卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的临床分析并文献复习

蔡玉+刁海丹

【摘要】 目的 分析卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的诊断及治疗。方法 回顾性分析16例卵巢子宫内膜异位囊肿破裂患者的临床资料。结果 16例患者均因突发剧烈腹痛入院， 10例患者术前诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂， 确诊率62.5%；6例患者误诊， 误诊率37.5%。结论 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂误诊率高， 根据病史和体格检查， 血清糖类抗原125（CA125）水平， 结合彩超及阴道后穹窿穿刺术有助于诊断卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。目前手术是该病主要的治疗手段， 保守性腹腔镜手术是主要的手术方式。

【关键词】 卵巢子宫内膜异位囊肿；破裂；诊断；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.008

【Abstract】 Objective To analyze diagnosis and treatment of ovarian endometriosis cyst rupture. Methods Clinical data of 16 patients with ovarian endometriosis cyst rupture were retrospectively analyzed. Results All 16 patients were admitted due to sudden severe abdominal pain， and 10 cases among them were diagnosed as ovarian endometriosis cyst rupture before operation， with diagnosis rate as 62.5%. There were 6 misdiagnosed cases， with misdiagnosis rate as 37.5%. Conclusion Due to high misdiagnosis rate of ovarian endometriosis cyst rupture， combination of medical history， physical test， serum carbohydrate antigen 125 （CA125） level， color Doppler ultrasound and posterior vaginal fornix paracentesis is helpful for diagnosis. Treatment measures mainly include surgery method， and conservative laparoscopic surgery is the main surgical way.

【Key words】 Ovarian endometriosis cyst； Rupture； Diagnosis； Treatment

子宫内膜异位症（内异症）是育龄期妇女的多发病， 其中卵巢子宫内膜异位囊肿最常见， 占盆腔内异症的17%～44%[1]。近年来， 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂已成为较多见的妇科急腹症， 该病发病急， 临床症状不典型， 误诊率高。现将16例卵巢子宫内膜异位囊肿破裂患者的临床特点报告如下。

1 临床资料

选取本院2013年6月～2015年6月收治的经手术病理证实的16例卵巢子宫内膜异位囊肿破裂患者作为研究对象， 对其临床资料进行回顾性分析。

2 结果

2. 1 一般资料 本组16例患者， 年龄25～51岁， 平均年龄（38.3±4.4）岁， 原发不孕症2例， 继发性不孕2例， 有人工流产史14例， 有原发或继发痛经史9例。有10例患者既往检查发现盆腔肿物病史。

2. 2 临床表现 月经期与月经期前后5 d内发生破裂者10例（62.5%）， 月经中期及后半期者6例（37.5%）， 所有患者均突发一侧下腹部疼痛， 呈持续性坠痛， 并逐渐扩大至全腹， 10例伴恶心、呕吐， 8例伴肛门坠胀感。9例患者术前体温正常， 7例术前有发热， 体温波动在37.5～38.3℃， 所有患者无血压下降等休克表现。腹部查体：均有腹肌紧张、压痛及反跳痛， 移动性浊音阴性。妇科检查：均有宫颈举摆痛。子宫体正常大小或稍大。单侧附件粘连性包块或增厚9例（56.3%）， 双侧7例（43.8%）， 4例患者阴道后穹窿或宫骶韧带有触痛结节。

2. 3 辅助检查 所有患者术前超声均提示单侧或双侧附件肿物， 2例患者术前超声提示为卵巢子宫内膜异位囊肿， 16例患者术前超声检查提示盆腔积液， 积液深度2.8～5.5 cm， 平均深度3.5 cm。血人绒毛膜促性腺激素（HCG）均为阴性。血白细胞升高5例（31.3%）， 范围为（11～19）×109/L， 中性粒细胞计数范围为83%～93%。5例患者轻度贫血， 余11例患者血红蛋白正常范围。术前行CA125检查者共10例， 其中正常范围6例， 4例患者CA125轻度升高， 范围为57～94 U/ml；经后穹窿穿刺11例， 抽出典型的巧克力样黏稠液体6例（54.5%）， 阴性5例（45.5%）。

2. 4 术前诊断 术前诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂者10例， 确诊率62.5%， 误诊6例， 误诊率37.5%。其中误诊为卵巢囊肿蒂扭转2例， 误诊为盆腔炎性肿物4例。

2. 5 治疗及术中所见 本组16例患者中， 12例（75%）患者于入院当日行急诊手术， 4例（25%）患者入院先予抗炎治疗， 并在入院3 d内手术。本组病例中患者腹腔内可见咖啡色或陈旧性血性游离液体200～400 ml， 平均220 ml。术中可见卵巢囊肿直径5～10 cm， 平均5.8 cm。3例子宫内膜异位囊肿为双侧发生， 均为一侧卵巢囊肿破裂， 1例为左侧破裂， 2例为右侧破裂；13例患者为单侧发生子宫内膜异位囊肿， 8例为左侧囊肿破裂， 5例为右侧囊肿破裂。所有病例术中均可见卵巢囊肿与周围脏器有不同程度粘连， 其中3例患者盆腔粘连严重， 子宫直肠陷窝消失。12例患者年龄<35岁且有生育要求行腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术；2例患者年龄>35岁且无生育计划， 行腹腔镜下患侧附件切除术；2例患者因年龄>45岁且合并子宫腺肌症行开腹子宫切除术及双侧附件切除术。术中充分、彻底吸净腹腔内陈旧性巧克力囊液， 松解盆腔粘连。所有病例均经术后病理证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。

3 讨论

3. 1 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的发生 卵巢子宫内膜异位囊肿又名卵巢巧克力囊肿， 是由于异位于卵巢的子宫内膜病灶反复出血， 与周围组织形成粘连或向深部皮质入侵形成多房性囊肿， 囊壁厚薄不均， 囊内积聚咖啡色黏稠液体而得名。异位的子宫内膜在月经期反复出血， 逐渐形成囊肿， 囊肿内逐渐压力增大， 囊壁易自发破裂， 故该病多发生于月经期及月经前后[2]。月经中期排卵时， 卵巢表面有破口， 也容易发生破裂。囊壁破裂后囊内陈旧性血液流入腹腔导致化学性腹膜炎， 表现为突发的下腹痛， 同时出现一系列临床症状， 小的破裂因囊肿内容物流出不多， 一般无临床症状或症状轻微， 仅在较大的囊肿破裂时才引起急腹症。文献报道该病导致急腹症的发生率为3.7%～4.2%[3]。

3. 2 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的诊断 本病临床症状不典型， 缺少特异性辅助检查手段， 临床研究表明该病的误诊率为47.62%～60.00%[2， 4， 5]。根据病史和体格检查， 血清CA125水平， 结合彩超及阴道后穹窿穿刺术有助于诊断卵巢子宫内膜囊肿破裂。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂具有以下临床特征：①有不孕、痛经、盆腔包块病史。本组患者中有原发或继发痛经史9例。有10例患者既往检查发现盆腔肿物。研究表明痛经与子宫直肠陷窝封闭程度密切相关， 与卵巢子宫内膜异位囊肿无明显相关[1， 6]， 提示卵巢子宫内膜异位囊肿患者可无明显痛经病史。本组有7例既往无痛经病史， 故对于无痛经患者也不能除外该病可能。②多发生于围绝经期， 月经中期亦可能发病。③突发一侧下腹痛， 囊肿破口大， 囊内液流出多， 可引起剧烈腹痛伴有腹膜刺激症状。研究表明左侧卵巢子宫内膜异位囊肿发病率高于右侧[1]。④查体腹膜刺激征明显， 下腹有明显压痛， 反跳痛及肌紧张。妇科检查宫颈举摆痛， 子宫体正常大小或稍大， 附件区压痛。附件区或子宫后方不活动包块， 阴道后穹窿或宫骶韧带有触痛结节。⑤腹腔内出血， 因囊内液为陈旧性出血， 非循环内血液， 故患者多无失血性休克或血压下降。张宇迪[5]研究表明多数子宫内膜异位囊肿患者术前行阴道后穹窿穿刺可抽出暗褐色咖啡样液体， 为该病的特征之一， 有助于临床诊断。本文术前正确诊断率为62.5%， 误诊率为37.5%， 较文献报道[2]略低， 作者认为系术前行后穹窿穿刺术率较高及穿刺阳性率较高所致。本文中11例患者行后穹窿穿刺术， 6例阳性， 阳性率为54.5%。但内异症常累及子宫直肠陷凹， 形成子宫直肠窝封闭， 故穿刺阴性亦不能除外囊肿破裂可能。⑥血清CA125升高。研究表明多数轻度内异症患者CA125水平正常， CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌症者[7]。本研究中10例患者术前行血清CA125检查， 仅有4例CA125水平轻度升高， CA125最高者为94 U/ml， 提示CA125对子宫内膜异位囊肿破裂的诊断缺乏特异性。⑦彩超提示盆腔肿物及盆腔积液。典型的子宫内膜异位囊肿在超声下表现为囊内见细密点状光点， 本文所有患者术前彩超均提示盆腔肿物， 仅少数患者术前超声提示为典型的子宫内膜异位囊肿， 提示卵巢子宫内膜异位囊肿可无特异性超声表现。彩超结合后穹窿穿刺术， 有助于提高该病的诊断率。

鉴别诊断：文献报道该病易误诊为异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢囊肿破裂或蒂扭转[3]。本研究中该病术前主要误诊为卵巢囊肿蒂扭转或盆腔炎性肿物。其中4例入院时伴有发热、白细胞明显升高等炎症性表现， 彩超提示盆腔肿物伴盆腔积液， 与盆腔炎性肿物较难鉴别， 遂予抗炎治疗， 因腹痛持续存在， 后行腹腔镜下探查术， 术中方明确诊断。

3. 3 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的治疗 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂后囊液流出可加重盆腔粘连， 形成新的病灶， 所以一旦确诊应尽早手术治疗。目前， 随着腹腔镜技术的成熟和广泛应用， 以明确诊断， 减灭病灶， 减轻疼痛和促进生育为目的的保守性腹腔镜手术是治疗卵巢内异症的首选治疗方式[8]。

手术方式根据患者年龄、症状、病变范围及有无生育要求选择。年轻未育者应行保守性手术， 术中应先分离与周围的粘连， 吸尽囊液， 并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁， 避免过度电凝正常卵巢组织。术后尽早受孕或辅以治疗内异症药物， 防止术中残留病灶或囊液污染腹腔引起新的种植。本研究中有12例<35岁年轻患者， 均行保守性腹腔镜治疗， 手术均获得成功， 无一例出现并发症或中转开腹， 提示腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿破裂是安全可行的。对于年龄较大并无生育要求者， 主张行全子宫及双侧附件切除术。

参考文献

[1] 戴毅， 冷金花， 郎景和， 等. 卵巢内异症囊肿患者盆腔病灶的解剖特征及其与疼痛关系. 中华妇产科杂志， 2013， 48（2）：118-122.

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[3] 王文慧， 罗新. 异位妊娠与卵巢疾病的鉴别诊断. 实用妇产科杂志， 2005， 21（6）：331-334.

[4] 张科. 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂21例诊治分析. 中国伤残医学， 2013， 21（6）：166-167.

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[收稿日期：2016-09-12]