全结肠系膜切除在腹腔镜右半结肠手术中的应用

张　帅，徐　靖，赵永捷

临床报道

全结肠系膜切除在腹腔镜右半结肠手术中的应用

张帅，徐靖，赵永捷

目的：探讨全结肠系膜切除术(CME）在腹腔镜辅助右半结肠切除术中的安全性及短期疗效。方法：回顾性分析20例右半结肠癌患者行腹腔镜右半CME术的临床资料，并与同期20例传统开腹右半结肠根治术患者的相关资料进行对比。结果：20例腹腔镜右半结肠CME术手术顺利，平均手术时间132.5 min，平均术中出血20 mL，淋巴结清扫数目平均19枚，III期患者平均清扫淋巴结数目20枚，术后排气时间平均2 d，与对照组对比均具有明显优势。结论：CME用于腹腔镜右半结肠切除术，可以获得完整的肿瘤标本，清扫更多的淋巴结，并未增加术中及术后并发症发生率。

右半结肠癌；全结肠系膜切除；腹腔镜；右半结肠切除术

由于手术术式的统一规范、高质量的病理获得、核磁共振的准确分期[1]以及新辅助放化疗的应用，直肠癌的局部复发率及5年生存率有了显著的提高[2]。但结肠癌手术流程尚无统一标准。近几年，Hohenberger等[3-4]提出全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）概念。CME和全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的概念相近，包括脏壁层筋膜间游离并切除相应区域内引流的淋巴组织[3-4]、肿瘤供血血管的高位结扎并清扫血管根部淋巴结、切除足够长度的肠管以及肠周淋巴结。有相关研究证实，CME技术不但不增加术后短期并发症发生率，还使肿瘤局部复发率及远处的转移率有所下降[5-6]。在开腹手术中，CME并根部血管离断手术已经证实比以往手术获得了更完整的系膜及更多数目的淋巴结[4]。目前腹腔镜结肠癌手术已经广泛开展，预后及安全性已被证实[7]。我们比较了天津市人民医院普通外科2013年5月—2015年5月间开腹右半结肠根治术及腹腔镜CME术各20例患者的安全性及短期疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料腹腔镜辅助右半结肠CME术患者（腹腔镜组）共20例，男11例，女9例；年龄30～74岁。肿瘤定位：回盲部7例，升结肠9例，结肠肝曲3例，横结肠右侧1例。肿瘤中位长度4～10 cm。高分化腺癌5例，中分化腺癌7例，低分化腺癌8例。临床分期：I期4例，II期例4，III期12例。以同期20例传统开腹右半结肠根治术患者为对照组，肿瘤中位长度3～11 cm。男12例，女8例；年龄50～73岁。肿瘤定位：回盲部5例，升结肠7例，结肠肝曲5例，横结肠右侧3例。临床分期：I期3例，II期5例，III期12例。

纳入标准：（1）病理证实为右结肠癌，肿瘤评估可切除且无远处转移。（2）无明显手术禁忌。（3）自愿接受腹腔镜手术。（4）肿瘤无梗阻或穿孔。排除标准：（1）急症手术。（2）既往腹部手术史。（3）术中未行右半切除术。（4）接受新辅助放、化疗者。

1.2手术方法插管全麻，仰卧分腿位。由脐部置入气腹针制造气腹，维持压力10～12 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。由正中线脐下3 cm处置入12 mm观察孔，探查腹腔，放置其余Trocar（5孔法），右侧锁骨中线肋缘下3 cm放置12 mm操作孔、反麦氏点放置5 mm操作孔，对侧对应放置5 mm操作孔2处。将大网膜推向胃结肠韧带间，暴露手术区域。于回结肠血管系膜褶皱下方3～5 cm处打开腹膜，进入右侧Toldt间隙。游离右侧Tolts间隙，暴露并保护输尿管及生殖血管。沿肠系膜上静脉右侧壁向上游离。锐性分离十二指肠及胰头前间隙，保证相应筋膜完整。充分游离右侧结肠系膜，分别分离并于根部结扎回结肠血管、右结肠动静脉（若存在）、胃结肠干结肠支及结肠中血管右侧分支，完成中央血管根部结扎。自中点至肝曲离断胃结肠韧带，并自外侧游离升结肠及末端15～20 cm回肠。取脐部纵行辅助切口，放置切口保护器，提出标本，完整切除右半结肠，行末端回肠横结肠端侧吻合（图1、2）。开腹手术采取中间入路。

图1　胰头及十二指肠前间隙的完整性

图2　右半结肠供血血管高位结扎

1.3观察指标手术时间、术中出血量、术中并发症；术后排气时间、短期术后并发症、术后住院时间、病理结果、淋巴清扫情况（病理分期按照AJCC第7版TNM分期系统）。

1.4统计学处理采用SPSS 11.0统计学软件分析，进行卡方检验或t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术中情况腹腔镜组手术时间110～230（中位132.5）min。术中胃结肠静脉干出血1例，无中转开腹病例。术中出血10～40 mL（中位15 mL）。开腹组手术时间110～250（中位150）min。术中右结肠静脉出血1例。术中出血20～80 mL（中位30 mL）。

2.2术后恢复情况腹腔镜组术后排气时间1～3 d（中位2 d），术后住院时间6～10 d（中位8 d）。1例吻合口渗血，非手术治疗缓解；并发症发生率5%。开腹组术后排气时间2～4 d（中位3 d），术后住院时间7～10 d（中位8 d）。术后1例吻合口渗血，内镜治疗缓解，1例伤口感染。并发症出现率10%。术后并发症方面两组无明显差异。

2.3病理结果腹腔镜组病理中清扫淋巴结中位数19（15～37）枚/例。III期患者清扫淋巴结中位数20（19～37）枚/例，淋巴结阳性率7.4%（19/258）。开腹组病理中清扫淋巴结中位数16.5（13～25）枚/例。III期患者清扫淋巴结中位数17.5（15～25）枚/例（P值0.0031），淋巴结阳性率6.7%（13/194）。腹腔镜组较开腹组可清扫更多的区域淋巴结（P＜0.05）。

3　讨论

全球每年约100万人罹患结直肠癌，其中超过一半的患者将死于此病[8]。早在20世纪80年代Heald及Quirke等提出TME以及环周切缘(circumferential resection margin，CRM)的概念，并被世界公认为直肠癌治疗的标准手术原则，直肠癌的治疗效果得到长足进步。然而，结肠癌治疗效果尚未得到有效的提高，目前的重点仍是如何降低局部复发及转移。但随着Hohenberger提出的CME及中央血管结扎技术（central vascular ligation，CVL）逐渐被业内认同，结肠癌的手术治疗出现了新的希望。West等[4，9]通过临床研究发现CME及CVL技术可以达到完整切除系膜、清扫潜在淋巴结及血管内转移肿瘤组织的结肠癌根治效果。而且CME比既往结肠癌D3根治进一步要求避免任何结肠系膜的破裂，有效地防止了肿瘤细胞脱落入腹腔，最大限度地清扫区域淋巴结，以上各种技术优点决定了CME在结肠癌手术治疗的突出效果。West等[4,9]通过CME技术的应用，使得结肠癌的5年生存率提高了7%（82.1%～89.1%），并且降低了2.9%局部复发率（6.5%～3.6%）。Hohenberger等[3]在分析了1978年—2002年间1329例接受R0切除的结肠癌患者临床资料后，同样发现通过使用CME技术，患者术后5年肿瘤复发率由1978年—1984年间的6.5%降至1995年—2002年间的3.6%，且同时期5年生存率由82.1%上升至89.1%，这证明CME技术在结肠癌手术治疗的远期效果中的重要影响。通过多年的临床验证，CME技术已证实在结肠癌开腹手术治疗中可获得更多的淋巴结清扫、减少围手术期并发症、减少局部复发率及延长生存时间。

腹腔镜结肠切除已经逐渐成为全球范围内较大结直肠治疗中心的标准手术，许多研究已经验证了腹腔镜结肠切除的安全性[10]及肿瘤治疗效果。Adamina等[11]通过研究，验证了腹腔镜右半结肠切除术的安全性及术后快速恢复的特点，在控制术后3年内复发及转移方面也有出色的表现。本研究中手术时间及术后住院时间未发现明显不同，由于尚处于腹腔镜结肠癌手术治疗摸索阶段，相信今后仍有很大改善空间。术中出血量、术后排气时间的比较显示了腹腔镜微创、术后恢复迅速的优点。通过比较传统开腹右半结肠根治术及腹腔镜右半CME术中淋巴结清扫数目及III期患者中淋巴结清扫数目，证明腹腔镜右半CME术可以清扫更多的淋巴结组织，特别是在中晚期结肠癌患者中的巨大优势。Liang等[12]研究切除淋巴结的分布情况发现，18.2%（16/88）患者出现淋巴结跳跃性转移。其他研究甚至报道，此种跳跃性转移率可达20%。因此，切除更多的淋巴结势必可降低局部复发率。由此我们通过比较发现腹腔镜右半结肠CME术可获得更多的区域淋巴结组织，而且可保证手术安全性。

我们自2011年开始尝试腹腔镜结直肠手术，并坚持以CME及TME为原则开展腹腔镜结直肠手术治疗，通过实践发现，腹腔镜右半结肠CME术可通过反复练习被掌握。根据回顾性研究的结果结合国内外相关文献，我们认为，腹腔镜右半结肠CME术可作为治疗右半结肠肿瘤的标准术式并有效提高右半结肠肿瘤的治疗效果，且保证手术的安全性。

[1]Taylor FG,Quirke P,Heald RJ，et al.Magnetic Resonance Imag⁃ing in Rectal Cancer European Equivalence Study Study Group. Preoperative magnetic resonance imaging assessment of circumfer⁃ential resection margin predicts disease-free survival and local re⁃currence:5-year follow-up results of the MERCURY study[J].J Clin Oncol,2014，32(1):34-43.

[2]Martling A,Holm T,Rutqvist LE，et al.Impact of a surgical train⁃ing programme on rectal cancer outcomes in Stockholm[J].Br J Surg,2005，92(2):225-259.

[3]Hohenberger W,Weber K,Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central liga⁃tion-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009，11(4): 354-365.

[4]West NP,Hohenberger W,Weber K，et al.Complete mesocolic ex⁃cision with central vascular ligation produces an oncologically su⁃perior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].Clin Oncol,2010，28(2):272-278.

[5]Nelson H,Sargent D,Wieand HS,et al.Clinical Outcomes of Sur⁃ gical Therapy Study Group A comparison of laparoscopically assist⁃ed and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med,2004, 350(20):2050-2059.

[6]Jayne DG,Thorpe HC,Copeland J，et al.Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer[J].Br J Surg, 2010，97(11):1638-1645.

[7]Green BL,Marshall HC,Collinson F，et al.Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer[J]. Br J Surg,2013，100(1):75-82.

[8]Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global Cancer Statistics,2002 [J].CA Cancer J Clin,2005，55(2):74-108.

[9]West NP,Morris EJ,Rotimi O，et al.Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival:a retro⁃spective observational study[J].Lancet Oncol,2008，9(9):857-865.

[10]Bo Feng，Jing Sun，Tian-Long Ling，et al.Laparoscopic complete mesocolic excision（CME）with medial access for right-hemi colon cancer：feasibility and technical strategies[J].Surg Endosc,2012，26(12)：3669-3675.

[11]Adamina M，Manwaring ML,Park KJ,et al.Laparoscopic complete mesocolic excision for right colon cancer[J].Surg Endosc,2012，26 (10):2976-2980.

[12]Liang JT,Huang KC,Lai HS，et al.Oncologic results of laparo⁃scopic D3 lymphadenectomy for male sigmoid and upper rectal cancer with clinically positive lymph nodes[J].Ann Surg Oncol, 2007，14(7):1980-1990.

（收稿：2016-01-10修回：2016-04-20）

（责任编辑马东旺）

R656.9

A

1007-6948(2016)03-0265-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.016

天津市人民医院普通外科（天津 300191）