介入治疗后先天性心脏病患儿心肌损伤及影响因素分析

冯迎军

（郑州市儿童医院，郑州450000）

介入治疗后先天性心脏病患儿心肌损伤及影响因素分析

冯迎军

（郑州市儿童医院，郑州450000）

目的 观察介入治疗前后先天性心脏病（先心病）患儿心肌损伤情况，探讨心肌损伤的影响因素。方法

选择先心病患儿167例，其中继发孔型房间隔缺损（ASD）65例（ASD组）、室间隔缺损（VSD）49例（VSD组）、动脉导管未闭（PDA）53例（PDA组）。患儿均给予介入治疗，于手术前后采用酶联免疫吸附法检测血清CK-MB水平，采用化学发光法检测血清cTnI水平，用超声心动图检测左心室舒张期末径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF），分析患儿年龄、BMI、缺损直径、肺动脉压、手术操作时间、释放封堵器次数对心功能损伤的影响。结果

术后6 h各组血清CK-MB、cTnI水平升高（P均＜0.05），术后3 d各组血清CK-MB水平降至术前水平（P均＞0.05），ASD组、PDA组血清cTnI水平降至术前水平（P均＞0.05），但VSD组血清cTnI水平仍高于术前（P＜0.05）。术后3 d VSD组、PDA组LVEDD较术前降低、LVEF较术前升高（P均＜0.05）。血清cTnI、CK-MB水平升高患者年龄、BMI、缺损直径、肺动脉压、操作时间、释放封堵器次数与未升高患者比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论 介入治疗后先心病患儿心肌发生损伤，但短时间内即可恢复正常；年龄、BMI、缺损直径、肺动脉压、操作时间、释放封堵器次数是心肌损伤发生的影响因素。

先天性心脏病；介入治疗；心肌损伤；影响因素

先天性心脏病（先心病）是先天性畸形中最常见的一类，轻者无症状，重者可有活动后呼吸困难、发绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓［1］。传统的开胸体外循环手术是先心病的主要治疗手段之一，效果确切、安全性高，但手术创伤大，且体外循环易对机体造成损伤。介入治疗微创、有效、安全，目前已成为先心病的主要治疗方法。国内外相关研究结果提示，介入术会造成心肌损伤，损伤程度与年龄、BMI、缺损大小、封堵器大小、操作时间、肺动脉高压等有一定关系［2～5］。本研究对先心病患儿介入治疗后心肌损伤情况进行观察，并探讨其影响因素。

1　资料与方法

1.1临床资料 研究对象为2012年3月～2015年4月本院收治的先心病患儿167例，男91例、女76例，年龄2～12（7.3±2.6）岁，体质量12～49（29.67±8.16）kg。术前均经体检、X线片、彩色多普勒超声心动图检查确诊，排除其他合并心脏畸形、合并两种或以上先心病、需行手术治疗的瓣膜病变。其中，继发孔型房间隔缺损（ASD）65例（ASD组），缺损直径3～31（15.9±4.6）mm；室间隔缺损（VSD）49例（VSD组），缺损直径3～12（4.7±1.6） mm，动脉导管未闭（PDA）53例（PDA组），缺损直径1.5～14（3.1±1.2）mm。三组性别、年龄、体质量比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。患儿均接受介入治疗，手术操作参考先心病介入手术指南、常见先心病介入治疗专家共识（2011年版）。全麻或局麻，在超声心动图及X线下，经皮穿刺股动脉或股静脉）行介入治疗。术中根据缺损的部位、形态、直径选择封堵伞进行封堵。

1.2血清CK-MB、cTnI水平检测 各组分别于术前及术后6 h、3 d晨空腹抽取静脉血2 mL，分离血清，用酶联免疫吸附法检测血清CK-MB水平，用化学发光法检测血清cTnI水平，均严格按照试剂盒说明书进行操作。cTnI正常参考值0～0.04 ng／mL、CK-MB正常参考值0.3～4.0 ng／mL。cTnI、CK-MB水平有一项或两项高于正常值上限为水平升高。

1.3超声心动图检查 患儿分别于术前、术后3 d接受超声心动图检查，测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）。

1.4心功能损伤影响因素分析 收集患儿临床资料，包括年龄、BMI、缺损直径、肺动脉压、手术操作时间、释放封堵器次数，分析以上指标对血清CKMB、cTnI水平升高的影响。1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用±s表示，采用重复测量方差分析，两两比较采用q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组手术前后血清CK-MB、CTnI水平比较见表1。

表1　各组手术前后血清CK-MB、cTnI水平比较（ng／mL，±s）

表1　各组手术前后血清CK-MB、cTnI水平比较（ng／mL，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别n 3 d ASD组651.37±0.428.33±3.54*1.40±0.530.012±0.0020.030±0.0110.016±0.CK-MB术前术后6 h术后3 d cTnI术前术后6 h术后006 VSD组491.41±0.398.09±4.00*1.44±0.610.013±0.0040.291±0.0120.059±0.016*PDA组531.38±0.368.95±3.46*1.42±0.370.011±0.0020.137±0.0490.019±0.008

2.2各组手术前后LVEDD、LVEF比较 见表2。

表2　各组手术前后LVEDD、LVEF比较（±s）

表2　各组手术前后LVEDD、LVEF比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别nLVEDD（mm）LVEF（%）3 d ASD组术前术后3 d 术前术后6545.01±5.13 45.38±4.4664.5±8.065.1±6.0 VSD组4958.94±3.67 49.33±3.91*54.2±5.663.8±5.9*PDA组5359.03±3.39 50.39±4.06*55.3±5.965.7±5.7*

2.3先心病患儿介入术后血清cTnI、CK-MB水平升高的影响因素 先心病患儿介入术后血清cTnI、CKMB水平有一项或两项均高于正常值上限者134例作为升高组，未升高者34例作为未升高组。升高组年龄、BMI、缺损直径、肺动脉压、手术操作时间、释放封堵器次数与未升高组比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3　先心病患儿介入术后血清cTnI、CKMB水平升高的影响因素（±s）

表3　先心病患儿介入术后血清cTnI、CKMB水平升高的影响因素（±s）

注：与未升高组比较，*P＜0.05。

组别n年龄（岁）BMI（kg／m2）缺损直径（mm）肺动脉压（mmHg）手术操作时间（min）释放封堵器次数（次）升高组1343.60±1.43*20.19±2.27*5.51±1.14*34.51±10.95*55.91±16.84*2.59±0.51*未升高组349.16±2.6724.38±1.974.00±1.0919.04±8.1335.19±14.671.50±0.73

3　讨论

随着介入术的不断成熟和发展，越来越多的先心病患儿选择微创介入方式进行治疗，创伤小、无瘢痕、恢复快。介入治疗大致分为两大类：一类为用球囊扩张的方法解除血管及瓣膜的狭窄，如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等；另一类为利用各种记忆金属材质的特质封堵器堵闭不应有的缺损，如ASD、VSD、PDA等。由于医学技术的进步和材料及工艺不断完善，介入治疗目前在国内外临床应用得到进一步发展，不仅可避免开胸手术的风险及创伤，且住院时间短、恢复快，是非常有效的治疗方法［6～9］。潘治涛等［10］对先心病介入治疗的近期疗效及安全性进行观察发现，手术成功率达98.3%。术后随访6个月未出现封堵器破损、移位等并发症。可见介入治疗先心病成功率高，并发症发生率低，是先心病理想的治疗方法

介入封堵方式较外科开胸手术对心肌损伤更小。但是，不可否认介入过程中导管、导丝的刺激、造影剂的冲击和封堵器放置仍会对心肌造成损害［4］。cTnI、CK-MB对心肌损伤评估具有高度的特异性和灵敏性。王世霞等［11］认为，血清cTnI、CKMB可用于评估先心病患儿介入治疗后心肌损伤情况，但是血清cTnI更敏感。本研究术前各组先心病患儿血清CK-MB、cTnI水平均在正常范围内。术后6 h先心病患儿血清CK-MB水平高于术前，提示患儿伴有心肌损伤；而术后3 d先心病患儿血清CKMB水平基本恢复术前水平。术后6 h先心病患儿血清cTnI水平显著高于术前，但VSD组、PDA组升高更显著，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d ASD组、PDA组先心病患儿血清cTnI水平基本恢复术前水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），但VSD组血清cTnI水平仍高于术前（P＜0.05）。可能因为VSD组的封堵器随心脏搏动对周围组织产生摩擦，引起局部心肌组织水肿，或是心导管操作过程中对血管内皮的损伤产生炎性介质，导致心肌细胞完整性受损，膜通透性增加，使cTnI释放入血，水平升高。进一步证明cTnI比CK-MB更敏感。VSD组、PDA组术后3 d LVEDD较术前降低、LVEF较术前升高，比较差异有统计学意义。ASD组手术前后LVEDD、LVEF比较差异无统计学意义（P＞0.05）。因VSD、PDA患儿术前存在左向右分流，左心室负荷较重，术后减轻了该负荷，因此LVEDD较术前降低、LVEF较术前升高。而ASD患儿因长期在心房水平存在左向右分流，右心房、心室扩大，导致左心室发育不良，左心室小，术后做了修补，分流到右心系统的血液全部进入左心室，使得左心室在术后较短时间内不适应，由此出现左心功能不全，随着左心室功能的恢复，左心功能得到改善。

本研究结果显示，先心病患儿介入术后心肌损伤的影响因素有年龄、BMI、缺损直径、肺动脉压、操作时间、释放封堵器次数。年龄越小、体质量越低，心肌发育越不成熟，术中极易损伤；缺损直径越大，心肌病理改变范围越大，术中封堵器与心肌的接触面积就越大，损伤就越严重；肺动脉压高者心肌细胞承受的压力就更大，术中就越容易损伤；操作时间长，心导管对心肌组织刺激的时间就越长；释放封堵器次数越多，反复摩擦挤压心内膜，心肌缺血缺氧时间就越长。

综上所述，先心病介入术后患儿心肌发生损伤，但短时间内即可恢复正常；年龄、BMI、缺损直径、肺动脉压、操作时间、释放封堵器次数是心肌损伤发生的影响因素。

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10.3969／j.issn.1002-266X.2016.21.027

R541.1

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1002-266X（2016）21-0067-03

（2015-10-14）