颅内段与颅外段双侧椎动脉狭窄临床特征差异分析

张晶晶，白雪

（赤峰市医院，内蒙古赤峰024000）

颅内段与颅外段双侧椎动脉狭窄临床特征差异分析

张晶晶，白雪

（赤峰市医院，内蒙古赤峰024000）

目的 分析颅内段与颅外段双侧椎动脉狭窄患者危险因素、后循环缺血表现、梗死区域及预后的差异。方法 收集双侧椎动脉狭窄≥50%或闭塞的住院患者129例，根据椎动脉病变部位分为颅内组44例、颅外组85例，依据后循环缺血表现分为无症状、TIA、TIA后卒中、卒中，梗死部位分为近端、中部、远端、多发性梗死，采用出院改良Rankin（mRS）评分评价预后，比较颅内组和颅外组脑血管病危险因素、缺血表现、梗死区域、mRS评分的差异。结果 颅内组年龄低于颅外组，高血压患者比例高于颅外组（P均＜0.05），两组缺血临床表现构成比、梗死区域构成比差异有统计学意义（P均＜0.05），两组mRS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 颅内段双侧椎动脉狭窄患者年龄低于颅外段，且易并发高血压，颅内段与颅外段双侧推动脉狭窄的后循环缺血表现和梗死区不同，二者预后无显著差别。

椎动脉狭窄；危险因素；梗死区域

1　资料与方法

1.1临床资料 选择2012年1月～2014年1月本院收治的患者129例，均经影像学检查证实双侧椎动脉狭窄≥50%或闭塞，依据椎动脉病变部位将患者分为颅内44例（颅内组）、颅外85例（颅外组）。纳入标准：有经颅脑CT或MRI检查资料；年龄≥45

岁。排除标准：非动脉粥样硬化性狭窄(夹层、纤维肌性发育不良、血管炎、放射诱导的血管病)患者；明确或可疑心源性栓塞患者；既往有脑血管介入治疗病史者；椎动脉颅内、颅外段串联狭窄，合并基底动脉、大脑后动脉、锁骨下动脉狭窄者。

1.2后循环缺血表现及梗死区域评价 根据患者症状及头颅CT、MRI检查将其临床表现分为无症状、短暂性脑缺血发作（TIA）、TIA后卒中、卒中（发病前无TIA发作）4种形式。依据新英格兰医学中心后循环登记（NEMC-PCR）评价影像资料［3］，将后循环梗死区域分为：近端：椎动脉颅内段及小脑后下动脉供血区；中部：小脑上动脉以下基底动脉分支及小脑前下动脉供血区；远端：基底动脉尖端、双侧小脑上及大脑后动脉供血区；多发脑梗死：包含近端、中部和末端中2个或2个以上区域梗死。

1.3预后评价 采用出院改良Rankin（mRS）评分。0分：完全无症状；1分：有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动；2分：轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需要帮助；3分：中度残障，需要协助，但行走不需要协助；4分：重度残障，离开他人协助不能行走以及不能照顾自己的身体需要；5分：严重残障，卧床不起，大小便失禁、需持续护理和照顾；6分：死亡。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料用±s表示，比较采用t检验；计数资料用百分比表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1颅外组、颅内组危险因素分析 颅内组年龄（57.8±9.2）岁、颅外组年龄（65.0±8.5）岁，两组年龄比较差异有统计学意义（P＜0.05）；颅内组高血压患者比例明显高于颅外组（P＜0.05）；两组其他因素比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.2两组后循环缺血表现比较 见表2。

2.3两组梗死区域构成比比较 见表3。

表1　两组危险因素比较［例（%）］

表2　两组后循环缺血表现比较［例（%）］

表3　两组梗死区域构成比比较［例（%）］

2.4两组预后比较 mRS评分≥2分颅内组5例（14.3%）、颅外组6例（25.0%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

本研究中，我们采用影像学检查判断患者椎动脉狭窄程度和部位，参考NEMC-PCR，将后循环脑梗死部位分为近端、中部与远端供血区。结果发现双侧椎动脉颅内段重度狭窄或闭塞患者年龄明显低于颅外段，且容易伴发高血压，其致后循环缺血表现及梗死部位不同于颅外段。

年龄对于椎动脉狭窄的部位也有着独特的影响，既往有研究显示，颅内动脉狭窄患者年龄较颅外动脉狭窄患者年龄低，青年好发颅内动脉狭窄，而老年多以颅内、颅外狭窄并存为主［3～5］。本研究进一步支持了此观点。高血压与糖尿病对颅内狭窄分布的影响尚未统一，有研究认为高血压、糖尿病患者更容易伴发颅内狭窄［6］，而有的研究观点则相反［7］。本研究显示，椎动脉颅内段狭窄患者伴发高血压的比例明显高于椎动脉颅外狭窄患者，未见糖尿病对椎动脉狭窄部位影响的差异性。原因可能是由于椎动脉颅内段没有外弹力膜，且内膜较薄，中膜和外膜的弹力纤维少，因此高血压容易损伤颅内段。而糖尿病患者可因高血糖激活蛋白激酶C，造成线粒体呼吸链产生过多超氧化物，导致血管内皮损伤和功能紊乱，导致粥样硬化发生，对于颅外及颅内血管的影响可能相同。

双侧椎动脉颅外与颅内病变患者后循环缺血表现不同，原因可能有两方面，首先颅外椎动脉间、椎动脉与颈动脉间有着广泛的侧支循环，其代偿能力明显高于颅内椎动脉，所以即使双侧病变也可不出现症状或仅表现TIA；其次椎动脉颅外段主要通过动脉到动脉栓塞致病，因此其梗死时不易伴发TIA，且其粥样斑块常为纤维斑块，比较平滑，很少发生溃疡，所以致梗死率明显低于颅内段。而双侧椎动脉颅内段病变时极易出现TIA后卒中，考虑虽然其侧支循环较丰富，但仍不能充分代偿狭窄所致灌注不足，最终出现TIA后卒中。

双侧椎动脉颅外段病变致梗死多出现于近端，而颅内段病变容易出现多发性梗死。推测原因可能与椎动脉颅内部分三处显著生理狭窄有关，椎动脉在穿过硬脑膜入颅处、脊髓前动脉起点的上方和二者之间存在三处生理狭窄，心源性及椎动脉起始处栓子容易栓塞在此处导致近端脑梗死。而椎动脉颅内段病变，原位可以阻塞边支，脱落斑块可以栓塞远端，所以易出现多发梗死。对于后循环近端供血区梗死，责任血管位于椎动脉颅外段的可能性较大，而后循环供血区的多发梗死，责任血管可能位于椎动脉颅内段。

本研究未发现椎动脉颅内病变与颅外病变患者预后的差异，可能与没有进行远期随访有关，将来需要进一步研究。

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10.3969／j.issn.1002-266X.2016.21.029

R743［1］。近年来，椎动脉狭窄或闭塞的发现越来越及时准确［2］。但此类患者的后循环缺血模式、狭窄部位对后循环缺血的影响以及椎动脉狭窄致脑梗死的预后尚未完全清楚。因此，本研究对双侧椎动脉粥样硬化狭窄或闭塞患者的危险因素、后循环缺血表现、梗死部位及预后进行了比较，为椎动脉病变导致的后循环缺血事件的预防及治疗提供依据。

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1002-266X（2016）21-0072-02后循环缺血约占缺血性脑卒中20%，椎动脉起始段和颅内段动脉粥样硬化是其发病的重要原因

（2016-01-14）