继发性甲状旁腺功能亢进的内科治疗. 中国实用外科杂志， 2008， 28（3）：174-177.

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 胰腺癌诊治指南（2014）. 中国实用外科杂志， 2014， 34（11）：1-7.

[3] 张晓岚， 郭金波， 尹凤荣. 2014年消化系统疾病临床进展. 临床荟萃， 2015（2）：142-149.

[4] 花瞻， 姚力， 张凌. 继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗. 临床内科杂志， 2012， 29（5）：305-307.

[5] 代文杰， 徐德全. 继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗. 中国实用外科杂志， 2014， 34（4）：314-317.

[6] 张凌. 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略. 中华肾病研究电子杂志， 2015（3）：5-9.

[7] 施俊义. 继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗. 中国实用外科杂志， 2008， 28（3）：185-186.

[8] 孙跃明， 吴宏飞， 邢昌赢， 等. 腔镜下甲状旁腺全切加前臂种植治疗继发性甲状旁腺功能亢进. 中华外科杂志， 2006， 44（1）： 62-63.

[收稿日期：2016-07-29]